前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的健康險(xiǎn)保險(xiǎn)管理辦法主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：健康險(xiǎn)保險(xiǎn)管理辦法范文

2007年，健康險(xiǎn)邁入新時(shí)代。從1月1日起，單一返還型健康險(xiǎn)退出市場，保險(xiǎn)公司推出了替代性的組合產(chǎn)品；費(fèi)用補(bǔ)償型附加險(xiǎn)升級，區(qū)別對待被保險(xiǎn)人有無社保；終身醫(yī)療險(xiǎn)從重疾險(xiǎn)的空缺中尋找到了機(jī)會，扮靚登場；雖然重疾險(xiǎn)因統(tǒng)一定義未完成，現(xiàn)在還處于停滯狀態(tài)，但重疾險(xiǎn)最終會點(diǎn)亮2007年的中國保險(xiǎn)市場。

錢經(jīng)提示

不管健康險(xiǎn)發(fā)生了什么樣的變化，在投保時(shí)，有兩個(gè)基本原則必須遵循：

首先，要做到如實(shí)告知。

保險(xiǎn)公司根據(jù)被保險(xiǎn)人的身體狀況決定是否承保，或者費(fèi)率高低，需要被保險(xiǎn)人告知身體存在的問題、既往病史、家族病史等。但在實(shí)際操作中，不少投保人在填寫保單時(shí)，并不認(rèn)真對待，或者由人代為填寫，結(jié)果導(dǎo)致沒有如實(shí)告知，違背了誠信原則，發(fā)生疾病后很可能得不到理賠。

其次，要利用好猶豫期，研究保險(xiǎn)責(zé)任。

很多人投保健康險(xiǎn)帶有沖動，或者是經(jīng)不住營銷員的攻擊購買。簽了保單后，不要以為萬事大吉，要仔細(xì)研究健康險(xiǎn)的責(zé)任等。特別是保單送達(dá)時(shí)，要在回執(zhí)上簽字，在10天的猶豫期內(nèi)，如果不想要這個(gè)保險(xiǎn)，可以申請全額退保。

退市風(fēng)波

叫停

《健康保險(xiǎn)管理辦法》于2006年9月1日起開始實(shí)施。該辦法第十四條規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任。這意味著：返還型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品被叫停，新健康保險(xiǎn)將取消理財(cái)功能，只保健康，不再分紅、返還。保監(jiān)會此次叫停返還型重疾險(xiǎn)的主要原因是――提高健康保險(xiǎn)的專業(yè)化水平，讓重疾險(xiǎn)回歸單純的健康保障功能。

搶搭末班車

在“舊版產(chǎn)品”退市之前的3個(gè)月時(shí)間里，市場上掀起了不小的波浪，幾乎所有壽險(xiǎn)公司的營銷員都拿“退市”說事兒，很多人禁不住“誘惑”，急匆匆追趕返還型健康險(xiǎn)的末班車――他們認(rèn)為“日版產(chǎn)品”退市后，就再也買不到返還型健康險(xiǎn)了。

迷惑

不料，剛剛搭上末班車的保戶們卻忽然發(fā)現(xiàn)：各家保險(xiǎn)公司紛紛推出的“新版健康險(xiǎn)”產(chǎn)品，依然具有“返還”功能。又一次被保險(xiǎn)營銷員“忽悠”了嗎？

本來面目

和一般壽險(xiǎn)產(chǎn)品相比，健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)(或者說區(qū)別點(diǎn))主要有兩個(gè)：

一是壽險(xiǎn)產(chǎn)品多以死亡或年老為保險(xiǎn)事故和責(zé)任，而健康保險(xiǎn)針對的風(fēng)險(xiǎn)主要是疾病和傷殘；

二是由于死亡風(fēng)險(xiǎn)的相當(dāng)穩(wěn)定性，壽險(xiǎn)產(chǎn)品多強(qiáng)調(diào)的是儲蓄和投資功能，是家庭資產(chǎn)的重要組成部分。

健康保險(xiǎn)面對的風(fēng)險(xiǎn)呈多樣化、頻繁性和復(fù)雜性特征，其損失補(bǔ)償和經(jīng)濟(jì)保障功能尤為突出。健康險(xiǎn)的專業(yè)定義

健康險(xiǎn)的專業(yè)定義

健康保險(xiǎn)一般是指補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因疾病、分娩或意外傷害而導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用開支，或補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因上述風(fēng)險(xiǎn)事件而無法工作時(shí)的收入損失的一類保險(xiǎn)。

快速解讀：《健康保險(xiǎn)管理辦法》對我們有哪些影響

中國保監(jiān)會制定了《健康保險(xiǎn)管理辦法》(以下簡稱《辦法》)，并于2006年9月1日開始實(shí)施?？偟闹笇?dǎo)思想就是為了讓健康險(xiǎn)走專業(yè)化經(jīng)營的道路，回歸其保障功能，從而能更好地服務(wù)消費(fèi)者。

長期以來，由于經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜難控，規(guī)模有限、技術(shù)不完善，我國的健康險(xiǎn)一直“掛靠”在壽險(xiǎn)中，老百姓也常分不清二者的區(qū)別。

健康險(xiǎn)參照壽險(xiǎn)的經(jīng)營模式，沒有自己專門的定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)，導(dǎo)致一些保險(xiǎn)公司在推銷健康險(xiǎn)時(shí)，總是利用人們對二者概念的混淆，強(qiáng)調(diào)健康險(xiǎn)保死亡，保返還。甚至保投資收益，這多少帶有誤導(dǎo)成分。

因此，針對常有參保人投訴健康保險(xiǎn)在定價(jià)，理賠等方面存在的不妥行為，《辦法》力圖通過以下幾個(gè)方面解決：

第一、采取區(qū)別定價(jià)方式。即保險(xiǎn)金額將根據(jù)投保人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療或社保而區(qū)別對待。

第二、明確保證續(xù)保含義。以前有些公司在續(xù)保上名義為“保證”，而條款中卻附加一些額外條件如必須使用產(chǎn)品三四年以上、保留調(diào)整費(fèi)率的條件等，損害處于弱勢的消費(fèi)者的權(quán)利，目前的原則是不能隨意調(diào)整費(fèi)率和更改保險(xiǎn)責(zé)任。

第三、明確了健康險(xiǎn)中的死亡責(zé)任，強(qiáng)化“保健康”的特性。規(guī)定短期健康險(xiǎn)不得包含因病致死外的死亡保險(xiǎn)責(zé)任；醫(yī)療險(xiǎn)和疾病險(xiǎn)不得包含生存給付責(zé)任。

第四、以前有消費(fèi)者投訴保險(xiǎn)公司把健康險(xiǎn)當(dāng)作壽險(xiǎn)的附加產(chǎn)品，要想?yún)⒈１仨氋I壽險(xiǎn)。壽險(xiǎn)是終身保障的，而作為附加險(xiǎn)的健康險(xiǎn)可能是保一兩年就停了，續(xù)保也是有條件的。此次《辦法》明確規(guī)定：保險(xiǎn)公司以附加險(xiǎn)形式銷售無保證續(xù)保條款的健康險(xiǎn)，附加健康險(xiǎn)的保期不得小于主險(xiǎn)期限。

健康險(xiǎn)的3張新面孔

面孔一　組合保險(xiǎn)計(jì)劃

面孔二　費(fèi)率個(gè)性化標(biāo)準(zhǔn)

面孔三　終身醫(yī)療險(xiǎn)

保險(xiǎn)市場千變?nèi)f化，變化的結(jié)果是――各家保險(xiǎn)公司的競爭日趨規(guī)范有序，產(chǎn)品愈加豐富合理，服務(wù)更趨精益求精。這對企業(yè)、對社會來說是件好事，對消費(fèi)者來說更是件大好事――有了更多的選擇，可以更容易選擇到適合自己的保險(xiǎn)產(chǎn)品了。

[錢經(jīng)提示]

保險(xiǎn)產(chǎn)品屬于長期投資產(chǎn)品，交費(fèi)期動輒10年、20年甚至更長，今天感覺能夠輕松支付的保費(fèi)數(shù)額，若干年后，如果自己的收入水平下降，那么每年固定的保費(fèi)支出將成為個(gè)人、家庭沉重的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。

“組合保險(xiǎn)計(jì)劃”功能更強(qiáng)

保監(jiān)會在關(guān)上扇門的同時(shí)，也打開了一扇窗。要求退市的范圍，只是單一返還型健康險(xiǎn)產(chǎn)品，產(chǎn)品組合式的“保險(xiǎn)計(jì)劃”不在此列。

保險(xiǎn)公司在停掉單一返還型健康險(xiǎn)的同時(shí)，隨即開發(fā)出“組合返還型健康險(xiǎn)”，兩者相比，有異曲同工之妙，那些沒有趕上退市末班車的消費(fèi)者，完全可以在這些組合產(chǎn)品中從容挑選。

這些產(chǎn)品組合(也就是“新版健康險(xiǎn)”產(chǎn)品)，設(shè)計(jì)原理是“壽險(xiǎn)+重疾”的組合套路。例如：今年新上市的款號稱“私人醫(yī)療賬戶”的“新版”產(chǎn)品，實(shí)際上是通過一個(gè)人身險(xiǎn)主險(xiǎn)和個(gè)健康附加險(xiǎn)組合而成，完全符合保監(jiān)會的各項(xiàng)要求；而且，通過這樣的組合，還使產(chǎn)品在功能上得到進(jìn)一步強(qiáng)化同時(shí)，也更為簡便快捷，如客戶省去了傳統(tǒng)健康險(xiǎn)體檢的手續(xù)，只要填寫相應(yīng)的健康告知即可。另外，“舊版”返還健康險(xiǎn)在保險(xiǎn)期內(nèi)如果發(fā)生理賠，保險(xiǎn)合同即告終止，而目前的大多數(shù)“新版”產(chǎn)品，在發(fā)生特定重大疾病理賠后合同繼續(xù)生效，至保險(xiǎn)期滿后，保險(xiǎn)公司依然會給付滿期保險(xiǎn)金。

平安、泰康、太平洋安泰、長城保險(xiǎn)、太保壽險(xiǎn)、中英人壽、中意人壽等公司，目前都相繼推出了自己的組合健康險(xiǎn)新品。這些“組合”都能夠提供重大疾病保障和養(yǎng)老金給付、死亡給付等保障功能，完全具備了“舊版”返還型健康險(xiǎn)“有病治病，無病返還”的

特點(diǎn)。

需要注意的是，因重疾險(xiǎn)統(tǒng)一定義尚未出臺，組合型返還健康險(xiǎn)中包含的重疾險(xiǎn)是“穿舊鞋，走新路”，將來仍有可能碰到重疾險(xiǎn)理賠中經(jīng)常發(fā)生的疾病定義、理賠規(guī)則不一致的矛盾。在投保時(shí)，需要仔細(xì)研究重大疾病的定義、除外責(zé)任等，千萬不可沖著返還去買健康險(xiǎn)。此外，這類保險(xiǎn)因?yàn)檎狭似渌U(xiǎn)種，保費(fèi)比較高，要考慮自己的經(jīng)濟(jì)承受能力。

“有無醫(yī)保”決定保費(fèi)高低

健康險(xiǎn)分為兩種津貼型和費(fèi)用補(bǔ)貼型。費(fèi)用補(bǔ)貼型通常根據(jù)醫(yī)藥費(fèi)單據(jù)理賠，醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療已支付的部分不予理賠。以往費(fèi)用型健康險(xiǎn)不區(qū)分被保險(xiǎn)人有無醫(yī)保，實(shí)行統(tǒng)一費(fèi)率，這造成了事實(shí)上的不公平：如果醫(yī)保或者公費(fèi)已經(jīng)支付了部分醫(yī)療費(fèi)用，費(fèi)用補(bǔ)償型保險(xiǎn)會扣除這部分費(fèi)用，而沒有醫(yī)保的則不存在這樣的問題，同樣的保費(fèi)得到的是不同的理賠。

為此，《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定：“費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會醫(yī)療保險(xiǎn)的不同情況，在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待?！倍?，“保險(xiǎn)公司銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)向投保人詢問被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療，社會醫(yī)療保險(xiǎn)和其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的情況。”

從2007年1月1日開始，國內(nèi)各大保險(xiǎn)公司普遍按照這一規(guī)定升級了原有的產(chǎn)品，區(qū)別對待有無社會醫(yī)保的被保險(xiǎn)人。

首先，理賠給付比例不同。

如一款附加住院補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，若沒有社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療，將按照補(bǔ)償原則賠償醫(yī)療費(fèi)的70％；若被保險(xiǎn)人有社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療身份，則這比例提高為90％。

其次，保險(xiǎn)費(fèi)率和保險(xiǎn)責(zé)任不同。

如一款住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，對有社保的人群投保費(fèi)率較低，在保障范圍上，新增加了被保險(xiǎn)人住院前及住院過程中因同樣病因在門診的醫(yī)療費(fèi)用。

一些傳統(tǒng)老牌保險(xiǎn)公司的醫(yī)療險(xiǎn)，還設(shè)定了專門的轉(zhuǎn)換條款，如果被保險(xiǎn)人擁有社會醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療的情況發(fā)生變化，也可隨之轉(zhuǎn)換醫(yī)療險(xiǎn)合同。這類條款維護(hù)了被保險(xiǎn)人的利益。

此外，附加住院保險(xiǎn)之前不能保證續(xù)保。這讓被保險(xiǎn)人感覺是欺詐。升級后的附加住院險(xiǎn)初步解決了這個(gè)問題，把原來的 年一次核保變?yōu)楝F(xiàn)在的三年或者五年一次核保，核保通過可以保證至少三到五年期的保障。

需要提醒的是投保這類保險(xiǎn)時(shí)要先盤算好已有的公費(fèi)醫(yī)療或者社會醫(yī)保等保障，根據(jù)保障缺口來投保，問清楚理賠的比例、醫(yī)保外費(fèi)用是否理賠等，不要以為保險(xiǎn)公司做了區(qū)分就萬事大吉。

“終身醫(yī)療險(xiǎn)”借船出海

在這場健康險(xiǎn)的狂歡中，有些險(xiǎn)種充分借勢再展身手，終身醫(yī)療險(xiǎn)就是典型。2005年，以提供住院費(fèi)用補(bǔ)貼功能為主的終身醫(yī)療險(xiǎn)，一經(jīng)推出就成為保險(xiǎn)市場的熱點(diǎn)，這類保險(xiǎn)采用賬戶模式，被保險(xiǎn)人享有預(yù)定額度的保障，如果在保險(xiǎn)期間用完這筆費(fèi)用，保險(xiǎn)合同就終止；如果沒有用完，等被保險(xiǎn)人到某個(gè)年齡或者身故，保險(xiǎn)公司將賬戶中剩余的保險(xiǎn)金返還受益人，而且保證續(xù)保，這比較符合公眾的理財(cái)觀念。終身醫(yī)療險(xiǎn)經(jīng)過近兩年的發(fā)展，過了火熱期，公眾“至今已覺不新鮮”。

沒有想到，終身醫(yī)療險(xiǎn)在2007年再次找到了支點(diǎn)，利用重疾險(xiǎn)這一熱點(diǎn)吸引眼球。如一款終身醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)立了防癌賬戶，提供初次罹患癌癥保險(xiǎn)金、癌癥住院日額保險(xiǎn)金、癌癥住院手術(shù)保險(xiǎn)金、癌癥骨髓移植保險(xiǎn)金和癌癥門診的放療或化療保險(xiǎn)金等，癌癥保障比較全面。

終身醫(yī)療險(xiǎn)是補(bǔ)償型，理賠條件寬松，因病住院就可以得到保險(xiǎn)金，這對那些厭倦了常規(guī)重疾險(xiǎn)的消費(fèi)者非常有吸引力。市場上還會有不少類似包含重疾險(xiǎn)的終身醫(yī)療險(xiǎn)盛裝出現(xiàn)。

相對來講，終身醫(yī)療險(xiǎn)屬于津貼型保險(xiǎn)，沒有理賠比例和醫(yī)保的限制，只要因病住院就可以得到保險(xiǎn)全，不需要提供醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，能提供住院期間的醫(yī)療費(fèi)用或者補(bǔ)償工資損失。那些不愿投保重疾險(xiǎn)者可以選擇終身醫(yī)療險(xiǎn)代替，特別選擇包含重疾賬戶的終身醫(yī)療險(xiǎn)，相對來講，保障更寬泛一些。

簽單前必須要考慮的事：確定合理的保費(fèi)支出

1、保費(fèi)收入比

保險(xiǎn)屬于安全層面的需求，我們購買保險(xiǎn)一方面要為生活提供將來的保證，因此不能太少，因?yàn)檫^低的保費(fèi)支出意味著不能帶來足夠的安全保障，但也不能過高，因?yàn)楸ＹM(fèi)越高也就意味著現(xiàn)在要面臨很大的支出，將會帶來較大的生活壓力。

因此，保費(fèi)支出應(yīng)該與自己的實(shí)際收入相聯(lián)系，一般來說，大約相當(dāng)于年收入的15％是最適宜的。當(dāng)然，也可以根據(jù)自己的實(shí)際情況稍加調(diào)整，保費(fèi)支出不要低于5％，也不要高過20％。

2、優(yōu)先為誰投保

支出同樣的保費(fèi)，為不同的家庭成員投保，會有不同的保險(xiǎn)利益。這時(shí)候，應(yīng)當(dāng)掌握的一個(gè)原則：優(yōu)先為家庭經(jīng)濟(jì)支柱投保。在夫妻之間，保額與保費(fèi)支出的比例也應(yīng)與雙方的收入比例相當(dāng)。舉例來說，如果丈夫的年收入20萬元，妻子的年收入10萬元，那么相應(yīng)的，丈夫與妻子的保額、保費(fèi)之比也應(yīng)為2：1。

3、優(yōu)先購買保障功能強(qiáng)大的保險(xiǎn)

無論何種保險(xiǎn)產(chǎn)品，首要考慮的都應(yīng)該是保障功能，只有在自己的保障比較充分的基礎(chǔ)上，再去考慮衍生的投資理財(cái)功能。

“新版”產(chǎn)品：3個(gè)驚喜

雖然“新版”健康險(xiǎn)產(chǎn)品有“穿新鞋，走老路”之嫌，但我們仔細(xì)分析、研究各家保險(xiǎn)公司新上市的產(chǎn)品后，還是發(fā)現(xiàn)了一些功能更精細(xì)、更趨向人性化的設(shè)計(jì)，尤其是在填補(bǔ)市場空白、提升重疾保障專業(yè)化水平等方面，都做出了令人眼前一亮的新嘗試。

[錢經(jīng)提示]

購買保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，首要考慮的因素并非“保費(fèi)是否返還”。而目前市場上仍在普遍流行“能返還的保險(xiǎn)就是好保險(xiǎn)”這一片面觀點(diǎn)，以至于2006年最后三個(gè)月里，上演了“搶搭返還型健康險(xiǎn)末班車”的不正?，F(xiàn)象。

門診津貼更人性

無論是社保還是以往的商業(yè)健康險(xiǎn)，對門診費(fèi)用往往規(guī)定了起付線和封頂線，低于起付線或者高于封頂線的普遍要病人自己承擔(dān)。感冒、發(fā)燒這一類在門診治療的小病，一般人都覺得花費(fèi)似乎沒有多少，可是據(jù)《2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示：2005年衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院門診人均醫(yī)療費(fèi)用，最高的達(dá)到247元／人次，最低的醫(yī)療費(fèi)用也達(dá)到了84元／人次。

不要小看這樣筆不大不小的花費(fèi)，長年累月算下來也是相當(dāng)驚人的?，F(xiàn)在，已經(jīng)有了一款產(chǎn)品能夠報(bào)銷門診費(fèi)用：客戶從簽單后的第二個(gè)周年末，每年可以固定享受一筆門診津貼，用于支付門診醫(yī)療或身體檢查等費(fèi)用；若當(dāng)年不用，費(fèi)用在賬戶中自動復(fù)利累積，客戶可以在需要的時(shí)候隨時(shí)支取。更為人性化的是，該產(chǎn)品提供的門診津貼完全免單據(jù)，只要客戶在規(guī)定的時(shí)間和賬戶的額度內(nèi)提出申請，即刻給付。

重疾保障更專業(yè)

從一般角度考慮，好像疾病保的越多越好。但是，相當(dāng)一部分疾病患病的幾率非常??；而且，保障疾病種類越多，保費(fèi)就會有相應(yīng)提高。

根據(jù)衛(wèi)生部《2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，排名前十位的風(fēng)險(xiǎn)最高的疾病占比高達(dá)92％，而其中前三種占比就有62％。

專家告訴我們：保險(xiǎn)產(chǎn)品并非保障疾病的種類越多越好，而是要’提高重疾保障的專業(yè)化水平，為需要的人提供最適合的產(chǎn)品和最有力的幫助。

于是，在“新版”產(chǎn)品中，一些保險(xiǎn)公司根據(jù)衛(wèi)生部門的統(tǒng)計(jì)，各自篩選出了幾類死亡率和治療費(fèi)用均比較高的特定疾病，希望客戶的保費(fèi)能花在刀刃上。記者觀察，新近市場上推出的一款健康險(xiǎn)產(chǎn)品就只保三類特定疾?。簮盒阅[瘤、中風(fēng)和急性心肌梗死或急性心肌梗塞(均排名風(fēng)險(xiǎn)最高的前三名)。

保障年齡放寬

中國已提前進(jìn)入老齡社會，老年人口更需要社會關(guān)愛。以往的“舊版”健康險(xiǎn)產(chǎn)品，對于被保險(xiǎn)人都有比較嚴(yán)格的年齡限制。目前出現(xiàn)的一款“新版”產(chǎn)品，就率先突破了行業(yè)常規(guī)：特定疾病的保障10年一延續(xù)，投保的客戶根據(jù)自己的意愿，最高可以保障到80周歲。

