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第1篇：外科血管減壓手術(shù)范文

    三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia ,TN)是一種在三叉神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛,又稱痛性抽搐,為神經(jīng)性疼痛疾患中最常見(jiàn)者,其治療仍然是神經(jīng)外科的難點(diǎn)。盡管1976年Jannetta[1]提出神經(jīng)血管壓迫是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的原因,并發(fā)展了顯微血管減壓術(shù),但由于血管壓迫并非系唯一原因,手術(shù)方案應(yīng)以術(shù)中具體情況確定。1998-2006年對(duì)收治的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛53例,采用顯微外科技術(shù),根據(jù)術(shù)中探查有無(wú)血管壓迫分別采用顯微血管減壓和感覺(jué)根部分切斷術(shù),取得了較好的手術(shù)效果。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料

    我科1998-2006年收治住院的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者,男35例,女18例。年齡37~76歲,平均年齡51.3歲。病程0.8~21年,平均6.3年。均為單側(cè)性,其中Ⅱ、Ⅲ支痛38 例,Ⅲ支痛13 例,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛2 例。疼痛均較劇烈且發(fā)作頻繁,術(shù)前均經(jīng)長(zhǎng)期保守治療。

    1.2  影像學(xué)檢查

    所有病人均經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛和顱內(nèi)其它病變。

    1.3  手術(shù)方式

    全麻下取坐位,頭部向病變側(cè)轉(zhuǎn)15~30°,或側(cè)臥位病變側(cè)向上Mayfield-Kees 頭架固定。取旁中央直切口,在乳突切跡內(nèi)側(cè)3~5 mm,長(zhǎng)約5 cm。骨窗緊貼乳突后緣,直徑約3 cm,上達(dá)橫竇下緣,外側(cè)達(dá)乙狀竇后緣。骨蠟徹底封死暴露的乳突氣房,手術(shù)顯微鏡下“十” 形切開(kāi)硬膜并懸吊。將棉片放于小腦上外側(cè),把入路保持在后顱凹上部較高的位置,用顯微腦壓板將小腦外上角牽向內(nèi)下,釋放腦脊液,使小腦離開(kāi)巖骨和小腦幕結(jié)合部。沿巖上竇下方逐步深入,電凝并剪斷巖靜脈,暴露三叉神經(jīng)根顱內(nèi)段。剪開(kāi)橋池蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液,向內(nèi)側(cè)分離直至神經(jīng)根入腦橋處,進(jìn)一步仔細(xì)探查有無(wú)血管壓迫現(xiàn)象(見(jiàn)圖1)。對(duì)于壓迫神經(jīng)根的動(dòng)脈,先將鈍頭神經(jīng)剝離子插入動(dòng)脈和神經(jīng)根之間進(jìn)行游離,粘連帶用顯微剪剪開(kāi)。動(dòng)脈與神經(jīng)完全分離后,在兩者之間墊以筋膜或肌片并將責(zé)任血管包裹懸吊遠(yuǎn)離神經(jīng)根后生物膠粘附在小腦幕上;對(duì)于無(wú)壓迫因素者,暴露三叉神經(jīng)感覺(jué)根后,行部分感覺(jué)根(后1/3、2/3) 切斷,并用雙極電凝在低能量條件下燒灼兩斷端,并切除部分?jǐn)喽?見(jiàn)圖2)。

    2  結(jié)果

    2.1  療效及其評(píng)價(jià)

    將療效分為治愈(術(shù)后疼痛消失且6個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā))、有效(術(shù)后疼痛明顯減輕,僅用少量或不用止痛藥可維持)和無(wú)效(術(shù)后癥狀無(wú)明顯緩解或6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者)。本組隨訪6個(gè)月~3年,治愈或好轉(zhuǎn)50 例,有效率為94.3%;復(fù)發(fā)3例,復(fù)發(fā)率為5.66%。

    2.2  術(shù)后并發(fā)癥

    本組無(wú)手術(shù)死亡。行血管減壓手術(shù)者10例(20.4 %),術(shù)后出現(xiàn)面部麻木感、痛覺(jué)減退、嘴唇皰疹,均在術(shù)后3 d~6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。8 例(15.1%) 發(fā)生面癱者均在術(shù)后2~3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。13例(24.5%)發(fā)生眩暈、共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙,在術(shù)后3~6月內(nèi)恢復(fù)。本組未發(fā)現(xiàn)角膜炎、聽(tīng)力下降或復(fù)視等并發(fā)癥。

    3  討論

    盡管存在大量支持神經(jīng)血管壓迫理論的證據(jù), 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因迄今仍有爭(zhēng)論。Jannetta[2,3]通過(guò)大量手術(shù)發(fā)現(xiàn)90%以上的病例存在神經(jīng)血管壓迫現(xiàn)象,且80%~90%的病例顯微血管減壓術(shù)可使疼痛緩解或消失;但國(guó)內(nèi)陳巖等[4]報(bào)告有3.3%~5.5%的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病例未發(fā)現(xiàn)血管壓迫。可見(jiàn),神經(jīng)血管壓迫是大多數(shù)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因,但少數(shù)非血管壓迫引起。因此,三叉神經(jīng)痛應(yīng)是血管壓迫、局部解剖結(jié)構(gòu)的異常、中老年人腦萎縮三叉神經(jīng)被相對(duì)拉長(zhǎng)變細(xì)失去彈性或動(dòng)脈硬化引起缺血、以及三叉神經(jīng)的內(nèi)在損害等多因素引起。我們認(rèn)為存在血管壓迫者應(yīng)首選顯微血管減壓術(shù),非血管壓迫因素引起的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因目前仍不明確,減壓手術(shù)效果差,對(duì)這類患者應(yīng)采用感覺(jué)根部分切斷的方法,以提高1次手術(shù)的治療成功率。三叉神經(jīng)感覺(jué)根切斷術(shù)曾經(jīng)是治療三叉神經(jīng)痛的經(jīng)典手術(shù),但隨著三叉神經(jīng)痛是因?yàn)槿嫔窠?jīng)根橋腦入口處受到壓迫及神經(jīng)脫髓鞘病變而引起的這一認(rèn)識(shí)上的統(tǒng)一,顯微血管減壓術(shù)已逐漸取代了三叉神經(jīng)感覺(jué)根切斷術(shù)。要提高顯微血管減壓術(shù)的成功率,減少并發(fā)癥和降低復(fù)發(fā)率,需強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面: (1)充分暴露。讓病人取坐位可以提供一個(gè)松弛的術(shù)野,各解剖結(jié)構(gòu)能保持原來(lái)的位置關(guān)系。此外,腦脊液及沖洗液不會(huì)存留在傷口內(nèi),從而減少吸引器使用時(shí)導(dǎo)致神經(jīng)及其他腦內(nèi)結(jié)構(gòu)和小血管等損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。切開(kāi)硬膜后所有的操作均必須在顯微鏡下完成,此可望最大限度減輕手術(shù)創(chuàng)傷以保護(hù)好腦干和神經(jīng),術(shù)后面部感覺(jué)、咀嚼功能等多能保持正常;(2)責(zé)任血管確定。對(duì)神經(jīng)根壓迫的血管大多為1根,但有時(shí)可以是多根同時(shí)壓迫,因此,在顯微鏡下將覆蓋三叉神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜廣泛銳性切開(kāi)以暴露此區(qū)域,仔細(xì)探查后顱窩的整個(gè)三叉神經(jīng)根(即自三叉神經(jīng)入腦橋處至出Meckel 囊全段),所有壓迫血管均應(yīng)處理[5]。不能僅僅滿足于處理單一血管壓迫;(3)分離神經(jīng)血管壓迫時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔,在面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)和巖靜脈以及小腦外緣形成的三角區(qū)深部尋找三叉神經(jīng)感覺(jué)根,盡量在顯露感覺(jué)根前保護(hù)好巖靜脈,就有可能發(fā)現(xiàn)壓迫神經(jīng)根的靜脈,減少錯(cuò)誤的陰性探查結(jié)果。處理巖靜脈時(shí)要防止自根部撕斷發(fā)生出血,減少術(shù)后血腫的發(fā)生率。少牽拉或觸動(dòng)神經(jīng)(特別是面神經(jīng)、滑車神經(jīng)),以免引起術(shù)后神經(jīng)功能受損;(4)神經(jīng)與血管間墊入的筋膜既要安放妥當(dāng),又不宜墊入過(guò)多,否則前者可因血管搏動(dòng)引起墊片移位,后者則易造成新的壓迫及神經(jīng)根過(guò)度扭曲,兩者均可導(dǎo)致手術(shù)失敗[6]。用生物膠將筋膜及肌片懸吊于小腦幕后,責(zé)任血管遠(yuǎn)離神經(jīng)根其穩(wěn)定性可靠,肌片被吸收及復(fù)發(fā)率均有所下降;(5)處理感覺(jué)根時(shí)要適當(dāng)加深麻醉,避免麻醉淺時(shí)病人因疼痛而躁動(dòng),誤傷周圍神經(jīng)血管。同時(shí)電凝神經(jīng)根后或外2/3后,要在電凝處切除約0.5 cm長(zhǎng)神經(jīng)根,能有效避免復(fù)發(fā)及術(shù)后疼痛未完全消除。

    總之,我們的研究再次證實(shí)了神經(jīng)血管壓迫在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病過(guò)程中的重要作用及微血管減壓術(shù)對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療上的優(yōu)越性、可靠性,同時(shí)掌握一定的顯微手術(shù)技巧對(duì)避免術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)起到良好的幫助[7~9]。另對(duì)非血管壓迫引起的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛選用感覺(jué)根部分切斷術(shù),不僅對(duì)解除疼痛效果頗佳,且無(wú)傳統(tǒng)感覺(jué)根切斷術(shù)所產(chǎn)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。

    【參考文獻(xiàn)】

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第2篇：外科血管減壓手術(shù)范文

摘 要 三叉神經(jīng)痛的病因是椎基底動(dòng)脈及其分支壓迫三叉神經(jīng)根，導(dǎo)致三叉神經(jīng)感覺(jué)根變性所致。藥物治療無(wú)效或不能耐受藥物不良反應(yīng)的三叉神經(jīng)痛患者應(yīng)盡早接受微創(chuàng)外科治療；微血管減壓術(shù)是唯一“治本”的療法，也是唯一以保護(hù)三叉神經(jīng)功能為目標(biāo)的微創(chuàng)手術(shù)方式，長(zhǎng)期療效最好，手術(shù)并發(fā)癥最少，因此推薦微血管減壓術(shù)作為三叉神經(jīng)痛的首選治療方案。其它微創(chuàng)手術(shù)如三叉神經(jīng)節(jié)射頻消融術(shù)、球囊壓迫術(shù)、伽瑪?shù)抖际菤p性手術(shù)，必然造成三叉神經(jīng)不可逆障礙，嚴(yán)重者導(dǎo)致角膜潰瘍、失明，只作為一些體弱患者的治療選項(xiàng)，或微血管減壓術(shù)治療無(wú)效、復(fù)發(fā)患者的補(bǔ)救措施。

關(guān)鍵詞 三叉神經(jīng)痛 微血管減壓術(shù) 微創(chuàng)手術(shù)

Minimally invasive surgery for trigeminal neuralgia

Zheng Xuesheng

Shanghai Jiaotong University Affiliated Xinhua Hospital Neurosurgery（Shanghai Jiaotong University cranial nerve disorders treatment center），200092

Abstract The cause of trigeminal neuralgia is vertebrobasilar artery and its branches trigeminal nerve root，root cause trigeminal sensory degeneration caused.Drug therapy or patients with trigeminal neuralgia can not tolerate the side effects of the drug as soon as possible to receive minimally invasive surgical treatment；microvascular decompression surgery is the only"cure" therapy，minimally invasive surgery is the only way to protect the trigeminal nerve function as the goal，the best long-term efficacy，minimal complications，microvascular decompression is therefore recommended as the preferred treatment for trigeminal neuralgia.Other minimally invasive surgery，such as trigeminal ganglion radiofrequency ablation，balloon compression surgery，Gamma Knife surgery is damaged，will inevitably lead to irreversible trigeminal nerve dysfunction，severe cases can lead to corneal ulcers，blindness，just as some of the frail patients treatment options，or microvascular decompression therapy，patients with recurrent remedies.