[錢經(jīng)提示]

購買保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，首要考慮的因素并非“保費(fèi)是否返還”。而目前市場上仍在普遍流行“能返還的保險(xiǎn)就是好保險(xiǎn)”這一片面觀點(diǎn)，以至于2006年最后三個(gè)月里，上演了“搶搭返還型健康險(xiǎn)末班車”的不正常現(xiàn)象。

“新版”產(chǎn)品投保案例

王女士，年齡40歲，希望為自己建立一個(gè)長期的醫(yī)療保障體系，購買了一款“新版”健康綜合保障計(jì)劃5份：年繳費(fèi)6300元(相當(dāng)于每月525元)，10年共交費(fèi)6.3萬元，保障期限為40年。

從42歲到79歲，王女士可以每年領(lǐng)取門診津貼1200元；若門診津貼中途不支取，費(fèi)用可自動復(fù)利累積，滿期最高可達(dá)76875元；

若患特定疾病，可賠付5萬元；

王女士80歲時(shí)，可以一次性領(lǐng)取賬戶滿期金6萬元；

若王女士不幸身故，可以獲得身故保險(xiǎn)金。(不低于已交保費(fèi)與已領(lǐng)津貼差額的1.05倍)

“重疾險(xiǎn)”可暫緩?fù)侗?/p>

2006年初，重疾險(xiǎn)因?yàn)樵V訟被推上了風(fēng)口浪尖，受到集中攻擊，認(rèn)為普遍存在欺詐，這是消費(fèi)者對重疾險(xiǎn)不滿情緒的集中釋放，本以為投保了重疾險(xiǎn)能夠得到雪中送炭的幫助，卻沒有想到，在理賠時(shí)會有那么多的羈絆。

為了消除重疾險(xiǎn)的信任危機(jī)，監(jiān)管機(jī)構(gòu)出手制定重大疾病險(xiǎn)的規(guī)范。2006年年底，完成了重疾定義及《使用規(guī)范》的初稿，對重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中最常見的25種疾病定義進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范，明確全行業(yè)使用統(tǒng)一定義。同時(shí)要求，凡是以“重大疾病保險(xiǎn)”命名的險(xiǎn)種，其保障范圍必須包括25種疾病中發(fā)生率最高的6種疾病。不包含6種必保疾病的險(xiǎn)種將不能再定名為“重大疾病保險(xiǎn)”。

不過，因?yàn)樾露x及規(guī)范還處于征求意見階段，正式應(yīng)用最早也要從今年6月開始。所以，目前保險(xiǎn)公司在重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)上沒有什么動作，處于觀望狀態(tài)。消費(fèi)者現(xiàn)在能買到的仍然是舊的重疾險(xiǎn)。

按照保險(xiǎn)合同的基本要求，新的重疾險(xiǎn)規(guī)定出臺后，對舊重疾險(xiǎn)不會產(chǎn)生作用。如交強(qiáng)險(xiǎn)實(shí)施的一年內(nèi)，在理賠上與第三者責(zé)任險(xiǎn)采取了“雙軌制”。鑒于重疾險(xiǎn)存在的諸多問題，建議可以暫緩?fù)侗?，等到新產(chǎn)品出來后再進(jìn)行選擇。

重疾到底有多可怕

針對“重疾險(xiǎn)”產(chǎn)品，當(dāng)前普遍存在著一種誤區(qū)――購買的越多越好。其實(shí)，普通消費(fèi)者大多并不了解重大疾病的風(fēng)險(xiǎn)到底有多少，于是，常常被少數(shù)素質(zhì)不高的營銷員所誤導(dǎo)。以下兩組數(shù)據(jù)分別列舉了“2005年城市前十位重大疾病”死亡率排名；一般情況下重大疾病所需的治療費(fèi)用，可以直觀地幫助讀者們認(rèn)清重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的本來面目。

[錢經(jīng)提示]

一般來說，專業(yè)保險(xiǎn)規(guī)劃師進(jìn)行的客戶服務(wù)過程中，首先需要咨詢客戶的財(cái)務(wù)狀況，了解客戶希望通過保險(xiǎn)產(chǎn)品得到哪些保障或利益，然后才能設(shè)計(jì)方案，最終才是產(chǎn)品的推薦。如果一見面就說“某某產(chǎn)品非常好”、“最有特色”、“肯定合算”之類的話，那就屬于比較典型的誤導(dǎo)客戶了。

保險(xiǎn)產(chǎn)品的專業(yè)分類

根據(jù)中國保監(jiān)會2006年8月頒布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，健康保險(xiǎn)一般可分為四大類疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)。這也是各國所普遍采取的分類方法。

疾病保險(xiǎn)：

是指以保險(xiǎn)合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。日常生活中最常見的是各保險(xiǎn)公司開辦的重大疾病保險(xiǎn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)：

是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)，如各保險(xiǎn)公司開辦的住院費(fèi)用保險(xiǎn)、基本醫(yī)療(社保)補(bǔ)充保險(xiǎn)等。

失能收入損失保險(xiǎn)：

是指以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在 定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)。

長期護(hù)理保險(xiǎn)：

是指以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的保險(xiǎn)。目前我國人保健康、上海國泰人壽等公司開辦了相關(guān)產(chǎn)品。

主動尋找保險(xiǎn)人　白李朝

“返還”變“套餐”――單一消費(fèi)型的險(xiǎn)種保費(fèi)便宜，但所交的保費(fèi)再也拿不回來了：“套餐產(chǎn)品”更人性化，但保費(fèi)也在悄悄上漲。是選擇純消費(fèi)型的健康險(xiǎn)？還是考慮“人身險(xiǎn)+健康險(xiǎn)”組合保障計(jì)劃？

[錢經(jīng)提示]

當(dāng)我們面臨更多越來越專業(yè)化的保險(xiǎn)購買選擇時(shí)，專業(yè)人的作用立刻就突顯出來――尤其是購買“新版”健康險(xiǎn)時(shí)，如何選擇到一個(gè)好的人就比以往更為重要。專家們普遍認(rèn)為：與其被動等待人理人來敲自己的門，不如主動出擊，這樣成功的幾率會更大。

當(dāng)我們面臨更多越來越專業(yè)化的保險(xiǎn)購買選擇時(shí)，專業(yè)人的作用立刻就突顯出來一一尤其是購買“新版”健康險(xiǎn)時(shí)，如何選擇到一個(gè)好的人就比以往更為重要。專家們普遍認(rèn)為：與其被動等待人來敲自己的門，不如主動出擊，這樣成功的幾率會更大。

這里，推薦以下幾種可以方便找到人的方法和渠道:

直接到保險(xiǎn)公司的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)咨詢

自己可以直接到保險(xiǎn)公司的營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)咨詢，但是只有比較大的網(wǎng)點(diǎn)有“坐堂”人，一般碰到的都是忙忙碌碌辦理業(yè)務(wù)的人。運(yùn)氣好的話，可能會碰到不錯(cuò)的人。這個(gè)方法稍微有點(diǎn)辛苦，因?yàn)槭紫鹊弥辣ｋU(xiǎn)公司營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)的門開在哪里。

常到門戶網(wǎng)站的保險(xiǎn)論壇里轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)

現(xiàn)在很多門戶網(wǎng)站為吸引網(wǎng)民眼球，版塊內(nèi)容越來越包羅萬象。大多數(shù)網(wǎng)站的論壇里都設(shè)有理財(cái)版塊和保險(xiǎn)版塊。自然會有不少保險(xiǎn)人在論壇里發(fā)帖子，留下聯(lián)絡(luò)方式。不過網(wǎng)絡(luò)是無地域限制的，要找本地的人，還需要花不少時(shí)間和精力。

身邊朋友的人推薦

可以通過周圍的親戚朋友、同事幫助我們尋找到一些他們認(rèn)為比較好的人。很多優(yōu)秀的人會因?yàn)閮?yōu)質(zhì)的服務(wù)贏得客戶的口碑。用這種方法我們往往認(rèn)為比較安全，盡管可能難免有個(gè)人感情因素在里面，不過的確是比較可行的一種方法。

網(wǎng)上搜索人的個(gè)人展示平臺

隨著互聯(lián)網(wǎng)的運(yùn)用和發(fā)展，越來越多的保險(xiǎn)人開始運(yùn)用E化行銷工具，如自己在網(wǎng)上開“保險(xiǎn)門店”開辟“保險(xiǎn)論壇”、開設(shè)“個(gè)人保險(xiǎn)主頁或博客”等等。我們可以在互聯(lián)網(wǎng)上看到許多這樣的“網(wǎng)絡(luò)保險(xiǎn)人”。這種方法可以讓我們掌握主動權(quán)，對人有個(gè)基本了解，經(jīng)過自己的斟酌后，再和人聯(lián)系。和陌生人打交道，也算事先做到知己知彼選擇保險(xiǎn)公司官方網(wǎng)站上

推薦的人

如果你想指定尋找某家保險(xiǎn)公司的人，也不妨通過其公司網(wǎng)站尋找。有許多保險(xiǎn)公司也會在其網(wǎng)站上一些他們選的優(yōu)秀人的個(gè)人主頁。

以中國平安的官方網(wǎng)站為例，在索引中點(diǎn)擊“個(gè)人客戶”，會看到“個(gè)人客戶一服務(wù)”的界面，有“為我的退休做準(zhǔn)備”、“我的醫(yī)療保障計(jì)劃”、“照顧我的家人”、“子女的健康和教育”、“投資理財(cái)類保險(xiǎn)產(chǎn)品”等很多可選項(xiàng)；點(diǎn)擊其中之一，只能看到很簡單的保險(xiǎn)意義介紹和個(gè)別險(xiǎn)種推薦。點(diǎn)擊“專業(yè)保險(xiǎn)顧問”后，就可以根據(jù)自己所在的城市和區(qū)縣、所期望的人的性別以及人的年齡，選擇人了。選擇好以上三個(gè)分類后，就可以看到滿足自己要求的保險(xiǎn)人的個(gè)人主頁了。

這樣找到的人肯定都是保險(xiǎn)公司在職的、合格的人。因?yàn)橐坏┠橙穗x職，其個(gè)人主頁將自動關(guān)閉。個(gè)人主頁中會包括該人的業(yè)務(wù)代碼、聯(lián)系方式等基本信息，還有該人的自我介紹、所獲榮譽(yù)、證書以及工作感言，所有內(nèi)容均是經(jīng)過保險(xiǎn)公司審核后才能的。這種方式相對最為安全有效。

第2篇：健康險(xiǎn)保險(xiǎn)管理辦法范文

逆水行舟，不進(jìn)則退。

2003年底，中國保監(jiān)會頒布《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見》，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司推進(jìn)健康保險(xiǎn)專業(yè)經(jīng)營。

2004年，中國保監(jiān)會一舉發(fā)放5張專業(yè)健康險(xiǎn)公司牌照，不久，4家專業(yè)健康險(xiǎn)公司應(yīng)勢而生。

然而，五年時(shí)光轉(zhuǎn)瞬即逝，這一被消費(fèi)者視為“保險(xiǎn)第一需求”的健康險(xiǎn)的市場卻依然不溫不火。尤其是和市場上大受追捧的投資型險(xiǎn)種爆炸式增長相比，更顯得了無生機(jī)。

今年前兩月，在人身險(xiǎn)總保費(fèi)收入中，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入占比僅有4.9％，而這一數(shù)字早在2003年底已經(jīng)是8％。若干年來各公司前仆后繼，換來的卻是連8％的位置都沒能保住，而發(fā)達(dá)國家30％的常規(guī)占比幾乎成了可望而不可及的“神話”。

究其原因，難抑保費(fèi)沖動的商業(yè)保險(xiǎn)公司依然將健康險(xiǎn)作為其展業(yè)的“敲門磚”，而專業(yè)健康險(xiǎn)公司亦因?yàn)槠洹安粚I(yè)”造成的慘淡經(jīng)營而屢遭詬病。近來更有傳聞稱，目前屈指可數(shù)的幾家專業(yè)健康險(xiǎn)公司中的“少數(shù)”，有可能合并到其他壽險(xiǎn)公司或轉(zhuǎn)換成壽險(xiǎn)牌照。

如此歸屬，對于那些投資始終不見回報(bào)的股東來說不啻于“撥云見日”，同時(shí)讓其資本得到救贖，但對于脆弱的專業(yè)健康險(xiǎn)市場，“無疑是一種倒退?！币晃粡氖陆】惦U(xiǎn)多年的人士深感遺憾地說道。

健康險(xiǎn)尷尬地位

本月初，國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》(以下簡稱“新醫(yī)改方案”)，再一次向商業(yè)健康險(xiǎn)伸出橄欖枝。

“新醫(yī)改方案”在制度設(shè)計(jì)上，明確了建立多層次醫(yī)療保障體系的總體思想，將商業(yè)健康保險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保障體系的有機(jī)組成部分；在實(shí)現(xiàn)方式上，明確了商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的途徑，提出積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)等方面的具體舉措。

雖然，近年來，商業(yè)保險(xiǎn)公司在探索服務(wù)于國內(nèi)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、服務(wù)于醫(yī)療保障體系建設(shè)的新途徑。例如參與新農(nóng)合管理，提供企業(yè)職工和城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，提供社會基本醫(yī)療保障以外的重大疾病保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等健康險(xiǎn)產(chǎn)品，但健康險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀又殘酷地證明，這些還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

根據(jù)記者從中國保監(jiān)會披露的若干數(shù)據(jù)資料中的搜集，進(jìn)入21世紀(jì)以來，除了2002年、2003年，健康險(xiǎn)曾經(jīng)出現(xiàn)過成倍數(shù)的增長外，基本保持在10％-20％的增長區(qū)間。

2001年-2008年的8年間，我國每年的健康險(xiǎn)保費(fèi)收入分別為62億元、122億元、241億元、271億元、312億元、377億元、384億元和586億元，同比增幅分別為-6％、98.9％、97.6％、12.1％、15.2％、20.9％、2.4％和52.4％。

數(shù)據(jù)顯示，2008年健康險(xiǎn)保費(fèi)一反常態(tài)增長迅猛，得益于2008年整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的超常規(guī)增長，及幾家專業(yè)健康險(xiǎn)公司的全力推動。

其中，中國人民健康保險(xiǎn)公司(簡稱“人保健康”)全年實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入137.8億元，同比增幅超過4倍；平安健康保險(xiǎn)公司(簡稱“平安健康”)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入3329.6萬元，瑞福德健康保險(xiǎn)公司(簡稱“瑞福德”)保費(fèi)收入2.4億元，昆侖健康保險(xiǎn)公司(以下簡稱“昆侖健康”)保費(fèi)收入1964.6萬元，后三者的同比增幅更高達(dá)十余倍甚或數(shù)十倍。

但其中不乏“水分”。前述健康險(xiǎn)人士稱，專業(yè)健康險(xiǎn)公司獲得的超過140.7億的保費(fèi)中，八成以上來自帶有理財(cái)性質(zhì)的業(yè)務(wù)，規(guī)模在110億左右，而人保健康和瑞福德正是其中的始作俑者。

而今年初，在全行業(yè)保費(fèi)增速放緩的大背景下，健康險(xiǎn)的增速也同時(shí)下降，且低于人身險(xiǎn)總體的增長速度。今年前兩個(gè)月，全國實(shí)現(xiàn)人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)保費(fèi)收入1658.2億元，同比增長13.8％，其中健康險(xiǎn)保費(fèi)收入81.6億元，同比負(fù)增長0.013％。

單看增長速度，還不足以說明健康險(xiǎn)發(fā)展的緩慢，而健康險(xiǎn)在人身險(xiǎn)總保費(fèi)中的占比，則可以清晰地反映出健康險(xiǎn)在中國人身險(xiǎn)市場上的地位和在消費(fèi)者的保險(xiǎn)保障中扮演的角色。

據(jù)上述同源數(shù)據(jù)顯示，自2001-2008年，健康險(xiǎn)占人身險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模的占比依次是4.35％、5.36％、8％、8.39％、8.44％、9.12％、7.62％、7.86％，8年的加權(quán)平均值為7.39％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國際成熟保險(xiǎn)市場中健康險(xiǎn)保費(fèi)收入30％左右的占比。

此外，2004年保監(jiān)會批準(zhǔn)的5張專業(yè)健康險(xiǎn)公司牌照中，除一張仍待字閨中外，其余4家均已開展業(yè)務(wù)，但其總保費(fèi)規(guī)模在健康險(xiǎn)中的占比也十分有限。保監(jiān)會的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2006年國內(nèi)健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入中，4家健康險(xiǎn)公司的貢獻(xiàn)占比僅為2.7％，2007年的占比不到10％，2008年最高為24％。

自2002年后幾年間，國內(nèi)健康險(xiǎn)曾出現(xiàn)高達(dá)46％的增速。2005年末，有機(jī)構(gòu)就曾經(jīng)做出測算，預(yù)計(jì)2008年我國的健康險(xiǎn)市場將達(dá)到1500億元～3000億元的規(guī)模。但現(xiàn)實(shí)的結(jié)果卻很殘酷，2008年當(dāng)年以超過50％的增幅才實(shí)現(xiàn)了586億元的規(guī)模，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于之前的預(yù)期。

這些數(shù)字直接傳遞出的信息是，近年來。健康險(xiǎn)市場的發(fā)展?fàn)顩r并沒有因?yàn)閷I(yè)健康險(xiǎn)公司的誕生而產(chǎn)生大的改觀，市場寄希望于專業(yè)化公司的專業(yè)化經(jīng)營，指引健康險(xiǎn)市場走出發(fā)展遲緩的盤算幾乎落空。

健康險(xiǎn)“獨(dú)立運(yùn)動”

眾所周知，壽險(xiǎn)保障的責(zé)任是生命保障，包括生存或者死亡，財(cái)險(xiǎn)保障的是財(cái)產(chǎn)，而健康險(xiǎn)的保障責(zé)任是疾病、住院、手術(shù)、護(hù)理等，與產(chǎn)壽險(xiǎn)有著截然不同的性質(zhì)和分工。

以一直致力于健康險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的慕尼黑再保險(xiǎn)公司為例，在公司內(nèi)部財(cái)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)和健康險(xiǎn)是完全獨(dú)立運(yùn)作的三個(gè)部門，可見其差異性。

也正是由于健康險(xiǎn)的特殊性，使其從產(chǎn)品的定價(jià)、銷售、核保、核賠、風(fēng)險(xiǎn)控制，甚至信息系統(tǒng)等環(huán)節(jié)都與壽險(xiǎn)迥異，也比普通的壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)更為復(fù)雜，因此專業(yè)化運(yùn)作在國際上都是通行的做法。

而國內(nèi)，早在1996年，平安壽險(xiǎn)就率先成立了醫(yī)療保險(xiǎn)部，隨后中國人壽、泰康人壽、太平洋壽險(xiǎn)、新華人壽等保險(xiǎn)公司也先后在總公司成立健康保險(xiǎn)部或醫(yī)療保險(xiǎn)部。

最終奠定了在國內(nèi)以專業(yè)化公司的形式運(yùn)作健康險(xiǎn)的基礎(chǔ)是在2002年。是年，國家有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)曾連續(xù)兩次對商業(yè)健康險(xiǎn)做出重要批示：“逐步發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，把商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會醫(yī)保結(jié)合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展社會、穩(wěn)定社會?！?/p>

2003年底，中國保監(jiān)會頒布《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見》，鼓勵(lì)保險(xiǎn)

公司推進(jìn)健康險(xiǎn)專業(yè)經(jīng)營。

2006年6月，國務(wù)院下發(fā)《國務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革的若干意見》(通稱“國十條”)中再次明確提出，“統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)，完善多層次社會保障體系?！?/p>

“國十條”明確指出，商業(yè)保險(xiǎn)是社會保障體系的重要組成部分，并要求加強(qiáng)對專業(yè)健康險(xiǎn)公司等專業(yè)公司的扶持力度，促進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展。

2006年8月，保監(jiān)會正式頒布《健康保險(xiǎn)管理辦法》(以下簡稱“辦法”)，這是健康保險(xiǎn)第一部專門化監(jiān)管規(guī)章。而該辦法首次統(tǒng)一了保險(xiǎn)公司在健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營上的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，其中專業(yè)化經(jīng)營的基本思想貫穿始終，如設(shè)定經(jīng)營健康保險(xiǎn)的專業(yè)化條件、明確支持保險(xiǎn)公司加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)深層次合作、管控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、強(qiáng)化健康管理服務(wù)等。

就在這一階段，健康險(xiǎn)同時(shí)得到國家決策部門的高度重視，并在保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的引導(dǎo)及推動下，商業(yè)健康險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營已經(jīng)被業(yè)界廣泛認(rèn)同。

按照《辦法》的規(guī)定，保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)持續(xù)具備七項(xiàng)條件，包括建立健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算制度、精算制度和風(fēng)險(xiǎn)管理制度、核保制度和理賠制度、數(shù)據(jù)管理制度和相對獨(dú)立的健康險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)；并配備具有相關(guān)專業(yè)知識的精算人員、核保人員和核賠人員。

“七項(xiàng)條件”的合力約束下，等同于敦促健康險(xiǎn)上演一場“獨(dú)立運(yùn)動”，而《辦法》正是獨(dú)立宣言。

事實(shí)上，行業(yè)內(nèi)也曾對所謂專業(yè)化的模式進(jìn)行過論證。一位健康險(xiǎn)業(yè)者告訴記者，包括壽(產(chǎn))險(xiǎn)公司中設(shè)立相對獨(dú)立的專業(yè)職能部門，也是目前最主流的方式，如中國人壽。