Key words Trigeminal Neuralgia；Microvascular decompression；Minimally invasive surgery

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是由于腦血管壓迫三叉神經(jīng)根，導(dǎo)致三叉神經(jīng)感覺(jué)根變性，典型癥狀表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)陣發(fā)性劇烈的刀割樣、燒灼樣、電擊樣或針刺樣疼痛，發(fā)作間歇期沒(méi)有疼痛，有“扳機(jī)點(diǎn)”現(xiàn)象，洗臉、刷牙、吃飯可誘發(fā)疼痛。典型三叉神經(jīng)痛經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后可轉(zhuǎn)變成不典型三叉神經(jīng)痛，表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛，扳機(jī)點(diǎn)不明顯，可伴有面部麻木、感覺(jué)遲鈍。由于疼痛劇烈，患者的治療愿望很強(qiáng)烈。

卡馬西平、奧卡西平是治療三叉神經(jīng)痛的一線藥物，對(duì)多數(shù)患者有效，然而藥物不能根治，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，藥物療效逐漸下降；并且卡馬西平和奧卡西平的不良反應(yīng)較大，部分患者不能耐受；此時(shí)就應(yīng)考慮外科手術(shù)治療，而不是嘗試其他的二線藥物治療方案。只有在不能進(jìn)行外科手術(shù)的情況下，例如患者的身體太虛弱，才考慮試用二線藥物巴氯芬或拉莫三嗪，二線藥物的長(zhǎng)期療效和安全性尚不清楚。鑒于三叉神經(jīng)痛病程越長(zhǎng)，手術(shù)后越容易復(fù)發(fā)[1]，因此《美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)-歐洲神經(jīng)病學(xué)協(xié)會(huì)聯(lián)盟三叉神經(jīng)痛診治指南》（AAN-EFNS）指出，三叉神經(jīng)痛患者一線藥物治療無(wú)效或不能耐受時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)治療，首選微血管減壓術(shù)[2]。

微血管減壓手術(shù)是治療三叉神經(jīng)痛的主流方案。Dandy與Jannetta等提出了微血管壓迫的理論：原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是由于三叉神經(jīng)感覺(jué)根受血管壓迫，導(dǎo)致神經(jīng)根變性所致。壓迫部位多在神經(jīng)根進(jìn)入橋腦處（REZ），此處存在生理性髓鞘薄弱，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞少，形成長(zhǎng)約5～10mm的乏髓鞘區(qū)，對(duì)血管機(jī)械壓迫非常敏感，受壓的神經(jīng)纖維產(chǎn)生了脫髓鞘變性。壓迫血管最常見(jiàn)的是小腦上動(dòng)脈，其他責(zé)任血管如小腦前下動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、巖靜脈等占15%左右。對(duì)于無(wú)典型血管壓迫的患者，三叉神經(jīng)根萎縮、局部蛛網(wǎng)膜增厚粘連可能是致病因素。

三叉神經(jīng)根受壓點(diǎn)的主要病理學(xué)變化是局灶性的髓鞘缺失，脫髓鞘的軸突緊密接觸，少量殘存的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，一般沒(méi)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。軸索常無(wú)明顯變化。只有當(dāng)病變非常嚴(yán)重時(shí)，才伴隨有軸索變性、縮短和消失[3]。

盡管三叉神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制至今仍有爭(zhēng)議，但其主要病因（腦血管壓迫）和主要病理變化（受壓處局灶性脫髓鞘病變）是明確的；而微血管減壓手術(shù)的原理正是立足于這兩項(xiàng)臨實(shí)，即通過(guò)解除血管壓迫，使神經(jīng)根脫髓鞘變性得以修復(fù)，因此微血管減壓術(shù)是唯一“治本”的療法，也是唯一致力于保護(hù)（而不是毀損）神經(jīng)功能完整性的手術(shù)方式，長(zhǎng)期療效最好，手術(shù)并發(fā)癥少，特別是顱神經(jīng)并發(fā)癥很少，因此AAN-EFNS指南推薦微血管減壓手術(shù)作為三叉神經(jīng)痛首選治療方案。

目前微血管減壓術(shù)一般采用枕下乙狀竇后入路[4，5]。耳后發(fā)際內(nèi)直切口約6cm，骨窗范圍上至橫竇、外至乙狀竇，下至乳突下緣。切開(kāi)硬腦膜后緩慢吸除腦脊液，抬起小腦，順著天幕巖骨角逐步松解蛛網(wǎng)膜，同時(shí)逐步深入就能見(jiàn)到三叉神經(jīng)根；找到壓迫三叉神經(jīng)的責(zé)任血管以后，將責(zé)任血管從三叉神經(jīng)上移開(kāi)，在神經(jīng)根與責(zé)任血管之間墊入膨松的Teflon棉，以保持血管不再與神經(jīng)接觸，手術(shù)就獲得了成功。在處理巖靜脈壓迫，基底動(dòng)脈壓迫等復(fù)雜情況時(shí)，應(yīng)避免損傷血管，又要避免遺漏隱匿的血管壓迫。當(dāng)前微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛有兩個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題值得深入討論：⑴如何避免嚴(yán)重并發(fā)癥：手術(shù)安全當(dāng)然是第一位的。微血管減壓術(shù)應(yīng)力爭(zhēng)避免嚴(yán)重并發(fā)癥，如小腦腦干出血、梗死，甚至死亡。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的死亡率是0.22%～2%[6]，對(duì)于功能神經(jīng)外科手術(shù)而言，這個(gè)死亡率是不能接受的，因此必須設(shè)法盡量減少。為了避免巖靜脈損傷、小腦牽拉過(guò)度、橫竇乙狀竇損傷導(dǎo)致的出血和梗死；我們強(qiáng)調(diào)術(shù)中對(duì)巖靜脈的嚴(yán)格保護(hù)，通過(guò)充分的蛛網(wǎng)膜松解實(shí)現(xiàn)無(wú)牽拉顯露，加強(qiáng)對(duì)助手醫(yī)師的嚴(yán)格技術(shù)培訓(xùn)，防止醫(yī)源性損傷。強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持銳性分離的原則，銳性分離是避免過(guò)度牽拉和避免損傷巖靜脈的主要措施；通過(guò)釋放腦脊液和銳性打開(kāi)正常的解剖間隙來(lái)獲得有效暴露，整個(gè)手術(shù)期間不使用腦壓板或其他固定牽開(kāi)器。堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則，應(yīng)該采用緩慢釋放腦脊液的方法來(lái)獲得暴露，禁止盲目暴力牽拉小腦甚至切除部分小腦組織來(lái)擴(kuò)大暴露的方法；堅(jiān)持保留巖靜脈的原則，通常都可以依靠充分松解蛛網(wǎng)膜和開(kāi)放小腦側(cè)裂來(lái)獲得操作間隙，即使巖靜脈較多的情況下也可以切開(kāi)巖靜脈之間的蛛網(wǎng)膜來(lái)增加暴露，最多也只能電凝切斷1～2根最細(xì)小的巖靜脈，而保留巖靜脈主干；只要堅(jiān)持以上操作原則，就可以有效避免小腦腦干出血或梗死。為了避免橫竇乙狀竇損傷，負(fù)責(zé)開(kāi)顱的助手醫(yī)師應(yīng)通過(guò)嚴(yán)格的技術(shù)培訓(xùn)和考核。此外，關(guān)于老年患者的手術(shù)安全性問(wèn)題，國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為>65歲的老年患者不宜行微血管減壓術(shù)，然而循證醫(yī)學(xué)研究表明：與年輕患者相比，>65歲老年人行微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的療效更好，復(fù)發(fā)率更低，而住院時(shí)間、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)增加[7，8]，我們?cè)谂R床上也開(kāi)展了很多65～80歲老年患者的微血管減壓術(shù)，只要充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，評(píng)估心肺肝腎功能，同樣可以做到安全有效。⑵如何進(jìn)一步提高遠(yuǎn)期療效：對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)師，可以做到90%以上的近期治愈率，遠(yuǎn)期治愈率則76.6%，說(shuō)明復(fù)發(fā)率還太高[9]。在當(dāng)今顯微手術(shù)普遍開(kāi)展的前提下，依靠個(gè)人提高顯微手術(shù)操作技巧來(lái)提高長(zhǎng)期療效的空間已經(jīng)有限了，只有引進(jìn)新技術(shù)或改變手術(shù)理念才可能大幅提高遠(yuǎn)期療效，因此我們提議：①研發(fā)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)：三叉神經(jīng)痛手術(shù)缺乏可靠的術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)作為客觀參考，神經(jīng)減壓是否充分基本靠主觀判斷。傳統(tǒng)的腦干三叉神經(jīng)誘發(fā)電位（BTEP）特異性差，在手術(shù)中沒(méi)有太大參考價(jià)值，因此研發(fā)新型神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)非常有意義。②全面結(jié)合內(nèi)鏡技術(shù)：由于巖靜脈阻擋、基底動(dòng)脈阻擋、巖骨突出對(duì)三叉神經(jīng)遠(yuǎn)端的阻擋、三叉神經(jīng)本身對(duì)其內(nèi)側(cè)面的阻擋、神經(jīng)血管粘連等不利因素，顯微鏡下常有死角，從而增加責(zé)任血管遺漏的可能，而神經(jīng)內(nèi)鏡可以明顯減少死角，發(fā)現(xiàn)隱匿的責(zé)任血管；如果結(jié)合顯微鏡的操作方便和神經(jīng)內(nèi)鏡的顯露優(yōu)勢(shì)，應(yīng)可以減少手術(shù)失??；③堅(jiān)持全程探查的理念：如果堅(jiān)持對(duì)三叉神經(jīng)根五區(qū)全程進(jìn)行探查和減壓，那么就不容易遺漏血管壓迫；④早期再手術(shù)理念：三叉神經(jīng)痛術(shù)后早期無(wú)效往往就意味著血管減壓不徹底，延遲緩解的可能性極少，因此我們主張應(yīng)早期再手術(shù)，早期再手術(shù)比后期再手術(shù)更安全有效，沒(méi)有粘連問(wèn)題，術(shù)中容易發(fā)現(xiàn)被遺漏的隱匿性血管壓迫，也不容易導(dǎo)致神經(jīng)和小腦腦干損傷；反之，后期再手術(shù)粘連嚴(yán)重，探查困難，容易損傷巖靜脈、顱神經(jīng)和腦干。通過(guò)對(duì)手術(shù)失敗病例的早期再手術(shù)，在不明顯增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的前提下，可以明顯提高治愈率；⑤避免三叉神經(jīng)損傷的理念：我們反對(duì)通過(guò)對(duì)三叉神經(jīng)根進(jìn)行電凝以升高近期治愈率的做法，因?yàn)殡娔欢〞?huì)帶來(lái)程度不等的面部麻木，這是與微血管減壓術(shù)保護(hù)三叉神經(jīng)功能的初衷相悖的；如果血管減壓不徹底，這些患者遲早會(huì)復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效并不能提高[10]，反而掩蓋了減壓不徹底的問(wèn)題，喪失了早期再手術(shù)的機(jī)會(huì)，到后期再手術(shù)時(shí)粘連十分嚴(yán)重，往往很難再探查血管遺漏，只能再次對(duì)三叉神經(jīng)根進(jìn)行電凝處理?yè)Q來(lái)一段無(wú)痛期，三叉神經(jīng)功能越來(lái)越差，面部麻木越來(lái)越重。

對(duì)于某些體質(zhì)特別衰弱，或心肺肝腎功能異常，不能耐受微血管減壓術(shù)的患者，或微血管減壓術(shù)治療無(wú)效、復(fù)發(fā)患者，可選擇經(jīng)皮三叉神經(jīng)節(jié)射頻消融術(shù)、球囊壓迫術(shù)或伽瑪?shù)吨委?，近期療?0%左右，但復(fù)發(fā)率高。接受這些毀損性手術(shù)的患者幾乎全部都有一定程度的面部麻木，嚴(yán)重者導(dǎo)致角膜潰瘍、失明，并且也有0.2%左右的死亡率。

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第3篇：外科血管減壓手術(shù)范文

【摘要】 目的探討小區(qū)域備頭皮在微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣術(shù)中應(yīng)用的可行性。方法三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣女性病人62例(觀察組)，術(shù)前備皮僅理去手術(shù)區(qū)域的頭發(fā)，術(shù)中先用外科貼膜貼于手術(shù)區(qū)及頭發(fā)上，然后距切口線周圍頭發(fā)2 mm處剪去貼膜，用20 g/L碘酊擦試和體積分?jǐn)?shù)0.75乙醇脫碘，消毒后再貼一層無(wú)菌手術(shù)貼膜，然后常規(guī)鋪手術(shù)巾，鋪完手術(shù)巾后再貼一層有引流袋的手術(shù)貼膜;以同期全部剃發(fā)備皮的病人106例作為對(duì)照。觀察兩組的切口愈合情況及抗生素應(yīng)用時(shí)間。結(jié)果兩組切口均無(wú)感染。觀察組抗生素平均使用7.2 d，對(duì)照組抗生素平均使用6.8 d。結(jié)論小區(qū)域備頭皮在微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣術(shù)中應(yīng)用是安全的。

【關(guān)鍵詞】 小區(qū)域備頭皮;減壓術(shù)，外科;傷口愈合

[ABSTRACT]ObjectiveTo assess the feasibility of preparation of a small-field scalp in microvascular decompression (MD) in the treatment of trigeminal neuralgia (TN) and the facial spasm (FP).MethodsSixty-two female patients with TN or FP undergoing MD received only small-field scalp preparation. At operation， the region of operation and hair were covered by a piece of surgery paste film， the film was snipped at 2 mm away around the incision， the operative field was sterilized with 20 g/L tincture of iodine and 75% alcohol， one more piece of the film was then covered， other preparations were done as routine. After that，another film with drainage pack was sticked. A control group consisted of 106 patients of the same period whose hair were wholly shaved.ResultsNo incision was infected in both groups. Antibiotics were applied for average 7.2 days in observation group， in control group， 6.8 days.

ConclusionA small-field scalp preparation in MD for trigeminal neuralgia and facial spasm is safe.