“選擇這樣的組織制度形式，是各保險(xiǎn)公司權(quán)衡內(nèi)外部環(huán)境的結(jié)果。這些公司的健康險(xiǎn)專業(yè)經(jīng)營理念基本形成，但基于目前健康險(xiǎn)外部的政策環(huán)境及發(fā)展現(xiàn)狀，不愿尋求突破，采取較保守的經(jīng)營態(tài)度，雖然在公司內(nèi)部有專門的部門和人員管理健康險(xiǎn)，但仍多以壽險(xiǎn)理念經(jīng)營健康險(xiǎn)及管理風(fēng)險(xiǎn)?！鄙鲜鋈耸空f。

組織機(jī)構(gòu)設(shè)置形式多樣而復(fù)雜，還有以事業(yè)部或利潤中心為目標(biāo)設(shè)置的部門，或以社會基本醫(yī)療保障相關(guān)業(yè)務(wù)管理為主設(shè)置的部門。

“壽險(xiǎn)的成功是銷售的成功，健康險(xiǎn)的成功則是運(yùn)營的成功，主要體現(xiàn)在對醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的精細(xì)化管理和客戶服務(wù)的差異化等，事業(yè)部或利潤中心的架構(gòu)，能夠較好地保障健康險(xiǎn)的專業(yè)化運(yùn)營?！鼻笆鋈耸糠Q。

因此，這種形式可以實(shí)現(xiàn)獨(dú)立核算，自主經(jīng)營，還可以運(yùn)用公司已有的銷售渠道，擁有主要的專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)控制人員(包括核保、核賠、醫(yī)務(wù)管理等)和風(fēng)險(xiǎn)控制系統(tǒng)、作業(yè)流程；通常還可以自主開發(fā)產(chǎn)品，擁有獨(dú)立的或與其他業(yè)務(wù)系列共用而功能相對獨(dú)立的IT技術(shù)支持平臺和數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。

但健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)只是事業(yè)部或利潤中心的主營業(yè)務(wù)，并不是整個(gè)公司的主營業(yè)務(wù)。目前，國內(nèi)友邦保險(xiǎn)的意外健康險(xiǎn)中心屬于利潤中心模式，泰康人壽建立的則是健康保險(xiǎn)事業(yè)部。

與上述兩種模式不同的是，獨(dú)立法人的專業(yè)健康險(xiǎn)公司具有完整的健康險(xiǎn)發(fā)展戰(zhàn)略和規(guī)劃，可以獨(dú)立進(jìn)行資金運(yùn)用、人員招募、財(cái)務(wù)核算；在業(yè)務(wù)方面，還可以獨(dú)立進(jìn)行產(chǎn)品開發(fā)、銷售，擁有獨(dú)立的IT支持平臺，具備主要的技術(shù)、專業(yè)和銷售人才，可以做到對風(fēng)險(xiǎn)的事前、事中、事后的全程控制，銷售渠道也更加多元化。

反復(fù)論證和調(diào)研后，2005~2006年的兩年時(shí)間里，人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆侖健康四家專業(yè)健康險(xiǎn)公司相繼開業(yè)，國內(nèi)健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營跨出實(shí)質(zhì)性一步。

平安重啟合資路

然而，相繼開展業(yè)務(wù)兩三年后，被寄予厚望的四家專業(yè)公司并沒能肩負(fù)起提振健康險(xiǎn)市場的重任，反而殊途同歸，被迫走上“求變圖存”的道路。

平安內(nèi)部人士透露，平安健康正在尋求新的合資對象，目前最大可能的合資目標(biāo)是英國保柏(Bupa)。

合資的最大動因來自業(yè)績。根據(jù)保監(jiān)會公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，平安健康開業(yè)至2009年2月末，賺取的保費(fèi)規(guī)模合計(jì)5376.39萬元，其中1770萬元來自今年前兩月。

2005年5月獲準(zhǔn)開業(yè)的平安健康，因?yàn)楸晨恐袊桨步鹑诩瘓F(tuán)的大樹，成立之初就被戴上了無數(shù)光環(huán)。尤其在中國平安董事長馬明哲眼中，平安健康是支撐公司發(fā)展的一大核心業(yè)務(wù)，并將成為平安未來的盈利增長點(diǎn)。

然而，平安健康似乎始終沒有找到一條適合于自身發(fā)展的業(yè)務(wù)模式，也沒能找到一位能夠帶領(lǐng)平安健康突破困局的領(lǐng)軍人物。

平安健康從一開業(yè)就將自己主要定位于高端客戶，將目前僅有的三家分公司設(shè)在經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的三個(gè)城市――北京、上海、廣州。平安健康自己不建銷售隊(duì)伍，業(yè)務(wù)拓展倚賴集團(tuán)內(nèi)兄弟公司的交叉銷售，而平安健康則潛心在為高端客戶提供服務(wù)。

“但業(yè)務(wù)始終不理想，廣州尤其艱難。整個(gè)集團(tuán)內(nèi)壽險(xiǎn)、財(cái)險(xiǎn)，甚至養(yǎng)老險(xiǎn)公司都在銷售健康險(xiǎn)?！鼻笆銎桨踩耸糠Q。

早期被同業(yè)艷羨不已的金控架構(gòu)，如今卻成了平安健康的掣肘，讓羽翼未豐的平安健康在面對同業(yè)競爭之前，先體驗(yàn)了集團(tuán)內(nèi)部的競爭。

同時(shí)，還有人事頻繁變化給平安健康帶來的困擾。

2005年7月，保監(jiān)會批準(zhǔn)了吳冠新出任平安健康的董事長兼總經(jīng)理，馬明哲、張子欣、顧敏慎、姚波、任匯川出任董事，王志雄為獨(dú)立董事，張學(xué)武任董事會秘書，康仁德為副總經(jīng)理，由平安人壽的副總精算師張振堂出任精算負(fù)責(zé)人。

2003年8月出任中國平安集團(tuán)公司副總經(jīng)理兼首席稽核執(zhí)行官的吳冠新，此前曾任聯(lián)合保健亞洲公司首席執(zhí)行官兩年，接掌平安健康時(shí)被給予厚望。

但平安健康還沒滿周歲，就迎來了第二任高管。保監(jiān)會在2006年3月、6月，先后核準(zhǔn)了張振堂董事長的任職資格和張文璐擔(dān)任總經(jīng)理的任職資格，由黃建豐、霍鉅泉出任副總經(jīng)理。

前述平安人士透露，由張文璐、黃建豐、霍鉅泉組成的“豪華團(tuán)隊(duì)”年薪高達(dá)1200萬，而形成鮮明對比的是，截至2006年底，保監(jiān)會按月公布的保費(fèi)收入情況表中，屬于平安健康的一欄仍舊空著。也是在此期間，幾乎掌握了平安健康所有產(chǎn)品開發(fā)精髓的精算師畢海轉(zhuǎn)會，現(xiàn)任泰康人壽健康保險(xiǎn)事業(yè)部的市場部總經(jīng)理。

2007年3月，剛剛進(jìn)入開業(yè)第三個(gè)年頭的平安健康第三次迎接新帥。平安資產(chǎn)管理公司原總經(jīng)理吳平接過了平安健康董事長的重任，張振堂則專任平安集團(tuán)副總精算師兼平安人壽副總經(jīng)理。

是年51歲的吳平1992年加入平安，曾先后擔(dān)任中國平安壽險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)部總經(jīng)理助理、集團(tuán)精算資訊部副總經(jīng)理、集團(tuán)電腦管理部副總經(jīng)理、集團(tuán)信息管理部總經(jīng)理、平安壽險(xiǎn)協(xié)理、平安人壽副總經(jīng)理兼集團(tuán)資產(chǎn)運(yùn)營中心主任，擁有豐富全面的保險(xiǎn)從業(yè)及企業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)。

吳平上任后，平安健康開設(shè)了三家分公司，2008年的保費(fèi)規(guī)模達(dá)到了3329.6萬元。

前述平安人士稱，平安健康的現(xiàn)狀仍沒能令集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)尤其是馬明哲十分滿意，因此，自年初集團(tuán)管理層開始頻頻接洽跨

國健康險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，目前最可能的合資對象是英國BUPA。

事實(shí)上，早在平安健康成立之初，平安就曾經(jīng)想走合資路線，先后接觸過美國wELLPOINT、德國DKV和美國聯(lián)合保健，其中與第三家接觸最為深入。曾經(jīng)和美國聯(lián)合保健談到快簽約了，最后一刻，平安還是沒舍得讓出一半的股份給對方，最終致談判失敗。

前途未卜的瑞福德

首家開業(yè)專業(yè)健康險(xiǎn)公司――人保健康，與平安健康一樣被業(yè)界賦予了很多“神話”，但也沒能脫離在業(yè)務(wù)定位上的猶豫徘徊。從最初走專業(yè)化的道路，到后來的粗放式經(jīng)營，迅速鋪設(shè)分支機(jī)構(gòu)，通過銀行渠道大量銷售帶有理財(cái)性質(zhì)的產(chǎn)品，直至把自己逼到了償付能力嚴(yán)重不足的墻角，被保監(jiān)會叫停銷售該產(chǎn)品。

在訴求股東的援助后，初期占有股權(quán)高達(dá)19.9％的德國DKV公司因其“不務(wù)正業(yè)”，拒絕在是次增資中給予援助，結(jié)果大股東人保集團(tuán)自掏腰包，全力支持了20億元，而DKV的股權(quán)也驟然被稀釋至6.33％。

同時(shí)，人保健康自今年初展開了“急剎車”般的業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型，年初制定的保費(fèi)計(jì)劃也從2008年實(shí)現(xiàn)的137.78億元折半至60億元，推出的幾款新產(chǎn)品也更加注重體現(xiàn)保障功能?！霸鲑Y事件”終于把人保健康帶回到專業(yè)健康險(xiǎn)的主業(yè)上。

據(jù)一位接近DKV的人士稱，DKV并沒有完全放棄增資權(quán)，但需要再觀察。言下之意，人保健康是否能再次獲得外資的真金白銀，要看其今后發(fā)展主業(yè)的決心和表現(xiàn)。

與人保健康同時(shí)被冠以“不務(wù)正業(yè)”之名的另一家專業(yè)公司――瑞福德可沒這么幸運(yùn)。

成立于2006年1月的瑞福德，注冊資本金3億元，股東主要為來自深圳的幾家民營企業(yè)。瑞福德的前身是陽光健康險(xiǎn)公司，開業(yè)之初就曾經(jīng)歷一次股東的洗牌，開業(yè)第三年再度面臨股權(quán)的重大調(diào)整，甚至有從此不復(fù)存在的可能。

2009年一季度，在短短兩個(gè)月內(nèi)，瑞福德被保監(jiān)會通報(bào)批評兩次。一次是因?yàn)槿鸶５落N售一款名為“福滿堂”健康護(hù)理服務(wù)計(jì)劃時(shí)，違反保監(jiān)會有關(guān)產(chǎn)品的監(jiān)管規(guī)定，以向客戶返還健康維護(hù)保險(xiǎn)金、健康體檢獎(jiǎng)勵(lì)金等名義給客戶提供附加利益。

之后不久，保監(jiān)會通報(bào)批評了該公司的總精算師，少提、漏提準(zhǔn)備金及相關(guān)負(fù)債等。

一位精算師告訴記者，以精算師的專業(yè)功底，不會犯這樣的低級技術(shù)錯(cuò)誤，向資產(chǎn)負(fù)債表注水最合理的解釋是粉飾公司業(yè)績，掩蓋償付能力缺口。

公開資料顯示，瑞福德目前已經(jīng)開設(shè)上海分公司、江蘇分公司和幾家中心支公司等，2006年、2007年、2008年三年各實(shí)現(xiàn)規(guī)模保費(fèi)5293.75萬元、1588.19萬元和2.43億元，在專業(yè)健康險(xiǎn)公司中排名第二。

粗放式的經(jīng)營模式，把瑞福德帶上了不歸路。

今年初，與償付能力出現(xiàn)問題相伴而生的還有市場上不斷傳出中國太保將控股瑞福德的緋聞。多位接近兩家機(jī)構(gòu)的人士向記者證實(shí)，兩家公司確實(shí)就股權(quán)轉(zhuǎn)讓問題進(jìn)行了密切的磋商，而中國太保也已對瑞福德進(jìn)行盡職調(diào)查，只是尚未確定最終的轉(zhuǎn)讓價(jià)格和股權(quán)。

近日，接近瑞福德的人士透露，雙方目前正在醞釀的另一種可能性是，由中國太保全權(quán)收購瑞福德的股權(quán)，并將其歸入中國太保集團(tuán)框架下，成為其全資至少是絕對控股子公司。甚或?qū)⑵湔蠟樘垭U(xiǎn)的一個(gè)健康險(xiǎn)事業(yè)部。

如果最終談判成功，不管淪為控股子公司還是事業(yè)部，“瑞德?！钡拿柖紝⒉粡?fù)存在。同時(shí)，如果被整合成太保壽險(xiǎn)的事業(yè)部，結(jié)果是本已稀缺的專業(yè)健康險(xiǎn)牌照在剛剛誕生4年，就減少一張，“這是健康險(xiǎn)從業(yè)者都不愿看到的”。該人士續(xù)稱。

正華變長青

值得一提的是，5張稀缺的專業(yè)健康險(xiǎn)牌照中，有一張至今待字閨中，即早年的“正華”(正華健康險(xiǎn)公司)，現(xiàn)在的“長青”(長青健康險(xiǎn)公司)，目前的總部設(shè)在上海。

2004年，任職新華人壽接近十年，并曾為籌備新華人壽立下汗馬功勞的孫偉光在發(fā)表完“告別演說”后，黯然辭去了副總裁的職務(wù)。

一位接近孫的人士告訴記者，他的這一決定完全出于對健康險(xiǎn)的鐘愛，而這份鐘愛至今未退，即便經(jīng)歷了籌備正華的失敗。

該人士稱，2001年，在國外接受健康險(xiǎn)培訓(xùn)十?dāng)?shù)月的孫偉光，被健康險(xiǎn)深深吸引，也看到了健康險(xiǎn)蘊(yùn)藏的機(jī)會，回國后立刻在新華人壽建立了健康險(xiǎn)中心。

但在一家以壽險(xiǎn)為主導(dǎo)的公司里，想獨(dú)立的開展專業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，還是會遇到很多機(jī)制上的障礙，很多資源的調(diào)配不能完全滿足健康險(xiǎn)專業(yè)化的需求。

2004年前后，監(jiān)管政策的變化給設(shè)立專業(yè)健康險(xiǎn)公司帶來了契機(jī)，更加點(diǎn)燃了孫偉光在新華人壽設(shè)立一家專業(yè)健康險(xiǎn)公司的希望。

正當(dāng)孫偉光為申請專業(yè)公司一籌莫展時(shí)，保監(jiān)會批準(zhǔn)了正華健康險(xiǎn)的籌建，再加上公司股東的反復(fù)游說，孫偉光毅然投身希冀已久的專業(yè)健康險(xiǎn)公司。

他認(rèn)為，正華未來的核心競爭力應(yīng)該體現(xiàn)在：堅(jiān)持開發(fā)銷售費(fèi)用健康險(xiǎn)產(chǎn)品，建立完備的信息系統(tǒng)，合理有效率的建立和管理醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，嚴(yán)格進(jìn)行核保核賠等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管控。

孫偉光籌備正華的同時(shí)，已經(jīng)有不少外資公司與其接洽，希望參股到新公司中，其中不乏重量級公司的身影，如英國BUPA、美國聯(lián)合健保等。

但是天有不測風(fēng)云，正華的籌備還是以失敗告終，同時(shí)也折射出新公司籌備時(shí)期命運(yùn)的多舛。

前述接近孫的人士告訴記者，正當(dāng)正華籌備進(jìn)展如火如荼，幾乎到了可以遞交開業(yè)申請的時(shí)候，公司的幾家主要股東才正式召開集體會議，而戲劇性的轉(zhuǎn)折正發(fā)生在是次會議上。兩家參會股東代表分別落座后，突然發(fā)現(xiàn)雙方在業(yè)務(wù)上有著很深的過節(jié)，絕非短時(shí)間內(nèi)可以彌合。于是，會議不歡而散，正華的籌備也自此擱淺。

2007年，經(jīng)過一輪資本的重新整合后，正華變成了現(xiàn)在長青。然而重獲新生的長青，不知是否能夠擺脫命運(yùn)的安排。

就在2008年下半年，長青的籌備組負(fù)責(zé)人已經(jīng)高調(diào)宣布將在年底前開業(yè)后，時(shí)間已經(jīng)過去了4個(gè)月，不但沒有長青開業(yè)的消息，更有傳言稱，該公司股東希望將長青的專業(yè)健康險(xiǎn)牌照轉(zhuǎn)為壽險(xiǎn)牌照，而監(jiān)管機(jī)構(gòu)似乎也有支持的意思。

主要的原因是，一方面是已經(jīng)開業(yè)的幾家專業(yè)健康險(xiǎn)公司經(jīng)營窘迫，舉步維艱，尤其是與長青有著相似股東背景的瑞福德未卜的命運(yùn)，讓股東甚至監(jiān)管機(jī)構(gòu)都心有余悸。另一方面，由于健康險(xiǎn)市場始終沒有得到發(fā)展，市場上缺乏專業(yè)的健康險(xiǎn)人才，包括技術(shù)人才和領(lǐng)軍人物。以長青為例，公開渠道能夠查詢到的公司擬任高管，只有兩位――CEO和CFO。

目前的環(huán)境下，再開設(shè)一家新的專業(yè)健康險(xiǎn)公司的確風(fēng)險(xiǎn)偏大，若能夠轉(zhuǎn)成壽險(xiǎn)牌照，或許是所有利益相關(guān)者最樂見的結(jié)果。但是，在對資本進(jìn)行了最大的救贖后，健康險(xiǎn)市場的未來又將何去何從?一位多年從事健康險(xiǎn)的人士感慨道。

專業(yè)化的困擾

昆侖健康董事長林瑤珉感嘆說：“當(dāng)

初決定設(shè)立專業(yè)健康險(xiǎn)公司的初衷很好，但對市場的預(yù)期樂觀了點(diǎn)，市場分析還不夠深入?！?/p>

昆侖健康是目前幾家公司中發(fā)展較平穩(wěn)，股東和股權(quán)結(jié)構(gòu)相對穩(wěn)定的一家，卻也是最慢的一家。因此，也需要在“發(fā)展平穩(wěn)”和“股東的耐心”之間做出權(quán)衡。

不過林瑤珉表示，目前資方與經(jīng)營方的溝通相對順暢，資方也表示愿意給昆侖時(shí)間和空間讓他逐漸成長。但他同時(shí)透露，在經(jīng)過一段時(shí)間的積累后，今年昆侖健康也將加快發(fā)展的步伐，踏上向外擴(kuò)張的道路，計(jì)劃中的目標(biāo)城市是上海和廣州。

新醫(yī)改方案的出臺給商業(yè)健康險(xiǎn)帶來新的機(jī)會，但對于目前國內(nèi)健康險(xiǎn)市場的發(fā)展現(xiàn)狀，林瑤珉認(rèn)為仍難言樂觀。

他說，國外的實(shí)踐證明財(cái)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)、健康險(xiǎn)因其業(yè)務(wù)的不同，大都以獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)的形式運(yùn)作，而發(fā)展路徑也是先產(chǎn)險(xiǎn)，再壽險(xiǎn)，最后演進(jìn)到發(fā)展健康險(xiǎn)，而一旦進(jìn)入健康險(xiǎn)發(fā)展階段，就呈現(xiàn)出勢不可擋的趨勢。

但林還說，不得不承認(rèn)，在國內(nèi)設(shè)立健康險(xiǎn)公司之初，中國的法律法規(guī)環(huán)境、消費(fèi)者心理、市場競爭等很多因素估計(jì)都不充分，現(xiàn)在才開始真正的反思。

發(fā)達(dá)國家人身險(xiǎn)保費(fèi)收入中30％來自健康險(xiǎn)，但仔細(xì)分析，這部分健康險(xiǎn)大都來自于醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)種，隨著全球健康危機(jī)的不斷爆發(fā)，而扮演著越來越重要的作用，于是在美國等發(fā)達(dá)國家，醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)產(chǎn)品大行其道。

而受國內(nèi)醫(yī)療體制所限，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)制約頗多，例如社會醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的逐步擴(kuò)大，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)的醫(yī)療支付體系等，都給商業(yè)健康的發(fā)展帶來挑戰(zhàn)。

同時(shí)，專業(yè)健康險(xiǎn)公司還要在成立之初，就要與資產(chǎn)規(guī)模較大、銷售渠道較強(qiáng)，已經(jīng)形成一定市場占有率的成熟壽險(xiǎn)公司和產(chǎn)險(xiǎn)公司短兵相接。而這些公司優(yōu)勢在于，既可以銷售產(chǎn)壽險(xiǎn)產(chǎn)品又可以銷售健康險(xiǎn)產(chǎn)品，而按照監(jiān)管的要求，健康險(xiǎn)公司則只能銷售健康險(xiǎn)產(chǎn)品。

慕尼黑再保險(xiǎn)北京分公司健康險(xiǎn)部總經(jīng)理博偉強(qiáng)告訴記者，其他國家通常只有專業(yè)健康險(xiǎn)公司才能銷售健康險(xiǎn)產(chǎn)品，同樣，如果公司想銷售健康險(xiǎn)就需要建立專業(yè)機(jī)構(gòu)。

但一位接近保監(jiān)會的人士告訴記者，這樣的政策調(diào)整保監(jiān)會也曾考慮，但由于現(xiàn)有的專業(yè)公司發(fā)展過于緩慢，無法承擔(dān)消費(fèi)者的全部健康險(xiǎn)需求，還需要再積累一段時(shí)間。