[KEY WORDS]small field scalp preparation; decompression， surgical; wound healing

國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)的神經(jīng)外科手術(shù)前，為了減少感染的發(fā)生，強(qiáng)調(diào)術(shù)前備皮要剃除整個(gè)頭部毛發(fā)。這個(gè)傳統(tǒng)一直延續(xù)到今天仍廣泛被采用。但在國(guó)外，隨著顯微手術(shù)和鎖孔手術(shù)的開(kāi)展，術(shù)前對(duì)頭部毛發(fā)的準(zhǔn)備已不再要求全部剃光，而是針對(duì)特定手術(shù)部位實(shí)行局部備皮，這樣既減輕了病人(尤其是女性病人)由于剃光頭帶來(lái)的心理恐懼，又降低了手術(shù)后佩戴假發(fā)所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。2005年5月—2010年5月，我院應(yīng)用微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣病人168例，其中62例女性病人應(yīng)用小區(qū)域備頭皮，取得了良好的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料

觀察組病人62例，全部為女性，年齡41～75歲，平均54.3歲;其中三叉神經(jīng)痛46例，面肌痙攣16例。均行微血管減壓術(shù)治療，其中經(jīng)左側(cè)乙狀竇后入路手術(shù)40例，經(jīng)右側(cè)乙狀竇后入路手術(shù)22例。以同期全部剃光頭發(fā)的106例三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣病人作為對(duì)照組，其中男78例，女28例。

1.2備皮方法

觀察組小區(qū)域備頭皮方法：病人術(shù)前1 d下午清洗頭發(fā)，最好使用脫脂性較好的洗發(fā)劑，頭發(fā)較臟者可使用40 g/L洗必泰溶液漂洗2次并吹干。手術(shù)醫(yī)生用畫線筆畫出手術(shù)切口的范圍，在耳后距發(fā)際緣3 cm、長(zhǎng)以橫竇為中心上下各3 cm的范圍內(nèi)用備皮刀將頭發(fā)剃凈。切口兩邊頭發(fā)分組梳理數(shù)個(gè)小辮，使頭發(fā)齊整以免手術(shù)中進(jìn)入手術(shù)野。對(duì)照組106例病人術(shù)前1 d將頭部毛發(fā)全部剃掉，用肥皂洗干凈即可。

1.3手術(shù)時(shí)消毒鋪巾方法

1.3.1觀察組62例病人麻醉后，取健側(cè)臥位，患側(cè)位于上方，若采用頭架固定，先將置頭釘處用強(qiáng)力碘消毒后安裝頭架，也可用頭托固定頭部。調(diào)整好頭位后，取20 cm×30 cm大小的外科貼膜粘貼在手術(shù)切口及頭發(fā)處，尤其是切口備皮處皮膚粘貼要緊密;再用剪刀距切口線周圍頭發(fā)2 mm處剪去貼膜，僅顯露手術(shù)切口，寬度約3 cm[2]。然后，取一干凈的手術(shù)方巾，將切口周圍的頭發(fā)緊緊包裹起來(lái)，使用20 g/L碘酊擦拭顯露的手術(shù)切口以及整個(gè)貼膜范圍3次，再用體積分?jǐn)?shù)0.75乙醇脫碘。消毒處皮膚晾干后再貼一層30 cm×40 cm無(wú)菌手術(shù)貼膜，要求粘帖緊密，然后常規(guī)鋪手術(shù)巾，鋪完手術(shù)巾后再貼一層有引流袋的手術(shù)貼膜，以保證手術(shù)野潔凈。

1.3.2對(duì)照組106例病人手術(shù)、頭部固定同觀察組，用20 g/L碘酊擦拭手術(shù)切口周圍15 cm范圍皮膚3次，再用體積分?jǐn)?shù)0.75乙醇脫碘。晾干后貼一層30 cm×40 cm無(wú)菌手術(shù)貼膜，然后常規(guī)鋪手術(shù)巾，鋪完手術(shù)巾后再貼一層有引流袋的手術(shù)貼膜，以保證手術(shù)野潔凈。

1.4術(shù)后切口處理

兩組術(shù)野均嚴(yán)密止血、縫合，一般情況下不放置引流管。若放置引流，引流管可從切口引出。切口縫合完畢后再次消毒，用無(wú)菌敷帖包扎，并用網(wǎng)帽固定。術(shù)后使用抗生素6～8 d。術(shù)后7～9 d拆線。

1.5觀察指標(biāo)

觀察兩組病人術(shù)后應(yīng)用抗生素的時(shí)間及切口愈合情況。

2結(jié)果

兩組病人術(shù)后切口均無(wú)感染，切口均為甲級(jí)愈合。觀察組抗生素平均使用7.2 d，對(duì)照組抗生素平均使用6.8 d。術(shù)后隨訪4～6周，觀察組病人滿意率較高，出院后戶外活動(dòng)時(shí)間提前。

3討論

目前認(rèn)為三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣的發(fā)病均與顱底動(dòng)脈血管壓迫腦神經(jīng)有關(guān)，其治療方法相似，目前最有效的治療方法是微血管減壓術(shù)，即用滌綸片將壓迫面神經(jīng)的責(zé)任血管與面神經(jīng)隔離。

經(jīng)乙狀竇后入路手術(shù)具有切口小、距離橋小腦角區(qū)較近，且不必過(guò)分牽拉小腦和腦干即可顯露出三叉神經(jīng)、面聽(tīng)神經(jīng)及周圍的責(zé)任血管，是目前最常用的手術(shù)入路。在切口的選擇上，國(guó)內(nèi)有些醫(yī)院選擇以乳突下緣的橫切口為主，我們選擇以乳突為中心上下各3 cm發(fā)際內(nèi)3 cm的直切口，這種小切口只需要將切口周圍的毛發(fā)剃去就不妨礙手術(shù)的操作。這種方法在臨床上深受女性病人尤其是職業(yè)女性病人的青睞。術(shù)前切口備皮、術(shù)中消毒、術(shù)后切口的換藥等形成一整套常規(guī)，保證了手術(shù)切口的一期愈合，避免了切口感染的發(fā)生。本文應(yīng)用此方法治療三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣62例，術(shù)后切口無(wú)1例感染，均甲級(jí)愈合。

小區(qū)域備頭皮方法保證安全的重點(diǎn)在于其特有的消毒鋪巾方法。采用手術(shù)貼膜是保證手術(shù)野不被污染的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，第一層貼膜的作用是固定頭發(fā)并保證有頭發(fā)的頭皮與手術(shù)野的頭皮隔離，在貼這一層膜時(shí)，一定要與術(shù)野皮膚貼緊，然后再剪去切口兩側(cè)約2 cm范圍的貼膜[2-3]，剪貼膜時(shí)要保證貼膜邊緣與頭發(fā)有約3 mm的距離，以保證消毒后的手術(shù)野與有頭發(fā)的區(qū)域相互隔離。術(shù)野的消毒應(yīng)該先用20 g/L碘酊擦拭3次后，再用體積分?jǐn)?shù)0.75乙醇脫碘，而不使用25 g/L碘附消毒，其目的在于乙醇脫碘后術(shù)野皮膚容易干燥，有利于第2層貼膜與術(shù)野皮膚的粘貼。要保證貼膜與頭皮粘貼緊密。然后按照常規(guī)方法鋪無(wú)菌巾后再貼第3層帶引流袋的手術(shù)貼膜，以保證手術(shù)野潔凈。

術(shù)中切皮上頭皮夾時(shí)，一定要將無(wú)菌貼膜與皮膚切口一同夾緊，避免無(wú)菌貼膜與皮膚切口分離，導(dǎo)致頭發(fā)進(jìn)入切口而污染術(shù)野。術(shù)后常規(guī)使用抗生素4～9 d。本文結(jié)果顯示，小區(qū)域備頭皮在微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣手術(shù)中的應(yīng)用是安全的。小區(qū)域備頭皮方法的應(yīng)用得到了多數(shù)女性病人的認(rèn)可，術(shù)前既減輕了病人的心理壓力，術(shù)后切口拆線后，頭發(fā)完全覆蓋手術(shù)切口，基本能恢復(fù)術(shù)前的外貌。對(duì)出院病人隨訪顯示，職業(yè)女性能更快地恢復(fù)正常的生活和工作，能盡快融入社會(huì)生活中。該方法可在臨床上推廣應(yīng)用。

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第4篇：外科血管減壓手術(shù)范文

1 一般資料

本組病例39例，男27例，女12例。年齡46～82歲，平均58.3歲。發(fā)病時(shí)間4～25小時(shí)，所以病例均有不同程度意識(shí)障礙、病灶對(duì)側(cè)肢體癱瘓、對(duì)側(cè)病理征陽(yáng)性，腦疝（單側(cè)）者14例，GCS評(píng)分5～8分者23例，9～12分者16例。CT示出血位于基底節(jié)區(qū)域，血腫量約30～80ml。

2 手術(shù)方法

根據(jù)基底節(jié)區(qū)血腫位置的高低選擇顳前和額后入路。如果血腫位置偏低，則選擇顳前入路，其具體步驟為：切口從患側(cè)耳屏上端前1cm開(kāi)始，向上走行，長(zhǎng)度約5～6cm, 為了擴(kuò)大切口牽開(kāi)的范圍，切口也可再弧形向后延伸2～3cm, 這也為必要時(shí)術(shù)中再擴(kuò)大切口和骨窗做好準(zhǔn)備。切開(kāi)肌肉，牽開(kāi)切口，暴露出顳骨，暴露范圍要使開(kāi)骨窗約4×4cm，若不夠大，則按上述延長(zhǎng)切口。骨窗成形后，可暫不懸吊硬膜，“×”形剪開(kāi)硬膜，此時(shí)，一般可見(jiàn)到位于骨窗前部的側(cè)裂血管，在側(cè)裂后方的顳葉皮層選擇無(wú)血管或較少血管的區(qū)域，電凝并進(jìn)入腦內(nèi)。血腫一般在該入路的后上方，探查到血腫后，小心吸除，徹底止血，有條件的醫(yī)院，最好在顯微鏡下操作，因該術(shù)野通常較深、較窄，普通照明光線弱，血管多。此時(shí)，腦組織一般為塌陷狀態(tài)，表明腦壓低，無(wú)嚴(yán)重水腫，查無(wú)活動(dòng)性出血后，懸吊并縫合，硬膜外置引流管一枚，縫合肌肉、頭皮。本組病例有31例采用顳前入路。

如果血腫位置偏高，則選擇額后入路，其具體步驟為：切口取病灶側(cè)側(cè)腦室穿刺點(diǎn)切口，即發(fā)際內(nèi)2～3cm，中線旁開(kāi)2～3cm, 前后方向直切口，長(zhǎng)約5～6cm, 牽開(kāi)切口，開(kāi)骨窗大小約4×4cm2，以下操作同顳前入路，如需擴(kuò)大骨窗，則切口向頂后及顳后下延伸，形成皮瓣，翻開(kāi)，咬骨。本組病例有8例采用額后入路。

術(shù)后常規(guī)治療。

3 結(jié)果

術(shù)后1～3天病情惡化及不見(jiàn)好轉(zhuǎn)者予復(fù)查頭CT，發(fā)現(xiàn)5例有血腫，4例第二次行血腫清除、去大骨瓣減壓，術(shù)后恢復(fù)尚好，1例拒絕手術(shù)，要求出院。

病情好轉(zhuǎn)者，20天～1個(gè)月時(shí)查CT，顯示無(wú)血腫。

住院天數(shù)為26天～3個(gè)月，術(shù)前癥狀有不同程度好轉(zhuǎn)。出院36例患者，出院時(shí)GOS評(píng)分，4分者10例，3分者21例，2分者8例。

死亡3例，1例女性82歲，術(shù)前淺昏迷，單側(cè)腦疝，術(shù)后第二天，意識(shí)略有好轉(zhuǎn)，呼喚及疼痛刺激可睜眼，術(shù)后3天意識(shí)障礙加深，家屬拒絕復(fù)查頭CT，術(shù)后7天死亡，死亡原因考慮為二次出血，或梗塞，或多臟器衰竭。1例男性，出院前日，突發(fā)呼吸困難，血氧下降，繼而呼吸停止，搶救無(wú)效死亡，考慮為急性肺栓塞。還有1例患者，術(shù)中懷疑有血管畸形或海綿狀血管瘤，因結(jié)構(gòu)不清，術(shù)中只清除血腫，計(jì)劃術(shù)后病情稍平穩(wěn)后，再行CTA檢查，但該患者術(shù)后第3天病情惡化，復(fù)查頭CT示再出血，家屬放棄治療，視為死亡。我們考慮此次出血是畸形血管或血管瘤的再破裂出血造成的。

4討論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，傳統(tǒng)的手術(shù)方法主要是骨瓣開(kāi)顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)，但其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、病程長(zhǎng)、費(fèi)用高等缺點(diǎn)越來(lái)越突出。近些年來(lái)，神經(jīng)外科提倡微創(chuàng)手術(shù)，鉆孔引流術(shù)開(kāi)展普遍，曾是流行的治療高血壓腦出血的術(shù)式，有一定的優(yōu)點(diǎn)，如損傷小、費(fèi)用低等，但它的缺點(diǎn)也逐漸暴露出來(lái)，如不能立刻清除血腫解除腦壓迫，不能直視下確切止血，易穿破血管造成再出血等[1]。故目前，有些神經(jīng)外科醫(yī)師主張小骨窗血腫清除術(shù)，韓曉濤[2]及翟廣[3]等均做了基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的小骨窗微創(chuàng)手術(shù)與鉆孔引流術(shù)的對(duì)比研究，兩種術(shù)式治療效果有顯著性差異,小骨窗微創(chuàng)手術(shù)預(yù)后生活質(zhì)量好于鉆孔引流術(shù)。