換句話說，短時(shí)間內(nèi)寄希望于衛(wèi)生醫(yī)療環(huán)境和保險(xiǎn)監(jiān)管環(huán)境的改變，誘發(fā)商業(yè)健康險(xiǎn)的大發(fā)展是不切實(shí)際的，由專業(yè)健康險(xiǎn)公司及更多的由商業(yè)保險(xiǎn)公司締造的健康險(xiǎn)市場還需要依靠保險(xiǎn)業(yè)自身的力量進(jìn)行挖掘。

即便如此，專業(yè)化仍是健康險(xiǎn)發(fā)展必由之路，而組織形式的專業(yè)化并不代表健康保險(xiǎn)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了專業(yè)化，一位從事健康險(xiǎn)多年的人士如是說。

他認(rèn)為，目前行業(yè)內(nèi)存在很多誤區(qū)，首先是缺乏專業(yè)的隊(duì)伍和職能部門進(jìn)行專業(yè)化管理。盡管大部分的公司都在經(jīng)營健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但僅國壽、太平洋、平安、泰康等少數(shù)公司設(shè)立了專門的健康保險(xiǎn)部或醫(yī)務(wù)管理部，很少有公司完全達(dá)到保監(jiān)會《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定，造成行業(yè)內(nèi)人才奇缺。

《辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司經(jīng)營費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)成本的管理，監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性和必要性。

這一點(diǎn)也是行業(yè)欠缺的，也是健康險(xiǎn)賠付率居高不下，盈利狀況堪憂，導(dǎo)致公司無心經(jīng)營健康險(xiǎn)的原因之一。此外，缺乏專業(yè)的數(shù)據(jù)管理、缺乏專業(yè)的信息管理系統(tǒng)都制約著健康險(xiǎn)的發(fā)展。

該人士透露，醫(yī)療信息需要有一整套醫(yī)學(xué)編碼記錄和儲存數(shù)據(jù)，來記錄到哪里看病、診斷了什么疾病、做了什么治療和檢查、用了什么藥品等等，考慮到醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀，保監(jiān)會把醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)代碼和疾病分類代碼做為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求行業(yè)執(zhí)行，但目前行業(yè)執(zhí)行的情況很不好。

“如果不能標(biāo)準(zhǔn)化編碼處理，幾乎所有的數(shù)據(jù)只能是‘垃圾進(jìn)’、‘垃圾出’，不能形成對產(chǎn)品定價(jià)、客戶服務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)管理的幫助?！痹撊耸空f。

第3篇：健康險(xiǎn)保險(xiǎn)管理辦法范文

重大疾病保險(xiǎn)是目前保險(xiǎn)公司最受關(guān)注的險(xiǎn)種之一，買過的人很多，考慮購買的人也很多。但是去年對于重疾險(xiǎn)“保死不保生”的討論，讓大家都很猶豫。現(xiàn)在《使用規(guī)范》終于出臺了，那么，它是否解決了過去的問題？我們是否需要等到8月1日再購買新產(chǎn)品？老客戶的保單能否享有新《使用規(guī)范》規(guī)定的權(quán)益？帶著這些問題，我們還是來認(rèn)真研讀一下《使用規(guī)范》。

保障范圍并未明顯擴(kuò)大

《使用規(guī)范》根據(jù)成年人重大疾病保險(xiǎn)的特點(diǎn)，對最常見的25種疾病定義進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范，其中發(fā)生頻率最高的6種疾病列為必保疾病。保險(xiǎn)產(chǎn)品如果以“重大疾病保險(xiǎn)”命名，保障范圍中必須包括這6種疾?。簮盒阅[瘤；急性心肌梗塞；腦中風(fēng)后遺癥；重大器官移植或造血干細(xì)胞移植術(shù)；冠狀動脈搭橋術(shù)和終末期腎炎。

這是因?yàn)閺氖澜绺鲊慕?jīng)驗(yàn)來看，重大疾病保險(xiǎn)所保障的多種疾病中，發(fā)生率和理賠率較高的疾病基本都集中在這里，這幾種疾病對整個(gè)產(chǎn)品的價(jià)格影響最大。

通過比對《使用規(guī)范》和現(xiàn)在的產(chǎn)品定義，我們可以看到變化并不明顯。新定義中有些定義對理賠更寬泛（比如急性心肌梗塞，增加了一條可選的條件）；同時(shí)，也有一些定義還是老保單寬泛（比如重大器官移植術(shù)，減少了胰腺移植手術(shù)）。從這一點(diǎn)上很難說《使用規(guī)范》擴(kuò)大了保障范圍。

《使用規(guī)范》實(shí)施的積極意義

常常有客戶向我反映，各家保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品太多、太亂了，自己想要清清楚楚挑出一款適合自己的保險(xiǎn)實(shí)在太難。其實(shí)，單純的壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)保障利益非常明確，很容易理解；而養(yǎng)老保險(xiǎn)只要具備一些基礎(chǔ)的數(shù)學(xué)知識，也不難比較?！皝y”就亂在以重大疾病保險(xiǎn)為代表的健康險(xiǎn)種上。

幾乎每家保險(xiǎn)公司都有自己主打的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，然而各家產(chǎn)品的名字不一樣，保障的疾病數(shù)目、種類不一樣，對疾病的定義也不一樣，甚至同種疾病的名字都不一樣。再加上多樣的保障期限和繳費(fèi)年限，對于非專業(yè)的投保人來說，當(dāng)然很難去區(qū)分這些產(chǎn)品間的細(xì)微差別了。

而這次《使用規(guī)范》就是對重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品做了很多規(guī)范化的工作，大大降低了普通投保人對比不同產(chǎn)品的難度，改善了這種混亂的狀況。例如，前面提到有6種必保疾病，還有19種保險(xiǎn)公司可以選擇使用，這25種疾病的名稱和定義必須按《使用規(guī)范》的要求使用。如果公司增加《使用規(guī)范》以外的保障疾病，則必須置于上述疾病的后面，并且予以區(qū)別說明。這樣即使您對比兩個(gè)保障范圍不一樣的產(chǎn)品，也可以一目了然，看出它們的主要區(qū)別在哪里。

《使用規(guī)范》中的“規(guī)范化”是比較全面的，除了疾病名稱、疾病定義，對于產(chǎn)品的展示宣傳、除外責(zé)任、術(shù)語釋義等問題也盡可能地細(xì)化了，特別是涉及到理賠的一些概念，比如“?？漆t(yī)生”、“六項(xiàng)基本日常生活活動”等等，極大地方便了客戶了解產(chǎn)品，減少理賠糾紛。所以說：《使用規(guī)范》對整個(gè)行業(yè)和客戶都是利好，客戶不再需要為專業(yè)術(shù)語花費(fèi)心思，增強(qiáng)了投保信心，公司則可以更加專注于提高服務(wù)的品質(zhì)，形成良性循環(huán)。

老保單是否遵循《使用規(guī)范》的規(guī)定

《使用規(guī)范》要求到8月1日，所有重大疾病保險(xiǎn)合同都應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范。對本規(guī)范施行前已經(jīng)簽訂的重大疾病保險(xiǎn)合同，只要求“保險(xiǎn)公司要做好相關(guān)服務(wù)工作”。

這實(shí)際上是一個(gè)“很有彈性”的說法，給了各家公司選擇的權(quán)利。目前信誠人壽表示，信誠重疾險(xiǎn)的老保單將全部自動升級為新標(biāo)準(zhǔn)保單，但保費(fèi)不增加。而在理賠時(shí)，如果某疾病新定義寬泛，就按照新定義進(jìn)行賠付；如果某疾病原來的定義更寬泛，就仍然沿用原有保單規(guī)定。合眾人壽和人保壽險(xiǎn)也表示將在理賠時(shí)采取“從寬”原則。與此同時(shí)，國壽、平安、新華和泰康人壽等保險(xiǎn)公司紛紛表示，正在研究制定相關(guān)的過渡措施，但目前還沒有確定的計(jì)劃。

從前面的分析可以看出，由于保障范圍并無大的變化，近一兩年的產(chǎn)品平滑過渡到符合《使用規(guī)范》并不太難。但是，對于歷史較長、市場占有率較大的公司，如果老保單全部沿用新標(biāo)準(zhǔn)，也就意味著當(dāng)時(shí)保險(xiǎn)公司的測算有變，其中所要承擔(dān)的成本和損失都是巨大的。這也是各家保險(xiǎn)公司對于推出過渡期間的措施更加慎重的原因。

一個(gè)現(xiàn)實(shí)的問題是，正在考慮投保重疾險(xiǎn)的客戶該怎么辦？要等到8月1號以后嗎？如果只是考慮疾病定義我覺得沒有必要，因?yàn)樯蟹綄殑ζ鋵?shí)早已在我們手中。2006年9月1日開始實(shí)施的《健康保險(xiǎn)管理辦法》第21條明確規(guī)定：

“保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金?！?/p>

不難理解，按照此管理辦法的規(guī)定，即使客戶的情況不完全符合保險(xiǎn)條款的定義，只要符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，就可以獲得賠償。而所謂“通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)”，當(dāng)然是會隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步而改變的，這無形中擴(kuò)大了保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障范圍。所以很多公司新年后推出的新版健康險(xiǎn)，雖然疾病定義沒有改變，保費(fèi)卻還略有增加。

要知道《使用規(guī)范》只是行業(yè)內(nèi)的自律性規(guī)范，而《健康保險(xiǎn)管理辦法》是保監(jiān)會正式頒布的法規(guī)，效力不容置疑?！妒褂靡?guī)范》中的疾病定義還需要定期修訂（目前沒有明確修訂的期限是個(gè)遺憾），而《健康保險(xiǎn)管理辦法》的這一條規(guī)定就封死了保險(xiǎn)公司的后路。所以，我不建議為了等待《使用規(guī)范》而延誤投保，盡早獲得保障才是最重要的。

Tips

投保重大疾病保險(xiǎn)時(shí)要注意什么？

首先，消費(fèi)者應(yīng)該根據(jù)需求認(rèn)真選擇合適的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，遇有不明白的地方可向業(yè)務(wù)員或保險(xiǎn)公司咨詢。

其次，決定投保重大疾病保險(xiǎn)后，需回答個(gè)人健康及家族病史等與投保有關(guān)的問題，投保人和被保險(xiǎn)人一定要仔細(xì)閱讀并如實(shí)填寫投保單。如果相關(guān)情況沒有被如實(shí)告知保險(xiǎn)公司，將來申請給付保險(xiǎn)金時(shí)可能無法得到保險(xiǎn)保障。

最后，投保人和被保險(xiǎn)人一定要在投保單相應(yīng)落款處簽上自己的名字，沒有投保人和被保險(xiǎn)人的親筆簽名，往往會引起糾紛。

投保重大疾病保險(xiǎn)后要注意什么？

投保人在收到保險(xiǎn)合同后應(yīng)再次仔細(xì)閱讀合同的具體內(nèi)容，對合同有疑異的地方可以向業(yè)務(wù)員或保險(xiǎn)公司咨詢。重大疾病保險(xiǎn)通常設(shè)有10天的猶豫期（猶豫期的起始日為投保人書面簽收保單日），投保人若發(fā)現(xiàn)購買的產(chǎn)品與自身需求不相符時(shí)，在猶豫期內(nèi)退保，保險(xiǎn)公司會全額或在扣除保單工本費(fèi)后無息退還已交保險(xiǎn)費(fèi)，并且自始不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。投保人若在猶豫期后退保，將會有較大的費(fèi)用損失。

如果投保人選擇分期繳納保險(xiǎn)費(fèi)，為保證保單的有效性，投保人要按期繳納保險(xiǎn)費(fèi)，逾期未繳保險(xiǎn)費(fèi)，超過60天的寬限期后，保險(xiǎn)合同效力中止。在保險(xiǎn)合同效力中止后兩年內(nèi)，投保人可以向保險(xiǎn)公司申請恢復(fù)合同效力，保險(xiǎn)公司做出是否同意復(fù)效的決定，雙方協(xié)商并達(dá)成協(xié)議，投保人補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)后，合同效力恢復(fù)。自合同效力中止之日起二年內(nèi)雙方未達(dá)成協(xié)議的，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同。

第4篇：健康險(xiǎn)保險(xiǎn)管理辦法范文

關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)業(yè)；保險(xiǎn)標(biāo)的；保險(xiǎn)合同；保險(xiǎn)對象

文章編號：1003－4625（2008）07－0111－04中圖分類號：F840文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

作為保險(xiǎn)對象的財(cái)產(chǎn)及其有關(guān)利益或者人的壽命和身體，保險(xiǎn)標(biāo)的在具體的保險(xiǎn)合同中一般不需進(jìn)行專門識別，當(dāng)事人所投保的對象即是保險(xiǎn)標(biāo)的。但對于某些特殊的保險(xiǎn)合同，盡管當(dāng)事人投保的目的很明顯，而確定保險(xiǎn)標(biāo)的卻存在一定難度，保險(xiǎn)標(biāo)的的模糊不清進(jìn)而引發(fā)其他一系列問題，對保險(xiǎn)合同雙方影響重大。

一、保險(xiǎn)標(biāo)的識別的內(nèi)涵、條件及標(biāo)準(zhǔn)

所謂保險(xiǎn)標(biāo)的的識別是指依據(jù)一定標(biāo)準(zhǔn)和條件，在具體保險(xiǎn)合同的多個(gè)構(gòu)成要素中，將其中作為保險(xiǎn)標(biāo)的的特定對象辨別出來，并將之作為對保險(xiǎn)合同進(jìn)行定性判斷的依據(jù)。對保險(xiǎn)標(biāo)的進(jìn)行識別是手段，其最終目的是要通過明確保險(xiǎn)標(biāo)的來解決其他相關(guān)的法律和實(shí)踐問題。對于大多數(shù)保險(xiǎn)合同而言并不需要對保險(xiǎn)標(biāo)的進(jìn)行專門識別，通常根據(jù)投保對象就能夠確定保險(xiǎn)標(biāo)的。需要進(jìn)行識別的主要為因果關(guān)系較為復(fù)雜的少數(shù)保險(xiǎn)合同，如醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、喪葬費(fèi)用保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)以及借款人意外傷害保險(xiǎn)合同等。一般而言，要對保險(xiǎn)標(biāo)的進(jìn)行識別須滿足以下條件：一是保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金給付條件較為復(fù)雜，通常為多重條件，各條件間具有前后相繼的內(nèi)在關(guān)系；二是保險(xiǎn)事故發(fā)生后，受損害的客體不具有惟一性，即至少有兩個(gè)客體受到損害，且各客體的損害也具有內(nèi)在因果關(guān)聯(lián)；三是兩個(gè)或多個(gè)受損害的客體具有不同質(zhì)性，如有的屬于人身傷害，有的屬于財(cái)產(chǎn)損害；有的屬于現(xiàn)有利益的損害，有的屬于期待利益的損害等；四是保險(xiǎn)合同約定對多個(gè)損害的其中之一進(jìn)行保險(xiǎn)賠償，其他損害只是作為導(dǎo)致此損害發(fā)生的原因，不在保險(xiǎn)賠償范圍之內(nèi)。只有具備上述條件，才可能導(dǎo)致作為保險(xiǎn)標(biāo)的的具體對象不清晰，才有必要對保險(xiǎn)標(biāo)的進(jìn)行專門識別。

而所謂保險(xiǎn)標(biāo)的識別標(biāo)準(zhǔn)指在具體保險(xiǎn)合同中，識別保險(xiǎn)標(biāo)的應(yīng)當(dāng)遵循的規(guī)則、運(yùn)用的方法或手段，同時(shí)也指識別保險(xiǎn)標(biāo)的的依據(jù)或理由。如在醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同中，被保險(xiǎn)人同時(shí)存在人身傷害和財(cái)產(chǎn)損失，不管將身體識別為保險(xiǎn)標(biāo)的，還是將財(cái)產(chǎn)損失識別為保險(xiǎn)標(biāo)的，都需要一定的依據(jù)或理由，確立識別保險(xiǎn)標(biāo)的的標(biāo)準(zhǔn)是識別保險(xiǎn)標(biāo)的的前提條件，而確立此標(biāo)準(zhǔn)必須解決三個(gè)方面的問題，即保險(xiǎn)標(biāo)的與損害的關(guān)系、保險(xiǎn)標(biāo)的與投保目的的關(guān)系、保險(xiǎn)標(biāo)的與補(bǔ)償方式和條件的關(guān)系。首先，保險(xiǎn)標(biāo)的是投保的對象，其必然存在遭受損害的可能性，在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)標(biāo)的必然會受到損害，因此，受到損害是識別保險(xiǎn)標(biāo)的的標(biāo)準(zhǔn)之一。其次，投保人投保的目的是為了對未來可能存在的某種損害進(jìn)行補(bǔ)償，而損失或損害的對象就是保險(xiǎn)標(biāo)的，對受損害的保險(xiǎn)標(biāo)的進(jìn)行補(bǔ)償可以實(shí)現(xiàn)投保人投保的目的，因此針對具體受損對象進(jìn)行保險(xiǎn)補(bǔ)償能夠?qū)崿F(xiàn)投保人投保的目的，是識別保險(xiǎn)標(biāo)的的標(biāo)準(zhǔn)之二。再次，人身保險(xiǎn)的補(bǔ)償額度事先確定，保險(xiǎn)事故的發(fā)生與否只影響賠與不賠，不影響賠多賠少，而對財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)而言，保險(xiǎn)事故的發(fā)生不僅影響是否賠償，同時(shí)也影響賠付額度，因此，損害的賠付條件和方式是識別保險(xiǎn)標(biāo)的的標(biāo)準(zhǔn)之三。確立了上述三條標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)標(biāo)的在具體保險(xiǎn)合同中就能夠順利地被識別出來。在一般的保險(xiǎn)合同中，只要滿足其中一個(gè)或兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就可以將保險(xiǎn)標(biāo)的識別出來，而在一些特殊的保險(xiǎn)合同中，則須同時(shí)運(yùn)用上述三條標(biāo)準(zhǔn)才能夠順利進(jìn)行識別。如在醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同中，被保險(xiǎn)人同時(shí)存在人身傷害和財(cái)產(chǎn)損失，均符合第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，不能達(dá)到識別的目的。同時(shí)，保險(xiǎn)賠付是實(shí)現(xiàn)了投保人對身體傷害補(bǔ)償?shù)哪康模€是財(cái)產(chǎn)損失賠償?shù)哪康拇嬖谝欢ㄒ蓡?，因?yàn)閮煞N損害具有內(nèi)在關(guān)聯(lián)，可以認(rèn)為通過保險(xiǎn)給付同時(shí)實(shí)現(xiàn)上述目的，運(yùn)用第二條標(biāo)準(zhǔn)也不能達(dá)到完全識別的效果。從保險(xiǎn)賠付的條件和方式看，保險(xiǎn)賠付補(bǔ)償?shù)闹苯訉ο笫轻t(yī)療費(fèi)用損失，此損失是可以衡量的，保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)亩嗌偈且葬t(yī)療費(fèi)用支出的多少為限，而如果以被保險(xiǎn)人身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，則不應(yīng)存在這樣的限制，因此，依據(jù)上述第三條標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)定性為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。

二、保險(xiǎn)標(biāo)的識別的法律依據(jù)及法律意義

保險(xiǎn)標(biāo)的識別關(guān)系到保險(xiǎn)合同性質(zhì)的判斷，而對保險(xiǎn)合同性質(zhì)的判斷又會影響相關(guān)保險(xiǎn)原則、法律規(guī)則的不同適用。根據(jù)我國《保險(xiǎn)法》的規(guī)定，人身保險(xiǎn)合同是指以人的壽命或身體為保險(xiǎn)標(biāo)的保險(xiǎn)合同，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同是指以特定財(cái)產(chǎn)或相關(guān)利益為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)合同?？梢?，保險(xiǎn)標(biāo)的的不同是區(qū)別人身財(cái)產(chǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的重要標(biāo)準(zhǔn)，這也成為通過保險(xiǎn)標(biāo)的認(rèn)定險(xiǎn)種性質(zhì)的重要法律依據(jù)。如上文所述，需要識別保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)合同一般具有多個(gè)客體受到損害的特點(diǎn)，在受到損害的多個(gè)客體中，如果有的屬于人身利益，有的屬于財(cái)產(chǎn)利益，確定孰為保險(xiǎn)標(biāo)的就直接決定該保險(xiǎn)合同是人身保險(xiǎn)合同還是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同。如在醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同中，被保險(xiǎn)人受到意外傷害或罹患疾病，進(jìn)而因治療產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用等共同構(gòu)成保險(xiǎn)賠付的條件，其中意外傷害或罹患疾病造成被保險(xiǎn)人身體的傷害，而支付醫(yī)療費(fèi)用則造成被保險(xiǎn)人財(cái)產(chǎn)的損失，如果認(rèn)為保險(xiǎn)標(biāo)的是被保險(xiǎn)人的身體，則該保險(xiǎn)就是人身保險(xiǎn)，如果認(rèn)為保險(xiǎn)標(biāo)的是被保險(xiǎn)人將來可能支付的醫(yī)療費(fèi)用，則此保險(xiǎn)就屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。這也是當(dāng)前學(xué)術(shù)界對醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)究竟為人身保險(xiǎn)還是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)產(chǎn)生爭議的主要原因。不僅如此，對保險(xiǎn)合同定性的不同還直接導(dǎo)致若干保險(xiǎn)法律原則或規(guī)則的適用，仍以醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)為例，如果界定為人身保險(xiǎn)，則損失補(bǔ)償原則、損失分?jǐn)傇瓌t將不能適用，如果界定為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，則重復(fù)保險(xiǎn)原則將不能適用，其他專門適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)或人身保險(xiǎn)的規(guī)定也將隨合同性質(zhì)的不同而影響其適用性，可見，在某些特殊條件下準(zhǔn)確識別保險(xiǎn)標(biāo)的是極為必要的。簡言之，保險(xiǎn)標(biāo)的決定合同性質(zhì)，合同性質(zhì)決定法律適用。

除醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)外，通過保險(xiǎn)標(biāo)的識別還可以對許多具有爭議的險(xiǎn)種或保險(xiǎn)合同進(jìn)行定性，其中較為典型者為借款人意外傷害保險(xiǎn)及其他具有類似功能的保險(xiǎn)，其具體保障責(zé)任為，在借款人遭受意外傷害致殘或死亡后，由保險(xiǎn)人向貸款人償還借款人所借款項(xiàng)。僅從該保險(xiǎn)名稱看，其無疑屬于人身保險(xiǎn)，但與傳統(tǒng)人身保險(xiǎn)不同的是，保險(xiǎn)人賠償?shù)膶ο蟛皇窃馐苋松韨Φ慕杩钊耍琴J款人。貸款人之所以能夠獲得保險(xiǎn)賠償是由于借款人傷殘或死亡后，其所貸款項(xiàng)將可能遭受不能收回之風(fēng)險(xiǎn)，因而在此類保險(xiǎn)中存在兩種損害，即借款人的人身傷害和貸款人因所貸款項(xiàng)不能收回造成的財(cái)產(chǎn)損失。從借款人或貸款人投保此類保險(xiǎn)的目的看，其不是為了對借款人人身傷害進(jìn)行補(bǔ)償，而是對貸款人在所貸款項(xiàng)額度內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)償，是對財(cái)產(chǎn)損失的補(bǔ)償，根據(jù)上文保險(xiǎn)標(biāo)的識別的第二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，可以初步判斷此種保險(xiǎn)為財(cái)產(chǎn)性質(zhì)的保險(xiǎn)。再看保險(xiǎn)賠償額度，其以借款人所貸款項(xiàng)為限，不能高于所貸款項(xiàng)，如果借款人已經(jīng)歸還了部分借款，則保險(xiǎn)賠償?shù)臄?shù)額也相應(yīng)減少，因而此種保險(xiǎn)不符合人身保險(xiǎn)為定額保險(xiǎn)的特性。根據(jù)上文保險(xiǎn)標(biāo)的識別的第三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，可以進(jìn)一步判斷此保險(xiǎn)為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。此外，從此類保險(xiǎn)不宜重復(fù)投保等方面看，其亦符合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)特性。保險(xiǎn)實(shí)踐中，還存在借款人意外傷害責(zé)任保險(xiǎn)①，其與借款人意外傷害保險(xiǎn)的功能一致，其將借款人傷殘或死亡后應(yīng)向貸款人履行償還債務(wù)的責(zé)任，作為保險(xiǎn)人向貸款人進(jìn)行保險(xiǎn)賠償?shù)囊罁?jù)，責(zé)任利益屬于財(cái)產(chǎn)利益范疇，進(jìn)一步表明此類保險(xiǎn)屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)而非人身保險(xiǎn)。

與借款人意外傷害保險(xiǎn)及醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)相類似的還有失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等，根據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》相關(guān)規(guī)定，失能收入損失保險(xiǎn)是指以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或中斷提供保障的保險(xiǎn)。此類保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的應(yīng)為被保險(xiǎn)人的收入，保險(xiǎn)事故為疾病或者意外傷害導(dǎo)致被保險(xiǎn)人工作能力喪失，因此，失能收入損失保險(xiǎn)也應(yīng)當(dāng)定性為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。正因如此，有人認(rèn)為失能收入損失保險(xiǎn)屬于補(bǔ)償性質(zhì)，投保金額并不能完全由投保人或被保險(xiǎn)人自行確定，而是由保險(xiǎn)人參考被保險(xiǎn)人過去的專職工作收入水平或社會平均年收入水平，同時(shí)，還要考慮被保險(xiǎn)人的兼職收入、殘疾期間的其他收入來源以及現(xiàn)時(shí)適用的所得稅率等因素綜合考慮確定保險(xiǎn)金額。[1]同理，護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)際上也屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)范疇，依據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，護(hù)理保險(xiǎn)是指以約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的保險(xiǎn)。護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的應(yīng)為護(hù)理費(fèi)用，保險(xiǎn)事故為被保險(xiǎn)人日常生活能力出現(xiàn)障礙。對于一般的疾病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)等，如果其不與費(fèi)用相關(guān)聯(lián)，則應(yīng)認(rèn)定為人身保險(xiǎn)。由于失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)都可能在被保險(xiǎn)人實(shí)際產(chǎn)生收入損失或護(hù)理支出之前就進(jìn)行保險(xiǎn)金給付，因此應(yīng)將上述保險(xiǎn)標(biāo)的的損失理解為一種期待利益的損失，而非現(xiàn)有利益的損失①。因此，可能出現(xiàn)保險(xiǎn)人進(jìn)行保險(xiǎn)給付后，被保險(xiǎn)人可能并沒有因保險(xiǎn)事故的發(fā)生而導(dǎo)致收入損失，或者將所得保險(xiǎn)金用于護(hù)理支出。簡言之，上述險(xiǎn)種中“保險(xiǎn)標(biāo)的損失”是建立在合理推論基礎(chǔ)上的，與實(shí)際情況可能并不完全相符。

三、目前保險(xiǎn)標(biāo)的識別中存在的問題

由于保險(xiǎn)標(biāo)的識別影響法律原則和保險(xiǎn)規(guī)則的適用，因此對合理維護(hù)當(dāng)事各方正當(dāng)權(quán)益及公司經(jīng)營發(fā)展無疑均具有重要意義，但關(guān)于保險(xiǎn)標(biāo)的識別的討論目前在理論界尚屬盲區(qū)，在保險(xiǎn)實(shí)踐和司法實(shí)踐中也是薄弱環(huán)節(jié)，正確運(yùn)用這種識別機(jī)制去解決現(xiàn)實(shí)問題還存在諸多障礙。

（一）思維慣式問題。依據(jù)保險(xiǎn)標(biāo)的認(rèn)定合同性質(zhì)是普遍能夠被接受并在實(shí)踐中廣泛采用的方法，但在具體認(rèn)定保險(xiǎn)標(biāo)的上卻容易犯經(jīng)驗(yàn)主義錯(cuò)誤，認(rèn)為只要在保險(xiǎn)合同構(gòu)成要素中存在人身傷害事故就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為人身保險(xiǎn)，形成先入為主的認(rèn)識。確立保險(xiǎn)標(biāo)的識別機(jī)制，就是要引起對保險(xiǎn)責(zé)任因果鏈條的充分重視，由眾多事件構(gòu)成的保險(xiǎn)責(zé)任因果鏈條是保險(xiǎn)理賠的依據(jù)，其中的人身傷害可能并非導(dǎo)致保險(xiǎn)賠付的最終事件，實(shí)踐中容易忽視對因果鏈條完整性的考察，以“斷章取義”的方式形成的判斷必然有失偏頗。

（二）法律沖突問題。保險(xiǎn)標(biāo)的識別提供了一種解決現(xiàn)實(shí)問題的方法，但卻可能與現(xiàn)行法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定不一致，如上文提及的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等，按照保險(xiǎn)標(biāo)的識別標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)將其定性為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，但《健康保險(xiǎn)管理辦法》等相關(guān)規(guī)范性文件明確將之界定為人身保險(xiǎn)，與現(xiàn)行規(guī)定沖突的結(jié)果必然會影響司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)合同雙方當(dāng)事人等對保險(xiǎn)標(biāo)的識別機(jī)制的運(yùn)用，因此，在條件成熟的情況下適時(shí)修改相關(guān)法律規(guī)章，有助于從根本上解決上述問題。

（三）合同條款問題。保險(xiǎn)合同條款措詞具有誘導(dǎo)性是導(dǎo)致人們對保險(xiǎn)標(biāo)的判斷錯(cuò)誤的主要原因之一。保險(xiǎn)公司的認(rèn)識偏頗常體現(xiàn)在其合同條款中，容易對社會公眾產(chǎn)生誤導(dǎo)。如對借款人意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司在管理和運(yùn)作過程中完全將其按照意外險(xiǎn)處理和對待，在產(chǎn)品名稱及合同條款中也明確將之稱為意外傷害保險(xiǎn)，社會公眾因此理所當(dāng)然地將之視為意外傷害保險(xiǎn)，而實(shí)際上其與借款人意外傷害責(zé)任保險(xiǎn)并沒有本質(zhì)的不同，由于后者名稱和條款中帶有“責(zé)任”二字而歸屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。

（四）對公司經(jīng)營范圍的影響問題。通過保險(xiǎn)標(biāo)的識別對某些險(xiǎn)種進(jìn)行定性是否會對現(xiàn)行產(chǎn)、壽險(xiǎn)公司的經(jīng)營范圍產(chǎn)生影響，是值得關(guān)注的問題，如將醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、借款人意外傷害保險(xiǎn)等定性為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，壽險(xiǎn)公司是否還能經(jīng)營此類業(yè)務(wù)便存疑問。解決此問題的關(guān)鍵不在于簡單地?cái)U(kuò)大或縮減壽險(xiǎn)公司的經(jīng)營范圍，而是要依據(jù)壽險(xiǎn)公司的經(jīng)營特點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)管控能力來決定其是否可以經(jīng)營上述業(yè)務(wù)。如果其具備相應(yīng)能力，相關(guān)法律便可以如賦予財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司經(jīng)營短期健康險(xiǎn)和意外險(xiǎn)權(quán)利一樣，允許壽險(xiǎn)公司在一定范圍內(nèi)經(jīng)營財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。因此相關(guān)法律的完善能夠有效解決上述問題。

（五）適用范圍問題。從目前保險(xiǎn)實(shí)踐看，將財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)誤認(rèn)為人身保險(xiǎn)的情形較多，而將人身保險(xiǎn)誤認(rèn)為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的情形卻較為少見，但隨著保險(xiǎn)實(shí)踐的發(fā)展，并不能排除以后出現(xiàn)的可能性。值得注意的是，通過保險(xiǎn)標(biāo)的識別認(rèn)定險(xiǎn)種性質(zhì)的方法一般僅適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)的區(qū)分上，并不一定能適用于其他次級險(xiǎn)種的性質(zhì)認(rèn)定，例如意外險(xiǎn)和健康險(xiǎn)的區(qū)別不在于保險(xiǎn)標(biāo)的的不同，而是保險(xiǎn)事故存在差異，意外險(xiǎn)以約定的意外傷害事件為保險(xiǎn)事故，而健康險(xiǎn)以約定的疾病等為保險(xiǎn)事故。

四、保險(xiǎn)標(biāo)的識別的實(shí)踐價(jià)值

（一）有利于維護(hù)合同雙方的合法權(quán)益。一是有利于準(zhǔn)確界定保險(xiǎn)責(zé)任范圍。保險(xiǎn)責(zé)任指保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同的約定，在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)或者在保險(xiǎn)合同約定的給付保險(xiǎn)金的條件具備時(shí)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。[2]保險(xiǎn)人并不對保險(xiǎn)標(biāo)的所面臨的一切風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)責(zé)任，僅對其和投保人約定的特定風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)責(zé)任，保險(xiǎn)責(zé)任范圍就是保險(xiǎn)人承保的風(fēng)險(xiǎn)范圍，也是導(dǎo)致保險(xiǎn)標(biāo)的受到損害的保險(xiǎn)事故的范圍。二是有利于正確認(rèn)識保險(xiǎn)利益對賠付責(zé)任的影響力。保險(xiǎn)利益是指投保人或被保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)標(biāo)的具有的法律上承認(rèn)的利益。因此凡為保險(xiǎn)標(biāo)的者，投保人或被保險(xiǎn)人必定對其享有保險(xiǎn)利益，但在具體保險(xiǎn)合同中，投保人或被保險(xiǎn)人享有保險(xiǎn)利益的所有特定對象是否同時(shí)為保險(xiǎn)標(biāo)的，還有待進(jìn)一步商榷。

（二）有利于理順經(jīng)營環(huán)節(jié)各種關(guān)系并提高經(jīng)營水平

通過保險(xiǎn)標(biāo)的識別對保險(xiǎn)合同進(jìn)行定性，不僅有利于保護(hù)合同當(dāng)事雙方的利益，也有利于協(xié)調(diào)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間、保險(xiǎn)公司與第三人之間的利益關(guān)系，同時(shí)也使得公司的統(tǒng)計(jì)管理更加規(guī)范。如保險(xiǎn)公司之間①的重復(fù)保險(xiǎn)分?jǐn)倖栴}，在將醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)等識別為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)后，是否需要和應(yīng)該進(jìn)行保險(xiǎn)分?jǐn)偙愫苊鞔_，各保險(xiǎn)公司不會因此出現(xiàn)推諉扯皮現(xiàn)象。又如在保險(xiǎn)代為權(quán)的行使上，一般來說，人身保險(xiǎn)不存在保險(xiǎn)代位權(quán)行使問題，保險(xiǎn)代位權(quán)的適用領(lǐng)域主要為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，以醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)為例，如果通過保險(xiǎn)標(biāo)的識別將其定性為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司在向被保險(xiǎn)人進(jìn)行保險(xiǎn)賠償后，便可以在理賠額度內(nèi)向?qū)е卤槐ｋU(xiǎn)人傷害的第三方行使保險(xiǎn)代位權(quán)，如果第三方已經(jīng)向被保險(xiǎn)人支付了相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司則相應(yīng)減少賠償金額，通過這種方式可以使保險(xiǎn)公司在充分履行自身職責(zé)、發(fā)揮保障職能的同時(shí)，減少不必要的支出。此外，通過識別對保險(xiǎn)合同重新定性后，保險(xiǎn)公司必然要相應(yīng)調(diào)整和完善保險(xiǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)管理，在統(tǒng)計(jì)時(shí)充分體現(xiàn)某些保險(xiǎn)合同的特殊性，為業(yè)務(wù)管理和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測提供更為科學(xué)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。

（三）有利于保護(hù)產(chǎn)品創(chuàng)新并提高保險(xiǎn)保障水平

如上文所述，與普通保險(xiǎn)相比，需要進(jìn)行識別的保險(xiǎn)通常兼具人身傷害和財(cái)產(chǎn)損失內(nèi)容，以借款人意外傷害保險(xiǎn)為例，一般人常會產(chǎn)生疑惑，即為何被保險(xiǎn)人受到傷害，而獲得保險(xiǎn)賠償?shù)膮s是投保人、被保險(xiǎn)人之外的第三人（貸款人），似乎違背了“誰投保、誰受損、誰受償”的保險(xiǎn)經(jīng)營原理，產(chǎn)生這種錯(cuò)覺的原因就在于對保險(xiǎn)標(biāo)的認(rèn)識的錯(cuò)誤，如果將此類保險(xiǎn)認(rèn)定為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，上述誤解便不復(fù)存在。此類保險(xiǎn)的出現(xiàn)，實(shí)際上提供了一種保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新的思路，突破了原來只針對單一損害的保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障局限，實(shí)現(xiàn)對連鎖損害中的最終受害者進(jìn)行賠償?shù)哪康?。在醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)等險(xiǎn)種中，雖然沒有所謂最終受害者，但卻具備多重?fù)p害的共性，且受害對象（人身）和賠付對象也看似脫節(jié)。通過保險(xiǎn)標(biāo)的識別，對上述險(xiǎn)種進(jìn)行重新定位，能夠在一定程度上糾正人們的認(rèn)識偏差，有助于消除質(zhì)疑，取得認(rèn)可，最終使該種產(chǎn)品創(chuàng)新方式的延續(xù)和發(fā)展獲得堅(jiān)實(shí)的社會基礎(chǔ)。創(chuàng)新思路的保護(hù)和運(yùn)用，無疑對保險(xiǎn)保障范圍和水平的提升提供了條件和途徑。

（四）有利于促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的健康發(fā)展

對保險(xiǎn)標(biāo)的進(jìn)行識別可以促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管控水平的提高，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的健康發(fā)展。由于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)的特點(diǎn)不同，導(dǎo)致兩類保險(xiǎn)面臨的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)各異，對保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管控的方法和手段的要求自然也不同。如果將財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)按照人身保險(xiǎn)管控，或者將人身保險(xiǎn)按照財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)管控，都會因?yàn)闆]有對癥下藥而人為形成風(fēng)險(xiǎn)隱患。仍以醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)為例，如果將之定性為人身保險(xiǎn)，則在醫(yī)療費(fèi)用支出等只涉及“財(cái)產(chǎn)損失”等環(huán)節(jié)上的風(fēng)險(xiǎn)管控似乎超出了人身保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)范圍，但實(shí)際上醫(yī)療環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)恰恰是此類保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)集中點(diǎn)。因此從風(fēng)險(xiǎn)管控的角度看，將此類保險(xiǎn)定性為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)更為合適。值得注意的是，由于需要進(jìn)行保險(xiǎn)標(biāo)的識別的險(xiǎn)種或保險(xiǎn)合同，一般同時(shí)存在人身傷害和財(cái)產(chǎn)損失，保險(xiǎn)責(zé)任因果關(guān)系較為復(fù)雜，因此盡管有時(shí)將之定性為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，也只是表明其風(fēng)險(xiǎn)管控著重點(diǎn)的確定應(yīng)以財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)特性為依據(jù)，并不排除對其與人身傷害有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)也應(yīng)同時(shí)進(jìn)行管控，如在醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控中，應(yīng)當(dāng)考慮被保險(xiǎn)人的生存率、死亡率、傷殘率等，這些對厘定費(fèi)率以及后續(xù)管理均有影響。因此，通過保險(xiǎn)標(biāo)的識別對險(xiǎn)種和保險(xiǎn)合同準(zhǔn)確定性，有利于保險(xiǎn)公司科學(xué)確定風(fēng)險(xiǎn)管控著力點(diǎn)，保證業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

第5篇：健康險(xiǎn)保險(xiǎn)管理辦法范文

保險(xiǎn)監(jiān)管是政府對保險(xiǎn)市場的一種干預(yù)行為。政府與市場的關(guān)系，始終是學(xué)中一個(gè)重要的、帶有基礎(chǔ)性、根本性的問題。經(jīng)濟(jì)生活中，大多數(shù)國家都屬于混合經(jīng)濟(jì)，市場和政府共同對經(jīng)濟(jì)資源的配置發(fā)揮重要的作用和。本文擬就對保險(xiǎn)監(jiān)管的一些基本問題談點(diǎn)個(gè)人想法。

一、保險(xiǎn)監(jiān)管必要性

對保險(xiǎn)業(yè)實(shí)施監(jiān)管是一般市場經(jīng)濟(jì)國家的通常做法。關(guān)于保險(xiǎn)監(jiān)管的必要性一般可從兩個(gè)層面上來進(jìn)行。第一個(gè)層面就是所謂的市場失靈。所謂市場失靈，是指經(jīng)濟(jì)生活中存在市場壟斷（具體表現(xiàn)為價(jià)格壟斷、產(chǎn)品壟斷、市場份額壟斷、進(jìn)出障礙），信息不完全（表現(xiàn)為交易雙方信息不對稱、信息匱乏、信息成本過高），外部負(fù)效應(yīng)（表現(xiàn)為交易雙方的行為可能會給第三方造成損失），免費(fèi)搭車（某些產(chǎn)品，如國防、安全、消防、環(huán)保、水利等產(chǎn)品難以限制某個(gè)人享用）等經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象。而一旦市場失靈，政府就應(yīng)當(dāng)對市場進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，以確保市場的活力和效率。保險(xiǎn)市場是市場經(jīng)濟(jì)的重要組成部分，也會出現(xiàn)種種市場失靈的情況，因此政府應(yīng)當(dāng)對保險(xiǎn)市場進(jìn)行干預(yù)。

第二個(gè)層面可以從保險(xiǎn)行業(yè)的特點(diǎn)來進(jìn)行分析。是國民經(jīng)濟(jì)的命脈，保險(xiǎn)是國民經(jīng)濟(jì)的重要組成部分。保險(xiǎn)業(yè)具有許多獨(dú)有的特性，如保險(xiǎn)是一種無形產(chǎn)品，保險(xiǎn)是對未來財(cái)務(wù)支付的一種承諾，保險(xiǎn)是一種比較復(fù)雜的產(chǎn)品（涉及、工程、精算、醫(yī)學(xué)等許多專門知識），保險(xiǎn)是一個(gè)性很強(qiáng)的行業(yè)，保險(xiǎn)業(yè)的穩(wěn)定關(guān)系到社會生產(chǎn)和生活穩(wěn)定等等。正是由于保險(xiǎn)業(yè)的這些特性，為了維護(hù)社會公眾的整體利益，因此，一般國家政府都對保險(xiǎn)業(yè)實(shí)施比較嚴(yán)格的監(jiān)管措施。

二、監(jiān)管對保險(xiǎn)業(yè)的影響

通過、制定和執(zhí)行保險(xiǎn)業(yè)的法律法規(guī)、方針政策、戰(zhàn)略和行業(yè)規(guī)劃，保險(xiǎn)監(jiān)管對保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生著重大影響。

1.影響保險(xiǎn)業(yè)的承保能力和供求關(guān)系。保險(xiǎn)業(yè)的承保能力和供求關(guān)系決定于保險(xiǎn)業(yè)資本總量的大小。而保險(xiǎn)監(jiān)管的準(zhǔn)人政策直接關(guān)系到各類資本能否直接進(jìn)入保險(xiǎn)市場。例如，當(dāng)前我國對民營資本、國際保險(xiǎn)資本進(jìn)入我國市場都有不同程度的限制。這從根本上決定了保險(xiǎn)市場的資本結(jié)構(gòu)、承保能力和供求關(guān)系。

2，影響保險(xiǎn)公司的經(jīng)營范圍。保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)范圍必須按照法律法規(guī)的要求，經(jīng)過監(jiān)管機(jī)關(guān)的特許。例如，我國原保險(xiǎn)法規(guī)定財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司不得經(jīng)營意外險(xiǎn)和健康險(xiǎn)，而修改后的保險(xiǎn)法規(guī)定財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司可以經(jīng)營意外險(xiǎn)和健康險(xiǎn)，這是保險(xiǎn)立法監(jiān)管影響保險(xiǎn)公司經(jīng)營范圍的最好例證。

3.影響保險(xiǎn)產(chǎn)品的可得性。保險(xiǎn)產(chǎn)品的可得性是指投保人能夠買到什么樣的保險(xiǎn)產(chǎn)品及其購買該產(chǎn)品的方便程度。通過對保險(xiǎn)產(chǎn)品及其銷售渠道的控制，監(jiān)管者對保險(xiǎn)公司銷售什么（如是傳統(tǒng)產(chǎn)品還是新型產(chǎn)品），以什么樣的價(jià)格銷售（如是統(tǒng)一價(jià)格還是市場價(jià)格），通過怎么渠道銷售 （如是直接銷售還是通過商銷售）等進(jìn)行管制和施加影響，從而最終影響到保險(xiǎn)產(chǎn)品的可得性。

4.影響保險(xiǎn)公司的資金運(yùn)用。對于現(xiàn)代保險(xiǎn)業(yè)來說，資金運(yùn)用的成功與否往往成為保險(xiǎn)公司經(jīng)營業(yè)績好壞的關(guān)鍵，同時(shí)資金運(yùn)用的成敗也成為影響保險(xiǎn)業(yè)償付能力的關(guān)鍵因素之一。保險(xiǎn)法和保險(xiǎn)監(jiān)管者對保險(xiǎn)資金的運(yùn)用渠道、結(jié)構(gòu)比例都有比較嚴(yán)格的規(guī)定。監(jiān)管政策的取舍對保險(xiǎn)資金的流動性、盈利性和安全性有著重要的影響。

5.影響保險(xiǎn)公司經(jīng)營管理者的隊(duì)伍結(jié)構(gòu)。保險(xiǎn)監(jiān)管者通過制定和執(zhí)行高級管理人員任職資格制度，對整個(gè)行業(yè)經(jīng)營管理者的素質(zhì)進(jìn)行整體的調(diào)控。由于任何經(jīng)營管理活動都要經(jīng)過人的行動表現(xiàn)出來，因此，從某種意義上說，保險(xiǎn)監(jiān)管目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)其關(guān)鍵就在于能否通過高級管理人員任職資格制度的制定和執(zhí)行來挑選出一批合格的經(jīng)營管理者。

總之，保險(xiǎn)監(jiān)管通過對保險(xiǎn)業(yè)市場準(zhǔn)入、經(jīng)營范圍、保險(xiǎn)產(chǎn)品和保險(xiǎn)經(jīng)營者等諸多因素的控制，最終控制著保險(xiǎn)業(yè)的市場結(jié)構(gòu)、經(jīng)營管理、償付能力和保險(xiǎn)公司之間的競爭方式，從而影響保險(xiǎn)市場的運(yùn)行模式和運(yùn)行效率。

三、保險(xiǎn)監(jiān)管的目標(biāo)

保險(xiǎn)監(jiān)管的目標(biāo)是保險(xiǎn)監(jiān)管工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。由于監(jiān)管理念的不同，各國監(jiān)管者對監(jiān)管目標(biāo)的表述也不近相同，但基本上都包括三個(gè)方面的，一是保護(hù)被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益；二是維護(hù)保險(xiǎn)市場公平競爭的市場秩序；三是維護(hù)保險(xiǎn)體系的安全與穩(wěn)定。

從我國的實(shí)際情況來看，我們把監(jiān)管機(jī)關(guān)看成是保險(xiǎn)行業(yè)的主管部門，我們的工作目標(biāo)主要是促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展。在這種思想指導(dǎo)下，當(dāng)監(jiān)管和發(fā)展出現(xiàn)矛盾時(shí)，我們往往是監(jiān)管屈從于發(fā)展。當(dāng)前一些比較普遍的違法違規(guī)問題，如假保費(fèi)、假賠案、假批單、假數(shù)據(jù)屢禁不止的問題就是很好的說明。當(dāng)投保人和保險(xiǎn)人利益發(fā)生矛盾時(shí)，監(jiān)管機(jī)關(guān)容易出現(xiàn)偏袒保險(xiǎn)公司的傾向。例如對于費(fèi)率的管理，信息披露的管理，我們都有屈從保險(xiǎn)公司而忽視投保人（被保險(xiǎn)人）權(quán)益的嫌疑。之所以會出現(xiàn)這種情況，其根源就在于我們對保險(xiǎn)監(jiān)管的定位不清，保險(xiǎn)監(jiān)管的職責(zé)不明確，監(jiān)管部門仍然處于一種既要當(dāng)裁判員，又要當(dāng)領(lǐng)隊(duì)、教練和運(yùn)動員的狀態(tài)之中。因此，我們應(yīng)當(dāng)盡快明確監(jiān)管目標(biāo)，既要避免監(jiān)管目標(biāo)的重制，更要避免不同監(jiān)管目標(biāo)之間的矛盾和沖突，使保險(xiǎn)監(jiān)管回到保護(hù)保險(xiǎn)活動當(dāng)事人的合法權(quán)益的正確軌道上來。

四、保險(xiǎn)監(jiān)管體系

全面、準(zhǔn)確地理解和把握保險(xiǎn)監(jiān)管體系對于健全保險(xiǎn)監(jiān)管制度，提高保險(xiǎn)監(jiān)管水平具有十分重要的意義。通常情況下，人們往往把保險(xiǎn)監(jiān)管理解為保險(xiǎn)行政監(jiān)管。實(shí)際上，除了保險(xiǎn)行政監(jiān)管之外，立法、司法和中介組織也是構(gòu)成保險(xiǎn)監(jiān)管體系的重要組成部分。

1.立法監(jiān)管。立法監(jiān)管是指立法機(jī)關(guān)通過制定保險(xiǎn)法規(guī)來對保險(xiǎn)活動進(jìn)行規(guī)范和制約。立法活動具有不連續(xù)性的特點(diǎn)，例如保險(xiǎn)法的制定和修改對立法機(jī)關(guān)來說都是階段性和非連續(xù)性的。但是，保險(xiǎn)立法監(jiān)管對保險(xiǎn)業(yè)的是制度性、方向性和根本性的，是其他任何力量都無法比擬的。例如，我國保險(xiǎn)法對保險(xiǎn)公司的經(jīng)營范圍和資金運(yùn)用的渠道都有明確規(guī)定，這對保險(xiǎn)市場的影響是具有決定性意義的。

2.司法監(jiān)管。司法監(jiān)管是指司法審判機(jī)關(guān)通過法定程序，按照法律法規(guī)規(guī)定，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決保險(xiǎn)市場參與者之間產(chǎn)生的各種保險(xiǎn)爭議，并通過司法建議書影響保險(xiǎn)的行政監(jiān)管和保險(xiǎn)立法的進(jìn)程。司法監(jiān)管的特點(diǎn)是被動監(jiān)管，即一般來說是應(yīng)保險(xiǎn)當(dāng)事人的要求，被動地介入保險(xiǎn)糾紛調(diào)處的，但司法監(jiān)管對規(guī)范市場有很強(qiáng)的示范意義。

3.行政監(jiān)管。保險(xiǎn)行政監(jiān)管是指保險(xiǎn)行政監(jiān)管部門根據(jù)法律法規(guī)的授權(quán)，依據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件規(guī)定的原則和程序，檢查處理違反保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為，根據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)范性文件，對違反保險(xiǎn)管理規(guī)定的單位和個(gè)人追究行政法律責(zé)任，進(jìn)行行政處罰的行為。保險(xiǎn)行政監(jiān)管的特點(diǎn)是日常性的、連續(xù)性的和主動性的。行政監(jiān)管與保險(xiǎn)市場最為接近，是保險(xiǎn)市場監(jiān)管能否成功有效的關(guān)鍵。

4.社會中介機(jī)構(gòu)監(jiān)管。社會中介機(jī)構(gòu)監(jiān)管是指師事務(wù)所、各種信用評級機(jī)構(gòu)和新聞輿論機(jī)構(gòu)對保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)狀況、信用狀況公開發(fā)表獨(dú)立意見，對保險(xiǎn)行業(yè)的有關(guān)經(jīng)營發(fā)展情況進(jìn)行信息披露等。社會中介機(jī)構(gòu)監(jiān)管是保險(xiǎn)監(jiān)管體系的重要組成部分，并且隨著保險(xiǎn)市場的日益成熟和社會誠信意識的不斷增強(qiáng)，其作用也會越來越明顯。

五、當(dāng)前我國保險(xiǎn)監(jiān)管中存在的

1.過度監(jiān)管和監(jiān)管不足并存。所謂過度監(jiān)管就是管了不該管的事。正如前面所說，政府干預(yù)的領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)僅限于市場失靈，而且政府能夠提高市場公平程度和運(yùn)行效率的部分。但是受計(jì)劃習(xí)慣和思維模式的影響，我們的監(jiān)管明顯過多過細(xì)。當(dāng)然，經(jīng)過取消兩批行政審批事項(xiàng)，這方面的問題有所減輕，但仍未從根本上得到解決。所謂監(jiān)管不足是指該管的沒有管好。我們的償付能力監(jiān)管已經(jīng)講了好多年，但至今進(jìn)展不大。

2.法規(guī)不健全和執(zhí)法不嚴(yán)并存。當(dāng)前我們一方面是保險(xiǎn)監(jiān)管法規(guī)不全，一些急需的保險(xiǎn)法規(guī)，如《保險(xiǎn)違法行為處罰辦法》，《機(jī)動車輛第三者責(zé)任保險(xiǎn)辦法》以及《個(gè)人人管理辦法》遲遲未能出臺，以至于日常監(jiān)管中常常出現(xiàn)無法可依的現(xiàn)象；另一方面，不少現(xiàn)有的法規(guī)在日常監(jiān)管中又沒有得到很好的落實(shí)。例如保險(xiǎn)法中有關(guān)資本金和自留保費(fèi)的比例的規(guī)定，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)持證上崗的規(guī)定都沒有得到很好的貫徹，保險(xiǎn)經(jīng)營中假保費(fèi)、假賠案、假數(shù)據(jù)、假報(bào)表屢禁不止。

3.監(jiān)管人員匱乏和監(jiān)管人員流失并存。我國保險(xiǎn)監(jiān)管起步晚，發(fā)展快。從監(jiān)管人員的角度看，一方面是監(jiān)管人才短缺。在數(shù)量上，我國全國的保險(xiǎn)監(jiān)管人數(shù)還不及美國紐約一個(gè)州的監(jiān)管人數(shù)：在專業(yè)上，我國監(jiān)管人員中既懂保險(xiǎn)又懂法律、工程、精算等專業(yè)知識的監(jiān)管人才更是匱乏。另一方面，我國的保險(xiǎn)監(jiān)管人才流失嚴(yán)重。自98年保監(jiān)會成立以來，一批相對熟悉保險(xiǎn)監(jiān)管業(yè)務(wù)的人才陸續(xù)離開了保險(xiǎn)監(jiān)管崗位。

六、我國保險(xiǎn)監(jiān)管展望

從我國保險(xiǎn)市場發(fā)展的實(shí)際出發(fā)，由于我國保險(xiǎn)市場發(fā)展不相對不成熟，特別全國各地保險(xiǎn)市場成熟程度的不平衡，近期內(nèi)保險(xiǎn)監(jiān)管難以完全擺脫裁判加教練的現(xiàn)狀。但是著眼于我國保險(xiǎn)市場的長遠(yuǎn)發(fā)展，為順應(yīng)我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)建設(shè)的總體趨勢，我國保險(xiǎn)監(jiān)管的發(fā)展應(yīng)該堅(jiān)持市場化、法制化、信息化、國際化。

1.市場化。就是牢固樹立市場的觀念，充分發(fā)揮市場這只看不見的手在保險(xiǎn)市場調(diào)節(jié)之中的作用。對于可以通過市場自發(fā)調(diào)節(jié)的，堅(jiān)決不要進(jìn)行行政干預(yù)。

2.法制化。就是要不斷健全保險(xiǎn)監(jiān)管法律制度，不斷提高保險(xiǎn)立法水平，與此同時(shí)，我們要提高執(zhí)法水平，堅(jiān)決做到公正、嚴(yán)明、高效。

第6篇：健康險(xiǎn)保險(xiǎn)管理辦法范文

所謂速度，即保險(xiǎn)業(yè)要實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)較快增長，盡快做大做強(qiáng)。

所謂創(chuàng)新，即完善創(chuàng)新體制。在創(chuàng)新方式上，對具有國際通行標(biāo)準(zhǔn)的、國內(nèi)外差距較大的技術(shù)和規(guī)則如精算技術(shù)、資產(chǎn)負(fù)債匹配管理技術(shù)等，要在引進(jìn)的基礎(chǔ)上加大消化吸收創(chuàng)新的力度。研究創(chuàng)立創(chuàng)新保護(hù)機(jī)制。

在公司治理上，要進(jìn)一步完善公司治理結(jié)構(gòu)，理順集團(tuán)及下屬企業(yè)的關(guān)系。國有保險(xiǎn)公司重大案件領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任追究制和保險(xiǎn)監(jiān)管問責(zé)制兩套辦法已經(jīng)制定，國有保險(xiǎn)公司即將出臺公司高管的薪酬管理規(guī)定，保監(jiān)會將派出監(jiān)管人員列席董事會，制定公司信息披露制度，建立關(guān)聯(lián)交易審查。

在風(fēng)險(xiǎn)防范上，今年是全面實(shí)施公司治理結(jié)構(gòu)監(jiān)管的第一年，要重點(diǎn)抓好四項(xiàng)工作：一是建立保險(xiǎn)公司董事和高管人員培訓(xùn)制度，提高依法合規(guī)經(jīng)營的自覺性。二是加強(qiáng)對信息披露的管理，完善保險(xiǎn)公司信息披露制度，確保被保險(xiǎn)人、股東對公司經(jīng)營的知情權(quán)。三是規(guī)范保險(xiǎn)公司關(guān)聯(lián)交易，完善對保險(xiǎn)公司關(guān)聯(lián)交易的審查和批準(zhǔn)程序。四是進(jìn)一步提高評價(jià)機(jī)制，探索建立內(nèi)部審計(jì)責(zé)任人制度，構(gòu)建內(nèi)部審計(jì)與外部監(jiān)督的互動機(jī)制。

在產(chǎn)險(xiǎn)方面，提高效益，消除非理性價(jià)格競爭，降低經(jīng)營成本。車險(xiǎn)要力爭達(dá)到英里水平；農(nóng)業(yè)險(xiǎn)重點(diǎn)在于鞏固試點(diǎn)成果，在于辦好試點(diǎn)，落實(shí)政策；責(zé)任險(xiǎn)重點(diǎn)在于進(jìn)一步打通法律環(huán)節(jié)和市場空間，推進(jìn)火災(zāi)、建設(shè)工程、旅游等方面的產(chǎn)品。

在壽險(xiǎn)方面，大力發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)保障型產(chǎn)品；力爭將團(tuán)體養(yǎng)老保險(xiǎn)納入各地稅收優(yōu)惠政策之中；健康險(xiǎn)推行第三方管理；銷售模式渠道創(chuàng)新，推出銀行保險(xiǎn)管理辦法；盤活存量資產(chǎn)，通過股份分紅等方式，有效化解壽險(xiǎn)利差損。

對保險(xiǎn)資產(chǎn)管理，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)資產(chǎn)集中化、專業(yè)化管理，按照資產(chǎn)與負(fù)債匹配原則，實(shí)行產(chǎn)品開發(fā)與資金運(yùn)用的有效對接；逐步開展產(chǎn)品創(chuàng)新試點(diǎn)和第三方委托試點(diǎn)；進(jìn)一步打開股權(quán)、物權(quán)、產(chǎn)權(quán)、資產(chǎn)證券化等投資渠道，促進(jìn)基金等專業(yè)資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)的設(shè)立，以及保險(xiǎn)資產(chǎn)證券化。

對保險(xiǎn)市場調(diào)控，既要發(fā)揮市場的資產(chǎn)匹配作用，又要克服市場缺陷，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和規(guī)模效益的統(tǒng)一，規(guī)模險(xiǎn)種上效益，效益險(xiǎn)種上規(guī)模。風(fēng)險(xiǎn)防范作為保險(xiǎn)的生命線要實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變，即從靜態(tài)監(jiān)管到動態(tài)監(jiān)管的轉(zhuǎn)變，從以監(jiān)管外力為動因的監(jiān)管向以保險(xiǎn)公司自身風(fēng)險(xiǎn)管理為內(nèi)在需求的監(jiān)管的轉(zhuǎn)變，從事后監(jiān)管到事中事前監(jiān)管的轉(zhuǎn)變。

在推動市場體系建設(shè)方面，鼓勵(lì)支持國有大中型企業(yè)和銀行、郵政等企業(yè)投資保險(xiǎn)行業(yè)，以增強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)實(shí)力。（摘自2006年1月18日中國金融網(wǎng)）

相關(guān)鏈接

2005年金融主要數(shù)據(jù)一覽

貨幣供應(yīng)量：廣義貨幣供應(yīng)量(M2)余額為29.88萬億元,同比增長17.57%。狹義貨幣供應(yīng)量(M1)余額為10.73萬億元,同比增長11.78%。市場貨幣流通量(M0)余額為2.4萬億元,同比增長11.94%。全年累計(jì)凈投放現(xiàn)金2563億元,同比多投放841億元。

金融機(jī)構(gòu)各項(xiàng)存款：金融機(jī)構(gòu)本外幣各項(xiàng)存款余額為30.02萬億元，同比增長18.15%。金融機(jī)構(gòu)人民幣各項(xiàng)存款余額為28.72萬億元，同比增長18.95%。全年人民幣各項(xiàng)存款增加4.39萬億元，同比多增1.05萬億元。其中：居民戶存款增加2.21萬億元，非金融性公司存款增加1.99萬億元，財(cái)政存款增加1752億元。12月份人民幣各項(xiàng)存款增加1658億元，同比多增23億元。金融機(jī)構(gòu)外匯各項(xiàng)存款余額為1616億美元，同比增長5.58%。

金融機(jī)構(gòu)超額儲備率：4.17%。

金融機(jī)構(gòu)各項(xiàng)貸款：金融機(jī)構(gòu)本外幣各項(xiàng)貸款余額為20.7萬億元，同比增長12.75%。金融機(jī)構(gòu)人民幣各項(xiàng)貸款余額為19.5萬億元，同比增長12.98%，增幅比2004年年末低1.52個(gè)百分點(diǎn)。全年人民幣貸款增加2.35萬億元，同比多增871億元，控制在年初預(yù)期調(diào)控目標(biāo)范圍內(nèi)。分部門情況看：居民戶貸款增加3323億元，其中，短期貸款增加1253億元，中長期貸款增加2069億元；非金融性公司及其他部門貸款增加2.02萬億元，其中，短期貸款及票據(jù)融資增加9952億元，中長期貸款增加9897億元。金融機(jī)構(gòu)外匯貸款余額為1505億美元，同比增長11.99%。全年外匯各項(xiàng)貸款增加171億美元，同比多增4億美元。

國家外匯儲備：國家外匯儲備余額為8189億美元，同比增長34.3%，增幅比2004年下降17個(gè)百分點(diǎn)。全年外匯儲備增加2089億美元，同比多增加22億美元。

保險(xiǎn)市場：全年保費(fèi)收入達(dá)到4927.3億元。壽險(xiǎn)保費(fèi)收入3244.3億元，同比增長14％；健康和意外險(xiǎn)保費(fèi)收入453.1億元，同比增長16.6％。保險(xiǎn)公司總資產(chǎn)15225.9億元，比年初增加3240.1億元。

股票市場：全年上海證券交易所成交量398392萬手，成交金額19229億元，上證指數(shù)開盤1275.39，收盤1161.06；深圳證券交易所成交量53968萬手，成交金額3624億元,深成指數(shù)開盤3122.11，收盤2863.61。（輯）

發(fā)改委：2005年金融改革亮點(diǎn)多股改啟動進(jìn)展平穩(wěn)

國家發(fā)改委經(jīng)濟(jì)體制綜合改革司日前出臺報(bào)告,對2005年經(jīng)濟(jì)體制改革工作進(jìn)行綜述。報(bào)告評價(jià)說,金融業(yè)改革在2005年各項(xiàng)改革中亮點(diǎn)最多，上市公司股權(quán)分置改革啟動且進(jìn)展平穩(wěn)。

報(bào)告說,2005年金融體制改革力度加大。一是銀行業(yè)改革邁出重要步伐，二是人民幣匯率形成機(jī)制改革順利實(shí)施，三是上市公司股權(quán)分置改革啟動且進(jìn)展平穩(wěn)，四是金融市場制度創(chuàng)新步伐加快。與此同時(shí),證券公司綜合治理取得進(jìn)展,國有保險(xiǎn)公司股份制、集團(tuán)化改革成果進(jìn)一步鞏固。

第7篇：健康險(xiǎn)保險(xiǎn)管理辦法范文

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)；保險(xiǎn)政策；經(jīng)營模式；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；保險(xiǎn)產(chǎn)品；產(chǎn)品監(jiān)管；發(fā)展對策