我們認(rèn)為在高血壓腦出血患者中，一般基底節(jié)區(qū)出血量在30ml以上，加之有意識(shí)障礙，無(wú)特殊禁忌證者，均可先采用經(jīng)顳前和額后入路小骨窗開(kāi)顱清除血腫，視術(shù)中腦壓高低再?zèng)Q定是否擴(kuò)大骨窗。

我們選擇顳前和額上入路，因?yàn)轱D葉前部和額葉上部基本上為功能啞區(qū)，從該處進(jìn)入血腫腔，相比較從顳中回入路，可以減少對(duì)內(nèi)囊區(qū)的破壞，給患者肢體功能的恢復(fù)，創(chuàng)造條件。

術(shù)前如果沒(méi)有腦疝，患者狀態(tài)較平穩(wěn)，最好行腦血管CT造影（CTA），以排除腦血管性病變（動(dòng)脈瘤、血管畸形、海綿狀血管瘤及其他病變），進(jìn)一步指導(dǎo)手術(shù)操作。

我們?cè)幸焕颊?，術(shù)前認(rèn)為是高血壓性腦出血，術(shù)前未進(jìn)行CTA檢查，術(shù)中懷疑有動(dòng)脈瘤存在，在探查過(guò)程中，動(dòng)脈瘤破裂出血，雖最終夾閉止血，但出血量很大，患者預(yù)后也很差。

還有一例患者，術(shù)中懷疑有血管畸形或海綿狀血管瘤，因結(jié)構(gòu)不清，術(shù)中只清除血腫，計(jì)劃術(shù)后病情稍平穩(wěn)后，再行CTA檢查，但該患者術(shù)后第3天病情惡化，復(fù)查頭CT示再出血，家屬放棄治療，我們考慮此次出血是畸形血管或血管瘤的再破裂出血造成的。

術(shù)中清除血腫后，要明確判斷腦壓高低，腦組織不塌陷或有腫脹的趨勢(shì)，提示有腦水腫、腦壓高，此時(shí)的小骨窗不利于減壓，則要“U”形延長(zhǎng)切口，翻開(kāi)皮瓣，擴(kuò)大骨窗、去骨瓣減壓。我們有6例患者，術(shù)中出現(xiàn)上述情況，改為擴(kuò)大骨窗減壓術(shù)，術(shù)后效果良好。有條件的醫(yī)院最好在顯微鏡下操作，利于止血，利于保護(hù)血管，利于發(fā)現(xiàn)其他病變，以及減少創(chuàng)傷。

術(shù)后嚴(yán)密觀察意識(shí)狀況、瞳孔、生命指征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血。24小時(shí)之內(nèi)的再次血腫形成往往是術(shù)中止血不徹底或未止住血的原因，而1天之后的再出血?jiǎng)t往往提示有非高血壓性的血管病變，所以條件允許的話，術(shù)前要查CTA，術(shù)后盡早查CTA，以便及時(shí)處理。

我們建議術(shù)后入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）, 繼續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，以及呼吸機(jī)，維持低血壓狀態(tài)24小時(shí)，以防止撤除后患者躁動(dòng)、血壓突升造成二次出血。24小時(shí)后，術(shù)區(qū)滲血點(diǎn)止血應(yīng)較牢固，再減少鎮(zhèn)靜藥的用量。本組病例有28例術(shù)后入ICU, 2~7天后轉(zhuǎn)入普通病房，無(wú)再出血，預(yù)后良好。

對(duì)于術(shù)前有腦疝的患者，原來(lái)主張清除血腫后都進(jìn)行去大骨瓣減壓，我們?cè)谑中g(shù)中發(fā)現(xiàn)很多患者，尤其是發(fā)病時(shí)間短的（數(shù)小時(shí)內(nèi)），及時(shí)清除血腫后，硬膜下都留有較寬腔隙，提示腦壓都很低，如果再去除大骨瓣，難免有些可惜，故我們對(duì)于腦疝患者，同樣先按照小骨窗方案進(jìn)行，如果清除血腫后發(fā)現(xiàn)腦壓確實(shí)高，再擴(kuò)大切口，擴(kuò)大骨窗。本組病例中，術(shù)前有14例腦疝（單側(cè)）患者，采用小骨窗開(kāi)顱，術(shù)中清血腫后腦壓低，預(yù)后均較好。

對(duì)于二次出血的患者，其腦水腫一般要比一次出血嚴(yán)重，故二次出血者，我們都進(jìn)行去骨瓣減壓。本組病例二次出血開(kāi)顱4例，第二次進(jìn)行的是清血腫后去大骨瓣減壓。

參考文獻(xiàn)

[1]王忠誠(chéng)主編.神經(jīng)外科學(xué)[M].第2版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2004，867-873.

第5篇：外科血管減壓手術(shù)范文

[關(guān)鍵詞] 重度腦出血; 高血壓; 顯微手術(shù); 超早期

本院自2004年12月至2008年12月對(duì)29例重度腦出血患者進(jìn)行顯微外科手術(shù)治療,所有患者血腫量均在80 ml以上,采用了全麻開(kāi)顱去大骨瓣減壓血腫清除的方法進(jìn)行治療,取得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者共29例,男17例,女12例;年齡39~78歲,平均59.2歲;出血部位:基底節(jié)區(qū)26例,其中11例破入腦室系統(tǒng);皮質(zhì)下出血3例,血腫量80~140 ml,平均103.5 ml,診斷均由CT掃描確診定位,按出血臨床病情分級(jí)均在Ⅲ級(jí)以上,即意識(shí)在淺昏迷以上.