在許多國家的國民醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)都是一個(gè)不可或缺的組成部分。近年來，隨著我國社會保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險(xiǎn)在健全我國多層次醫(yī)療保障體系，在滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定等方面都發(fā)揮出越來越重要的作用。同時(shí)，作為商業(yè)保險(xiǎn)中的一類重要業(yè)務(wù)，健康保險(xiǎn)也越來越受到國內(nèi)各家保險(xiǎn)公司的青睞。以往的許多研究都表明，中國商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場潛力巨大。為此，根據(jù)我國現(xiàn)階段的基本國情和商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)律，筆者對中國商業(yè)健康保險(xiǎn)目前的狀況進(jìn)行了描述，分析存在的問題，并提出了商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)采取的經(jīng)營和發(fā)展戰(zhàn)略，期望這些分析和建議能對我國商業(yè)健康保險(xiǎn)事業(yè)的持續(xù)、穩(wěn)定和健康發(fā)展產(chǎn)生積極的影響。

一、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

我國商業(yè)健康保險(xiǎn)開始于上世紀(jì)80年代初國內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)復(fù)業(yè)時(shí)期，經(jīng)過二十多年的努力，已經(jīng)取得了一定成果，其主要表現(xiàn)在：

（一）覆蓋人群逐步擴(kuò)大，業(yè)務(wù)規(guī)模迅速增長

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2001年，商業(yè)健康保險(xiǎn)承保數(shù)量首次突破1億元，2002年達(dá)到了1.36億元，當(dāng)年保費(fèi)收入達(dá)320.96億元，比上年增長44.96%；自2003年3月非典疫情發(fā)生以來，健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入持續(xù)增長，在非典最為嚴(yán)重的5、6月份，保費(fèi)收入分別達(dá)37.19億元和59.42億元，大大高于上年26.75億元的月均保費(fèi)收入水平。

（二）經(jīng)營主體不斷增加，產(chǎn)品供給日益豐富

目前，已有29家壽險(xiǎn)公司和8家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)，提供的險(xiǎn)種已經(jīng)超過300種。除了傳統(tǒng)的費(fèi)用補(bǔ)償型和住院津貼型產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司也開始涉足收入損失保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)等新領(lǐng)域。

（三）服務(wù)領(lǐng)域日益拓寬，社會影響明顯擴(kuò)大

商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的健康保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業(yè)在內(nèi)的各大行業(yè)，社會影響明顯擴(kuò)大。特別是在2003年上半年發(fā)生的非典疫情面前，保險(xiǎn)業(yè)快速行動，采取加快理賠、加快產(chǎn)品開發(fā)、加快銷售創(chuàng)新等特殊服務(wù)，在抗擊非典的特殊時(shí)期，樹起了保險(xiǎn)業(yè)良好的社會形象，有力支援了國家抗擊非典斗爭，贏得了社會的普遍贊譽(yù)。

（四）對于國內(nèi)健康保險(xiǎn)的需求市場來說，市場潛力巨大

全國50個(gè)城市的保險(xiǎn)需求調(diào)查顯示，49.9%的城市居民考慮在未來3年內(nèi)購買商業(yè)保險(xiǎn)，其中預(yù)期購買健康保險(xiǎn)的比例高達(dá)76%，在人身保險(xiǎn)各類業(yè)務(wù)中占居第一位。

二、目前我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的障礙

（一）政策和法律等外部環(huán)境還不夠完善

商業(yè)健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長期看護(hù)保險(xiǎn)等。

2002年12月，中國保監(jiān)會專門下發(fā)了《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出了加快發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，加強(qiáng)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營和管理，建立適應(yīng)我國國情的健康保險(xiǎn)發(fā)展模式等方面的原則要求。盡管在宏觀的層面上，我國的健康保險(xiǎn)已經(jīng)具備了一定的法律基礎(chǔ)，但是微觀層次的不完善卻一直阻礙著保險(xiǎn)公司在商業(yè)健康保險(xiǎn)方面的發(fā)展，其主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是保險(xiǎn)公司尚不具備法律賦予的可參與醫(yī)療服務(wù)定價(jià)及對醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用實(shí)施監(jiān)控的權(quán)利；二是社會醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具體的業(yè)務(wù)界限還不夠清晰，存在社會保障機(jī)構(gòu)開辦商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)爭奪業(yè)務(wù)的情況；三是對涉及醫(yī)療保險(xiǎn)的訴訟案件，在審理及新聞媒體報(bào)道時(shí)，也往往存在偏袒被保險(xiǎn)人的情況。凡此種種情況都使商業(yè)健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展面臨困難。

（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營模式的風(fēng)險(xiǎn)控制存在缺陷

我國現(xiàn)在采用的健康保險(xiǎn)經(jīng)營模式是投保人（被保險(xiǎn)人）向保險(xiǎn)公司繳付保費(fèi)，然后被保險(xiǎn)人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)工作者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，而后被保險(xiǎn)人付費(fèi)后用付費(fèi)憑據(jù)到保險(xiǎn)公司那里報(bào)銷索賠，保險(xiǎn)公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進(jìn)行付費(fèi)。簡而言之，就是“被保險(xiǎn)人看病，醫(yī)院治病收錢，保險(xiǎn)公司買單”。這相當(dāng)于保險(xiǎn)公司作為第三方支付了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，是補(bǔ)償性按服務(wù)付費(fèi)的健康保險(xiǎn)模式，我們把它簡稱為買單式健康保險(xiǎn)模式。

買單式健康保險(xiǎn)模式分離了醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)，保險(xiǎn)公司僅僅參加了保險(xiǎn)服務(wù)，無法控制醫(yī)療服務(wù)，不可避免地在風(fēng)險(xiǎn)控制方面存在著缺陷，從而不能協(xié)調(diào)好保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者兩者之間的利益機(jī)制，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間缺乏共同的經(jīng)濟(jì)利益，進(jìn)而得不到醫(yī)院配合，造成核保調(diào)查和理賠查勘困難重重，影響商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

（三）保險(xiǎn)公司的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品缺乏，不能滿足市場的需要

根據(jù)我國健康保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀，目前保險(xiǎn)市場上可以購買的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品主要包括基本住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、住院醫(yī)療生活津貼保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)等險(xiǎn)種。但是市場上的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不論是產(chǎn)品設(shè)計(jì)還是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在產(chǎn)品銷售上，各個(gè)層面的產(chǎn)品缺乏互補(bǔ)性。

一方面，基本住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和住院醫(yī)療生活津貼保險(xiǎn)都存在一定的缺點(diǎn)，即個(gè)人投保須附加于一定保額的主險(xiǎn)之上。結(jié)果導(dǎo)致了實(shí)際投保率很低，給付率極高的情況。而重大疾病保險(xiǎn)根據(jù)投保人選定的保險(xiǎn)金額承保，長期壽險(xiǎn)固定利率分定期保險(xiǎn)和終身保險(xiǎn)兩種，實(shí)際投保率不高，短期給付率低，但高額保單承保風(fēng)險(xiǎn)極高。這些都無疑增加了商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的困難。另一方面，近年來，各保險(xiǎn)公司都設(shè)計(jì)了許多保單，但普遍存在著保險(xiǎn)責(zé)任相近、單一和缺乏創(chuàng)新的缺陷；同時(shí)開辦的住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和生活津貼保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限太短（只有一年），使被保險(xiǎn)人的利益得不到足夠的保障，從而不能真正滿足市場的需求。

（四）商業(yè)健康保險(xiǎn)的基礎(chǔ)設(shè)施不夠堅(jiān)實(shí)

商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)。迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊(duì)伍，包括醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才等。專業(yè)化的人才資源和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)是商業(yè)健康保險(xiǎn)的軟硬件基礎(chǔ)，我國保險(xiǎn)公司在這兩方面的基礎(chǔ)建設(shè)比較薄弱，亟待加強(qiáng)。

在人才資源方面，我國的保險(xiǎn)公司普遍缺乏一支既懂醫(yī)學(xué)醫(yī)療又懂保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)合型人才。首先，各保險(xiǎn)公司都缺乏合格的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員；因?yàn)榻】当ｋU(xiǎn)涉及醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)和管理等多個(gè)領(lǐng)域，要求管理人員具備寬廣的知識面和跨領(lǐng)域的背景，而符合如此要求的人才鳳毛麟角。其次，保險(xiǎn)公司的精算管理、險(xiǎn)種開發(fā)、核保理賠和市場營銷等崗位都急需熟悉健康保險(xiǎn)的專業(yè)人才。最后，保險(xiǎn)公司還缺乏合格的健康保險(xiǎn)專業(yè)營銷人員。

在系統(tǒng)設(shè)備上，許多保險(xiǎn)公司還沒有建立起健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)信息系統(tǒng)設(shè)備?，F(xiàn)有的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)大多依靠壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行管理，相關(guān)的數(shù)據(jù)也按照壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄和管理。這樣導(dǎo)致保險(xiǎn)公司無法實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)核保理賠功能，也無法記錄統(tǒng)計(jì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)迫切需要的各項(xiàng)醫(yī)療資料。沒有健康保險(xiǎn)的專業(yè)電腦平臺，健康保險(xiǎn)的專業(yè)化風(fēng)險(xiǎn)管理也就無從談起，所以加強(qiáng)健康保險(xiǎn)的專業(yè)信息系統(tǒng)建設(shè)不容忽視。

（五）健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品監(jiān)管政策不到位

我國已經(jīng)加入世貿(mào)組織，保險(xiǎn)業(yè)在挑戰(zhàn)和機(jī)遇面前，保監(jiān)會應(yīng)適時(shí)地調(diào)整和完善保險(xiǎn)監(jiān)管，以使我國保險(xiǎn)業(yè)在得到一定程度的保護(hù)下得到發(fā)展，同時(shí)使我國的保險(xiǎn)市場進(jìn)一步向世界各國開放，從而達(dá)到雙贏。

目前，各保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的條款和費(fèi)率都由總公司報(bào)保監(jiān)會統(tǒng)一備案，報(bào)備的條款和費(fèi)率沒有彈性。但是健康保險(xiǎn)的地域性要求很強(qiáng)，各地的自然情況和經(jīng)濟(jì)形式都不相同，各種疾病的發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任、免賠額限度、以及費(fèi)率等保單要件要求也就不盡相同。因此，總公司統(tǒng)一備案的條款到達(dá)地方后很難完全適應(yīng)當(dāng)?shù)氐那闆r，不易得到市場的認(rèn)同?，F(xiàn)行的統(tǒng)一備案制使健康保險(xiǎn)產(chǎn)品缺乏靈活性，不利于保險(xiǎn)公司因地制宜地設(shè)計(jì)和調(diào)整健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，抑制了商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場拓展。

三、商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展對策

（一）爭取政策支持，創(chuàng)造有利于健康保險(xiǎn)發(fā)展的外部環(huán)境

隨著醫(yī)療保障制度改革的進(jìn)一步深化，我國對商業(yè)健康保險(xiǎn)的地位和作用也做出了明確的規(guī)定，還出臺了一系列有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的相關(guān)政策。例如：保監(jiān)會將繼續(xù)加強(qiáng)與財(cái)政部、稅務(wù)總局的聯(lián)系，爭取減免個(gè)人購買健康保險(xiǎn)的所得稅，進(jìn)一步鼓勵(lì)和吸納更多的居民個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，加快健康保險(xiǎn)專業(yè)化進(jìn)程；同時(shí)，明確商業(yè)健康保險(xiǎn)地位，準(zhǔn)確界定與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界限，規(guī)范市場經(jīng)營環(huán)境。因此，目前中國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展有著非常有利的外部環(huán)境，但是商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展還受到來自經(jīng)營環(huán)境中的諸多因素特別是醫(yī)療服務(wù)方面一些因素的不利影響，在這些不利因素中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為和醫(yī)療服務(wù)過程，特別是醫(yī)療服務(wù)成本的變化對商業(yè)健康保險(xiǎn)所造成的影響，各家保險(xiǎn)公司必須有一個(gè)清醒的認(rèn)識。

（二）完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司形成合作機(jī)制

如何建立對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制體系，是發(fā)展健康保險(xiǎn)必須認(rèn)真考慮的問題。商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展離不開衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的支持，并且，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為重要的籌資手段和市場化的制度安排，也能夠成為衛(wèi)生醫(yī)療體系改革的重要推動和促進(jìn)力量。從這個(gè)角度出發(fā)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展有著共同的目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)攜起手來，開展一些試點(diǎn)，進(jìn)行一些合作，探索建立商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的合作模式，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系，從而實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療改革的雙贏。此外，協(xié)調(diào)有關(guān)政策，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司投資、參股醫(yī)院，或與醫(yī)院建立合同、契約關(guān)系等，探索與醫(yī)院有效合作的各種方式；與財(cái)政部協(xié)商，在財(cái)務(wù)報(bào)表上增加一個(gè)科目，用于核算保險(xiǎn)公司與醫(yī)院“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的費(fèi)用支出和收入。這些都是完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系不可缺少的補(bǔ)充。

（三）設(shè)計(jì)合理的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系

產(chǎn)品是市場競爭中最重要的工具。根據(jù)健康保險(xiǎn)的市場需求情況，制定正確的產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略是經(jīng)營成功的基礎(chǔ)。目前社會醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍很窄，據(jù)統(tǒng)計(jì)2001年的覆蓋人數(shù)不足8000萬人，絕大部分居民沒有得到醫(yī)療保障。各保險(xiǎn)公司可以大力推出針對低收入且無保障人群的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)和住院醫(yī)療生活津貼補(bǔ)助保險(xiǎn)等險(xiǎn)種；對于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價(jià)格、窄范圍、高保障的險(xiǎn)種；對于較富裕的年輕群體，提供價(jià)格與保障程度比例適中，保障期限長、保障范圍有針對性的險(xiǎn)種，對于高收入的中年群體提供高價(jià)位、保障全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)結(jié)合國家醫(yī)改動向，開發(fā)能長期適應(yīng)醫(yī)療改革進(jìn)展的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，爭取長期的盈利空間；重視對廣大農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場的產(chǎn)品開發(fā)，滿足農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，使商業(yè)健康保險(xiǎn)在保險(xiǎn)密度上更進(jìn)一步。

（四）建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，加快健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)

信息管理系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)平臺，對健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長期發(fā)展至關(guān)重要。各保險(xiǎn)公司應(yīng)充分重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的理賠管理系統(tǒng)和統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)。

人才培養(yǎng)是健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展的關(guān)鍵。各保險(xiǎn)公司應(yīng)制定健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)規(guī)劃，加快健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)。采取多種途徑培養(yǎng)健康險(xiǎn)專業(yè)人才，特別是要重點(diǎn)培養(yǎng)高級管理人員和精算、核保、核賠、健康管理等專業(yè)人才，并充分發(fā)揮其作用。

（五）加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品監(jiān)管，創(chuàng)造良好的監(jiān)管環(huán)境

保監(jiān)會應(yīng)抓緊出臺健康保險(xiǎn)產(chǎn)品管理辦法，形成相配套的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系和風(fēng)險(xiǎn)管理體系，健全監(jiān)管措施，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展創(chuàng)造良好的法制和監(jiān)管環(huán)境。

鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司與部分地方政府和大型企事業(yè)單位積極開展合作，進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)試點(diǎn)，健全服務(wù)方式和經(jīng)營模式，為健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展積累經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，還鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司結(jié)合當(dāng)?shù)厥袌鎏攸c(diǎn)，與有關(guān)部門、地方政府及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，積極探索，因地制宜地發(fā)展多種形式的商業(yè)健康保險(xiǎn)，制定出適合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的產(chǎn)品，在不斷的探索中加快商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的步伐。

參考文獻(xiàn)

[1]曾卓，李良軍。商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類研究[J].保險(xiǎn)研究，2003，（4）。

[2]李瓊。論商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展[J].保險(xiǎn)研究，2002，（4）。

[3]馮乃憲。論商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展[J].保險(xiǎn)研究，2002，（1）。

[4]來建。大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)[J].保險(xiǎn)研究，2001，（8）。

[5]萬聲宇。論健康產(chǎn)品組合的設(shè)計(jì)[J].保險(xiǎn)研究，2000，（7）。

[6]鄧建華。從我國社會醫(yī)療保障制度發(fā)展看商業(yè)健康保險(xiǎn)市場[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，1999，（12）。

[7]許謹(jǐn)良。對開拓我國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的幾點(diǎn)看法[J].保險(xiǎn)研究，1999，（3）。

[8]郭頌平。關(guān)于發(fā)展我國健康保險(xiǎn)市場的思考[J].華南金融研究，1998，（2）。

第8篇：健康險(xiǎn)保險(xiǎn)管理辦法范文

關(guān)鍵詞：長期護(hù)理保險(xiǎn)；制度型長期護(hù)理保險(xiǎn)；補(bǔ)缺型長期護(hù)理保險(xiǎn)；長期護(hù)理社會保險(xiǎn)

中圖分類號：C913.7文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1003—0751（2012）06—0099—04

長期護(hù)理在本文中是指為慢性疾病、失去自理能力或感知紊亂的人提供長期的非治療性的康復(fù)與支持性照顧和服務(wù)，以維持社會成員的正常生活。長期護(hù)理保險(xiǎn)是補(bǔ)償被保險(xiǎn)人在護(hù)理機(jī)構(gòu)或家庭護(hù)理中所發(fā)生費(fèi)用的津貼型險(xiǎn)種。國際上，一些國家具有較為完善的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。如荷蘭于1968年頒布了長期護(hù)理社會保險(xiǎn)法，美國、法國先后于20世紀(jì)七八十年代開展了長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)。①近年來，歐洲的德國、英國，亞洲的日本、韓國等國家也相繼出臺了長期護(hù)理保險(xiǎn)政策。在中國，2006年《健康保險(xiǎn)管理辦法》首次將護(hù)理保險(xiǎn)列為一個(gè)獨(dú)立的健康險(xiǎn)種類別，以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障。中國目前的護(hù)理保險(xiǎn)主要是商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)，這種商業(yè)保險(xiǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)在人口老齡化加劇背景下老年人與失能群體的實(shí)際護(hù)理需求急劇增加的現(xiàn)實(shí)狀況。中國老年人與失能人員的長期護(hù)理問題已從家庭責(zé)任轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N社會問題，因此，中國急需建立一種覆蓋全社會的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度來應(yīng)對人口老齡化。

一、中國長期護(hù)理保險(xiǎn)需求背景狀況分析1.人口老齡化與預(yù)期壽命延長

中國早已進(jìn)入老齡化社會。近年來，中國老齡人口數(shù)量不斷上漲，80歲以上高齡老人數(shù)量也在不斷增加。全國第六次人口普查數(shù)據(jù)公報(bào)顯示，60歲及以上人口占總?cè)丝诘?3.26%，其中65歲及以上人口占8.87%。同2000年相比，60歲及以上人口的比重上升2.93個(gè)百分點(diǎn)，65歲及以上人口的比重上升1.91個(gè)百分點(diǎn)。②2009年全國人口變動情況抽樣調(diào)查樣本數(shù)據(jù)顯示，全國80歲以上高齡老人占總?cè)丝诒戎?.54%。③老年人相對于青年人來說，身體各器官功能都在減弱，更容易受到各種慢性疾病的侵襲。慢性病病程長、恢復(fù)慢、致殘率高的特點(diǎn)也決定了病人主要康復(fù)過程的護(hù)理和生活服務(wù)需求龐大。為滿足老年人越來越多的護(hù)理需要，中國有必要建立覆蓋城鄉(xiāng)老人的長期護(hù)理社會保險(xiǎn)制度。

2.重大疾病與慢性疾病發(fā)病率上升

在現(xiàn)代社會，各種嚴(yán)重疾病發(fā)病率與慢性病發(fā)病率逐年上升，重大疾病致殘率非常高，不僅直接治療費(fèi)用巨大，而且后期護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等開支也相當(dāng)龐大，加上家屬照顧病人所帶來的間接經(jīng)濟(jì)損失以及巨大的精神壓力，這些都對患者家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。據(jù)《2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2008年調(diào)查地區(qū)居民慢性病患病率為15.7%，比2003年患病率上漲3.4%。④如關(guān)節(jié)炎是45歲以后人們?；嫉穆苑侵旅膊、?，這種疾病雖然死亡率極低，但對人們的日常生活影響極大，從而產(chǎn)生較多的護(hù)理需求。除此之外，慢性病患者的長期行為依賴與情緒障礙，也加大了對長期護(hù)理的實(shí)際需求，產(chǎn)生建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的需要。

3.家庭小型化

中國目前家庭規(guī)模逐漸向小型化、核心化趨勢發(fā)展。第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，平均每個(gè)家庭戶的人口為3.10人，比2000年第五次全國人口普查的3.44人減少0.34人。⑥近年來，空巢家庭、丁克家庭、單親家庭等也逐漸增多，一些地方三口之家的格局已經(jīng)發(fā)生改變。這種家庭小型化現(xiàn)狀為家庭護(hù)理增加了更多難度，造成老人晚年護(hù)理的嚴(yán)重缺失。家庭小型化直接導(dǎo)致了家庭對于長期護(hù)理社會保險(xiǎn)的需求增加。

4.護(hù)理成本提高

隨著人民生活水平的提高，醫(yī)療費(fèi)用上漲，護(hù)理成本也有所增加。有學(xué)者基于拓展的多狀態(tài)生命表方法對于我國65歲及以上老年人的日常生活照料成本和臨終前照料成本予以分析：2005年，我國一個(gè)65歲城鎮(zhèn)老人和農(nóng)村老人在其余生中需用于支付照料的總費(fèi)用（日常照料費(fèi)用與臨終照料費(fèi)用之和）大約分別為11600元和6500元，初始狀態(tài)為傷殘的老年人其期望日常照料費(fèi)用比同年齡能自理的老年人要高出2倍以上，臨終前照料費(fèi)用65—80歲的老年人一般在2000—3000元之間，80歲之后下降到1000—2000元之間。⑦

以上是按照2005年照料成本水平計(jì)算的長期家庭護(hù)理的直接經(jīng)濟(jì)成本。隨著人均可支配收入與人均消費(fèi)支出的增長，目前照料成本也在快速上漲，加之預(yù)期壽命延長，老年人用于支付照料的費(fèi)用也連年攀升。除此之外，家屬為護(hù)理其家人所犧牲正常工作或減少工作時(shí)間所帶來的間接經(jīng)濟(jì)損失，以及所產(chǎn)生的巨大精神負(fù)擔(dān)，都增加了長期護(hù)理成本。護(hù)理成本的提高也間接增大了對于長期護(hù)理社會保險(xiǎn)的需求。

二、國際長期護(hù)理社會保險(xiǎn)的分類與經(jīng)驗(yàn)借鑒

1958年，威倫斯基和勒博首次將社會福利分為補(bǔ)缺型社會福利和制度型社會福利。補(bǔ)缺型社會福利強(qiáng)調(diào)依靠家庭和市場來提供個(gè)人所需的福利待遇，國家和政府只有當(dāng)家庭和市場的作用失靈而難以提供個(gè)人所需的福利待遇時(shí)，才會承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。制度型社會福利則重視國家和政府的作用，主張國家和政府通過制定完善的法規(guī)制度體系，為個(gè)人提供所需的社會福利。⑧與此同時(shí)，英國學(xué)者蒂特馬斯認(rèn)為，國家為人民提供福利是對工業(yè)社會經(jīng)濟(jì)與社會變遷過程的適應(yīng)和積極回應(yīng)，政府不僅應(yīng)該提供國家福利，而且應(yīng)該提供普及型社會福利。⑨他強(qiáng)調(diào)普惠型社會福利是一種面向全民的社會政策，旨在提升全民的福利水平。本文將目前國外已經(jīng)建立的長期護(hù)理保險(xiǎn)模式分為兩種類型：制度型長期護(hù)理保險(xiǎn)與補(bǔ)缺型長期護(hù)理保險(xiǎn)。其中制度型長期護(hù)理保險(xiǎn)又包括國民長期護(hù)理津貼計(jì)劃以及長期護(hù)理社會保險(xiǎn)。

1.制度型長期護(hù)理保險(xiǎn)

制度型長期護(hù)理保險(xiǎn)是指以政府為主體，以全體國民為對象的長期護(hù)理保障制度。其中，免費(fèi)向國民提供服務(wù)的可以稱為國家長期護(hù)理津貼計(jì)劃，它是一種普惠型的社會福利，以澳大利亞等福利國家為代表；有償向國民提供服務(wù)的可以稱為長期護(hù)理社會保險(xiǎn)，以德、日、韓等傳統(tǒng)社會保險(xiǎn)國家為代表。

（1）澳大利亞的國家長期護(hù)理津貼計(jì)劃。澳大利亞推行以公共財(cái)政為主要責(zé)任的長期護(hù)理津貼計(jì)劃，該計(jì)劃是其普惠型國家社會福利中的一部分。就其老人護(hù)理來說，政府為老人護(hù)理提供穩(wěn)定的資金來源，聯(lián)邦政府與州政府按照2∶1的比例分?jǐn)偫先俗o(hù)理服務(wù)經(jīng)費(fèi)，并支付給護(hù)理服務(wù)提供機(jī)構(gòu)。⑩眾多非政府組織，如ANZ醫(yī)院（與澳大利亞國家銀行合作）和AMP（澳大利亞互助提供者），參與老年護(hù)理服務(wù)。

（2）德、日、韓的長期護(hù)理社會保險(xiǎn)制度。德、日、韓三國在長期護(hù)理社會保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)中體現(xiàn)國家、社會與個(gè)人責(zé)任的協(xié)調(diào)和平衡，要求國家、社會和個(gè)人共同承擔(dān)長期護(hù)理社會保險(xiǎn)費(fèi)用，繳納護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)人及其家屬在一定條件下才能得到護(hù)理保險(xiǎn)的給付。首先，德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度按照遵從醫(yī)療保險(xiǎn)原則，不論參保人參加的是法定醫(yī)療保險(xiǎn)還是私人醫(yī)療保險(xiǎn)，都必須參加護(hù)理保險(xiǎn)，長期護(hù)理保險(xiǎn)投保人的配偶和子女也在被保之列。護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職責(zé)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)兼任，保險(xiǎn)繳費(fèi)原則上由雇員、雇主共同負(fù)擔(dān)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)護(hù)理類型和評定的護(hù)理等級，對需要護(hù)理的人提供幫助和補(bǔ)償。德國長期護(hù)理保險(xiǎn)每年支出金額一般維持在社?？傊С龅?.4%左右。其次，日本與韓國的長期護(hù)理保險(xiǎn)與德國相似，但是在給付條件上有嚴(yán)格的年齡與病種限制。就日本而言，2000年日本開始實(shí)施護(hù)理保險(xiǎn)制度，法律規(guī)定護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人為當(dāng)?shù)卣槐槐ｋU(xiǎn)人為40歲以上人群，其中65歲以上的老人為第一（The First）被保險(xiǎn)人，其有護(hù)理需求便可享受保險(xiǎn)待遇，40—65歲為第二（The Second）被保險(xiǎn)人，其只有在癡呆、腦血管病等15種疾病的條件下才能享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇；保險(xiǎn)繳費(fèi)比例由公共基金、被保險(xiǎn)人、服務(wù)使用者按照5∶4∶1的比例分擔(dān)；老人根據(jù)身體健康狀況選擇服務(wù)，標(biāo)準(zhǔn)分為5級，每級都有最大預(yù)算，根據(jù)經(jīng)費(fèi)限制，選擇護(hù)理服務(wù)的種類以及數(shù)量。韓國護(hù)理保險(xiǎn)與日本相似，只有65歲以上的老人和64歲以下的患老齡疾病的人可以申請護(hù)理保險(xiǎn)并得到給付，需要長期護(hù)理服務(wù)的殘疾人不在護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋范圍內(nèi)，保險(xiǎn)費(fèi)由被保險(xiǎn)者、政府、受給者共同分擔(dān)，韓國長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)管理主體是國民健康保險(xiǎn)工團(tuán)和市、郡、區(qū)的基礎(chǔ)自治團(tuán)體。

2.補(bǔ)缺型長期護(hù)理保險(xiǎn)

補(bǔ)缺型長期護(hù)理保險(xiǎn)是指國家和政府只對少部分弱勢群體提供長期護(hù)理服務(wù)或費(fèi)用補(bǔ)償，大部分國民的長期護(hù)理依靠家庭或商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)。美國實(shí)行的長期護(hù)理保險(xiǎn)即為此類。2009年，美國需要長期護(hù)理的老年人大部分還是完全依靠家庭成員或親屬來提供護(hù)理服務(wù)，只有9%的老年人依靠有償護(hù)理服務(wù)。美國傳統(tǒng)上只有針對窮人的醫(yī)療救濟(jì)并為相應(yīng)人群提供大部分正式長期護(hù)理的補(bǔ)償，雖然2010年美國健康保險(xiǎn)改革法案強(qiáng)調(diào)了長期護(hù)理保險(xiǎn)的重要性，使擁有一項(xiàng)自愿國家保險(xiǎn)（voluntary national insurance）的人同時(shí)獲得長期護(hù)理保險(xiǎn)，但長期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋范圍仍然有限。

國外長期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，長期護(hù)理保險(xiǎn)是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，是社會福利的重要組成部分。不論是制度型長期護(hù)理保險(xiǎn)還是補(bǔ)缺型長期護(hù)理保險(xiǎn)（除商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)以外），都是由國家和政府建立并面向某些弱勢群體的福利制度。它不僅增加了弱勢群體的福利，減輕了家庭的照料負(fù)擔(dān)，而且促進(jìn)了護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，培育了新的經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)。因此，我國應(yīng)結(jié)合自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、傳統(tǒng)思想文化、相關(guān)保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)，借鑒國際長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，建立與中國國情相適應(yīng)的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

三、中國長期護(hù)理保險(xiǎn)的模式選擇與制度設(shè)計(jì)

1.中國建立長期護(hù)理社會保險(xiǎn)的基本條件

（1）經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展為長期護(hù)理社會保險(xiǎn)的建立創(chuàng)造了經(jīng)濟(jì)條件。就國際經(jīng)驗(yàn)來看，長期護(hù)理社會保險(xiǎn)的建立是經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物。日本、韓國、德國建立長期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)，其國內(nèi)生產(chǎn)總值均達(dá)萬億甚至十萬億美元以上，人均國民總收入也都在2萬美元以上。雖然中國目前人均國民總收入與德、日、韓相差甚遠(yuǎn)，但中國近年來經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，人均國內(nèi)生產(chǎn)總值、居民人均可支配收入等都以年10%左右的速度增長，國家財(cái)政收入年均增長21.3%。以這種經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度來看，不久的將來，中國也將具備建立長期護(hù)理社會保險(xiǎn)所必要的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

（2）相關(guān)社會保險(xiǎn)制度的完善為長期護(hù)理社會保險(xiǎn)的建立提供了制度基礎(chǔ)。目前中國社會養(yǎng)老保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相對成熟，為建立長期護(hù)理保險(xiǎn)提供了穩(wěn)定的制度基礎(chǔ)。長期護(hù)理保險(xiǎn)在保險(xiǎn)對象、資金來源、受償條件、福利償付、機(jī)構(gòu)設(shè)置等方面都可以借鑒以上兩種保險(xiǎn)的相關(guān)模式。除此之外，中國也可以參考國外經(jīng)驗(yàn)，使護(hù)理保險(xiǎn)遵從于醫(yī)療保險(xiǎn)，在參保對象、制度運(yùn)作、機(jī)構(gòu)設(shè)置等方面依附于醫(yī)療保險(xiǎn)，這樣既有廣泛的覆蓋范圍、成熟的管理機(jī)構(gòu)與運(yùn)作機(jī)制，又相對減輕了設(shè)立獨(dú)立承保機(jī)構(gòu)的行政成本。例如，在覆蓋范圍方面，2010年底，中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面超過12.6億人，從制度上實(shí)現(xiàn)了對居民的全面覆蓋。在此基礎(chǔ)上建立的護(hù)理保險(xiǎn)，也必然會實(shí)現(xiàn)對居民的全面覆蓋。

（3）社會化護(hù)理理念的普及為長期護(hù)理社會保險(xiǎn)的建立提供了思想基礎(chǔ)。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、空巢家庭的增多、社會養(yǎng)老保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，社會化養(yǎng)老理念得到社會的廣泛認(rèn)同。這也為社會化護(hù)理觀念的普及提供了思想基礎(chǔ)。就老年護(hù)理來說，在傳統(tǒng)社會里，養(yǎng)老基本上由兒女或配偶承擔(dān)，其中由于男女預(yù)期壽命與患病種類的差異，大部分護(hù)理工作還主要由女性來承擔(dān)。但是當(dāng)前經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與婦女社會參與程度的提高，嚴(yán)重沖擊了老年人家庭長期護(hù)理的模式。除此之外，護(hù)理費(fèi)用的不斷攀升，使越來越多的家庭難以承受對老年人護(hù)理所帶來的長期繁重的經(jīng)濟(jì)與精神壓力。這些都促進(jìn)了社會化護(hù)理觀念的發(fā)展與普及。社會化護(hù)理不僅減輕了家屬的護(hù)理負(fù)擔(dān)，同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、社會共濟(jì)的社會保險(xiǎn)原則也在一定程度上減輕了家庭長期護(hù)理的經(jīng)濟(jì)壓力。

2.中國長期護(hù)理社會保險(xiǎn)的基本制度設(shè)計(jì)

中國長期護(hù)理社會保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)既要借鑒國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，又要符合中國基本國情。因此，在社會保護(hù)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展兼顧的原則下，我國長期護(hù)理保險(xiǎn)的基本制度設(shè)計(jì)如下。

（1）在保險(xiǎn)對象方面，在制度建立之初，可以采取補(bǔ)缺型長期護(hù)理保險(xiǎn)模式，只對特殊群體進(jìn)行保障。隨著制度逐步完善與政府承受能力的增強(qiáng)，可以將所有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人都納入長期護(hù)理保險(xiǎn)范圍之內(nèi)，參考日、韓的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，對保險(xiǎn)享受者的年齡與病種進(jìn)行限制。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)可以參考德國的長期護(hù)理保險(xiǎn)模式，將參保人配偶與子女也納入覆蓋范圍，不再限制年齡與病種，只要符合規(guī)定等級，便可享受相應(yīng)等級的護(hù)理服務(wù)。

（2）在繳費(fèi)方式方面，參照醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)。參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人由企業(yè)和個(gè)人共同承擔(dān)護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，國家提供政策優(yōu)惠。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的被保險(xiǎn)人由國家、地方政府和個(gè)人共同承擔(dān)護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。對不同群體實(shí)行靈活的費(fèi)率組合制度，量能繳費(fèi)。

（3）在保險(xiǎn)給付方面，實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制，按照護(hù)理等級來支付護(hù)理補(bǔ)償。以家庭與社區(qū)護(hù)理為主，護(hù)理院等機(jī)構(gòu)護(hù)理為補(bǔ)充，實(shí)行服務(wù)給付與現(xiàn)金給付相結(jié)合的方式，護(hù)理對象分?jǐn)傄欢ū壤淖o(hù)理費(fèi)用。

（4）在服務(wù)提供機(jī)構(gòu)方面，包括公立機(jī)構(gòu)、民間機(jī)構(gòu)（營利機(jī)構(gòu)與非營利機(jī)構(gòu)）、護(hù)理互助組織等。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)合同，合同包括護(hù)理類型、服務(wù)內(nèi)容以及保險(xiǎn)償付范圍等，采用第三方提供護(hù)理服務(wù)的方式。

（5）在管理機(jī)構(gòu)方面，護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職責(zé)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來兼任。護(hù)理保險(xiǎn)基礎(chǔ)法律與政策的制定、實(shí)施和監(jiān)督，基金的監(jiān)管與運(yùn)營，具體事務(wù)的經(jīng)辦等也由負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)此類事務(wù)的政府部門負(fù)責(zé)。設(shè)立專門的護(hù)理服務(wù)等級評估機(jī)構(gòu)，對申請護(hù)理人員的資格和等級進(jìn)行嚴(yán)格審查，根據(jù)等級確定服務(wù)內(nèi)容。

（6）在質(zhì)量監(jiān)控方面，由醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量監(jiān)控機(jī)構(gòu)定期對護(hù)理服務(wù)展開調(diào)查和評估，制定量化評估標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)審核被護(hù)理者的滿意度、護(hù)理措施的有效性與及時(shí)性以及護(hù)理機(jī)構(gòu)的配備情況，定期將抽查結(jié)果以通俗易懂的方式在網(wǎng)站等公共媒體向公眾公布。

3.相關(guān)配套政策

（1）建立家庭照料人員（caregivers）減壓系統(tǒng)。我國在建立長期護(hù)理社會保險(xiǎn)的同時(shí)，應(yīng)注意家庭照料人員減壓服務(wù)體系的發(fā)展和完善。美國對于照料者的解壓放松政策主要三種：一是教育計(jì)劃，二是支持組織，三是提供暫緩壓力服務(wù)。我國也可以借鑒美國的經(jīng)驗(yàn)，由社區(qū)醫(yī)生或護(hù)士定期對家庭照料者進(jìn)行護(hù)理知識教育，如特殊器械運(yùn)用、康復(fù)策略等，教育照料者如何獲得社區(qū)資源以滿足病人及家庭需要。同時(shí)，鼓勵(lì)并促進(jìn)公立或民間的照料者支持組織發(fā)展，在照料者需要幫助時(shí)及時(shí)提供相關(guān)服務(wù)，如對照料者提供感情支持，給其發(fā)泄不滿、生氣、沮喪等負(fù)面情緒的機(jī)會，幫助其開發(fā)應(yīng)對措施等。另外，在社區(qū)提供日托性質(zhì)的暫緩壓力服務(wù)，幫助照料者暫時(shí)護(hù)理其家人以減輕其壓力并有時(shí)間處理自己的事情。這樣既可以減輕照料人員負(fù)擔(dān)，又可以促進(jìn)家庭與社區(qū)護(hù)理服務(wù)的發(fā)展。這是長期護(hù)理社會保險(xiǎn)制度完善過程中不可或缺的政策內(nèi)容。

（2）完善護(hù)理人員培訓(xùn)政策。當(dāng)前專業(yè)護(hù)理人員非常缺乏，比較專業(yè)的護(hù)理人員一般都集中在正規(guī)醫(yī)院，護(hù)理院等相關(guān)機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員專業(yè)水平一般較差，家庭護(hù)理人員由于多為家政人員，更是缺乏專業(yè)護(hù)理知識。因此，我國急需建立一套護(hù)理人員培訓(xùn)體系，完善護(hù)理繼續(xù)教育與職業(yè)教育，開設(shè)專業(yè)護(hù)理課程，如精神科護(hù)理、癌癥護(hù)理、社區(qū)護(hù)理等。同時(shí)，應(yīng)制定不同等級護(hù)理人員提供服務(wù)的種類及學(xué)習(xí)時(shí)間以及護(hù)理人員人力配置標(biāo)準(zhǔn)。這可以參考韓國的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理人員通過規(guī)定時(shí)間的理論學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)得到認(rèn)證書，認(rèn)證書分為兩個(gè)等級，一級認(rèn)證書證明員工可以提供老人身體活動方面的服務(wù)，二級認(rèn)證書證明員工可以提供日常生活活動方面的服務(wù)。完善護(hù)理人員的培訓(xùn)政策可以促進(jìn)護(hù)理的專業(yè)化與正規(guī)化，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量以及需求者的滿意度，與護(hù)理保險(xiǎn)制度相輔相成。

（3）鼓勵(lì)家庭護(hù)理，將家屬護(hù)理措施制度化。雖然當(dāng)前越來越多的人認(rèn)為在其需要護(hù)理時(shí)可以進(jìn)入某些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或護(hù)理機(jī)構(gòu)，但老年人和失能人員需要的護(hù)理不僅僅在于提高他們的生命質(zhì)量，其精神贍養(yǎng)更為重要。對于這一點(diǎn)，家庭護(hù)理具有更大的優(yōu)勢。而且就國際經(jīng)驗(yàn)來看，家庭護(hù)理的成本也要低于機(jī)構(gòu)護(hù)理，家庭護(hù)理的發(fā)展可以大大減少長期護(hù)理保險(xiǎn)的支出，鼓勵(lì)家庭護(hù)理是國際上所有擁有長期護(hù)理保險(xiǎn)的國家必不可少的政策之一。因此，我國在制定長期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)應(yīng)積極鼓勵(lì)家庭護(hù)理的發(fā)展，基于經(jīng)濟(jì)發(fā)展與人口規(guī)模的現(xiàn)實(shí)狀況，制定與發(fā)展水平相適應(yīng)的親人護(hù)理優(yōu)惠政策。如借鑒德國護(hù)理保險(xiǎn)的改革經(jīng)驗(yàn)，提高家屬護(hù)理待遇，規(guī)定護(hù)理假期，規(guī)定家屬在護(hù)理期間享受基本養(yǎng)老與失業(yè)等社會保險(xiǎn)等。

注釋

①戴衛(wèi)東：《長期護(hù)理保險(xiǎn)制度理論與模式構(gòu)建》，《人民論壇》2011年第29期。②⑥中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局：《2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)（第1號）》，http：///tjfx/jdfx/t20110428_402722253.htm.③數(shù)據(jù)來源于《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2010》電子版3—7。④數(shù)據(jù)來源于《2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》電子版8—6—3，8—6—4。⑤Rose Weite. The Sociology Of Health， Illness， And Health Care. Arizona State University， USA. Third Edition 2004， p.55.⑦蔣承、顧大男等：《中國老年人照料成本研究——多狀態(tài)生命表方法》，《人口研究》2009年第3期。⑧代恒猛：《從“補(bǔ)缺型”到適度“普惠型”——社會轉(zhuǎn)型與我國社會福利的目標(biāo)定位》，《當(dāng)代世界與社會主義》2009年第2期。⑨錢寧：《現(xiàn)代社會福利思想》，高等教育出版社，2006年，第181頁。⑩漢瑞娟、王志紅：《國外應(yīng)對人口老齡化困境的護(hù)理保險(xiǎn)舉措》，《實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志》2006年第24期。Lois Bryson AND Fiona Verity. Australia： From Wage-Earners to Neo-Liberal Welfare State.In Pete Alock & Gary Craig. International social policy. Palgrave Macmillan .2009， p.79.姚玲珍：《德國社會保障制度》，上海人民出版社，2011年，第191頁。Takafumi Ken Uzuhashi.Japan： constructing the welfare society. In Pete Alock & Gary Craig. International social policy.Palgrave Macmillan .2009， p.227.金弘文：《韓國護(hù)理保險(xiǎn)分析及對中國的借鑒》，《中國外資》2011年第12期。Rosemary K. Chapin. Social Policy For Effective Practice. Routledge， NewYork. Second Edition 2011， p.379，p.387.中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局：《國際統(tǒng)計(jì)年鑒》，http：///tjsj/qtsj/gjsj/.《新發(fā)展新跨越新篇章——“十一五”經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展成就系列報(bào)告之一》，中國統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)，http：///tjfx/ztfx/sywcj/t20110301_402706119.htm，2011年3月1日?！?009年底我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面超過12億人》，中央政府門戶網(wǎng)站，http：///jrzg/2010-01/22/content_1517510.htm，2010年1月22日。Armeda F.Ferrini & Rebecca A.Ferrini. Health In The Later Years. The McGraw-Hill Companies， USA. 1993， pp.414-416.

參考文獻(xiàn)

[1]劉燕斌，趙永生.德日美以四國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)架比較（上）[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2011，（5）.

[2]劉燕斌，趙永生.德日美以四國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)架比較（下）[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2011，（6）.

[3]彭雙運(yùn)等.國外長期護(hù)理保險(xiǎn)介紹及其對我國護(hù)理學(xué)發(fā)展的啟示[J].中國護(hù)理管理，2011，（4）.