1.2 手術(shù)時(shí)間及方法 29例均在發(fā)病7 h以內(nèi)手術(shù), 手術(shù)切口根據(jù)血腫部位而定,骨窗范圍10 cm×10 cm左右,先在硬腦膜距血腫最近處切開(kāi)一小口,腦針穿刺抽出血腫液態(tài)部分,減低顱內(nèi)壓后,然后放射狀剪開(kāi)硬腦膜,在顯微鏡下在皮質(zhì)無(wú)血管區(qū)切開(kāi)直徑2~3 cm直達(dá)血腫腔,對(duì)血腫由淺而深進(jìn)行清除,吸引器吸引負(fù)壓力不能太大,從血腫中心開(kāi)始,操作要輕柔,有些血凝塊比較堅(jiān)硬難以吸出,這時(shí)要反復(fù)沖水,使周圍血凝塊松動(dòng)而容易吸出,最后縮小時(shí)不要勉強(qiáng)吸出,以免引出新鮮出血,隨著術(shù)野的深入,有時(shí)會(huì)深達(dá)8 cm左右,這時(shí)可以用腦棉保護(hù)切口后,用多功能腦顯微手術(shù)顯露器輔助顯露能獲得滿意的效果。在處理血腫壁及血腫底部殘余血膜時(shí)不要強(qiáng)行摘除或電凝,輕微滲血用明膠海綿壓迫,較大滲血可在顯微鏡下將血管吸起,在不接觸腦組織表面的情況下進(jìn)行“懸空電凝止血”,并及時(shí)沖水冷卻.血腫殘腔留置14號(hào)硅膠引流管后, 取顳肌筋膜或人工硬腦膜,擴(kuò)大修補(bǔ)硬腦膜,以達(dá)到充分外減壓,后皮下留置引流管,雙層縫合頭皮關(guān)顱,整個(gè)手術(shù)時(shí)間1.5~3 h,平均2 h,術(shù)后24 h~3 d復(fù)查頭顱CT,中線結(jié)構(gòu)移位回復(fù),無(wú)新鮮出血。

2 結(jié)果

3例出血量大于130 ml患者術(shù)后12 h內(nèi)死亡,瞳孔恢復(fù)者22例,29例患者手術(shù)后1個(gè)月功能恢復(fù): Ⅰ～Ⅱ級(jí)4例,Ⅲ～Ⅳ級(jí)17例,Ⅴ級(jí)2例,死亡6例術(shù)后功能恢復(fù)通常采用ADL(日常生活能力)分級(jí)法[1]:Ⅰ級(jí)即完全恢復(fù)正常生活,Ⅱ級(jí)部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活,Ⅲ級(jí)需人照顧,拄拐可行走,Ⅳ級(jí)臥床,但保持意識(shí),Ⅴ級(jí)植物生存狀態(tài)],死亡6例(20.7%),其中術(shù)后12 h內(nèi)死亡3例,2次腦出血、腦水腫、腦疝死亡2例,并發(fā)癥死亡1例。

3 討論

3.1 高血壓腦出血是中老年常見(jiàn)病、多發(fā)病,占所有卒中的21%～48%,隨著人口老齡化其發(fā)病率還將逐年增加,死亡率和致殘率居各類卒中首發(fā)位[2],發(fā)患者1個(gè)月內(nèi)死亡高達(dá)30%～50%,存活者中超過(guò)30%有神經(jīng)功能缺失[3],血腫量超過(guò)80 ml以上病死率更高,絕大多數(shù)高血壓性腦出血發(fā)生在基底節(jié)區(qū),約占腦出血的70%(本組占78.4%),腦葉、腦干及小腦齒狀核區(qū)約30%[4]。殼核出血常侵入內(nèi)囊和破入腦室,血流充滿腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔;丘腦出血常破入第三腦室或側(cè)腦室,此外可損傷內(nèi)囊;腦橋或小腦出血?jiǎng)t可直接破入蛛網(wǎng)膜下腔或第四腦室,一次性出血通常在30 min內(nèi)停止,致命性出血可直接導(dǎo)致死亡。高血壓腦出血的治療目的是搶救患者生命,減少殘疾,提高生存質(zhì)量。輕型腦出血經(jīng)內(nèi)科保守治療可取得較好的療效,重度腦出血患者出血量大,來(lái)勢(shì)兇猛,顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高,短期內(nèi)腦疝形成,外科手術(shù)是挽救患者生命的惟一方法。

3.2 手術(shù)的目的是為了清除血腫,降低顱內(nèi)壓,減少腦的二次損傷[5],使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能,防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)性病理變化,打破威脅生命的惡性循環(huán)[6]。本組病例均在7 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療,其中13例患者經(jīng)CT確診后在急診室行術(shù)前準(zhǔn)備后直接送手術(shù)室。由于這些患者都是血腫量多、起病急的高血壓患者,加上顱內(nèi)壓升高造成血壓惡性升高,本組患者術(shù)前血壓多在200/100 mm Hg以上,并且通過(guò)脫水、利尿、降壓藥物治療效果甚微,只有及時(shí)進(jìn)行手術(shù)減壓才能得以控制。由于引進(jìn)少創(chuàng)、微創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)的現(xiàn)代高效的顯微手術(shù)理念,術(shù)中始終保護(hù)正?；蛏形磯乃赖哪X組織,對(duì)患者的預(yù)后也起到了關(guān)鍵性的作用。

3.3 有不少學(xué)者認(rèn)為血腫清除加去骨瓣減壓手術(shù)患者死亡率低于單純行血腫清除者[7]。對(duì)于血腫量大于80 ml者,未達(dá)到雙側(cè)瞳孔散大固定,發(fā)病時(shí)間在7 h以內(nèi),在家屬同意的情況下,可適當(dāng)放寬手術(shù)指征。行去大骨瓣減壓微創(chuàng)手術(shù)清除血腫,有時(shí)可收到意想不到的療效。綜上所述,在重度高血壓腦出血患者中選擇性地開(kāi)展顯微手術(shù)下去大骨瓣減壓血腫清除有助于降低死亡率,其確切療效有待于多中心、大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:687689.

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[3] 趙繼宗,周定標(biāo),周良輔,等.2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究.中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,91(32):22382242.

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[5] Cohen ZR,Ram Z,Knoller N,et al.Management and outcome of nontraumatic cerebellar haemorrhage.Cerebrovasc Dis,2002,14(34):207213.

第6篇：外科血管減壓手術(shù)范文

【關(guān)鍵詞】舌咽神經(jīng)痛; 顯微神經(jīng)外科手術(shù)

舌咽神經(jīng)痛是一種出現(xiàn)于舌咽神經(jīng)區(qū)域，即舌咽神經(jīng)或迷走神經(jīng)咽支和耳支區(qū)域的陣發(fā)性劇痛。在臨床上出現(xiàn)舌咽神經(jīng)痛的病例不多, 疼痛性質(zhì)與三叉神經(jīng)痛很相似，但發(fā)病率比三叉面神經(jīng)痛低的多。疼痛位于舌根、咽部、扁桃體區(qū)和外耳道深部及下頷后部，常常以耳根部陣發(fā)性劇痛為主要表現(xiàn)。一些常見(jiàn)的動(dòng)作，如談話、吞咽、呵欠以及咳嗽等動(dòng)作均可引起疼痛［1］。

目前已經(jīng)查明誘發(fā)舌咽神經(jīng)痛的根本原因是橋腦小腦角部位舌神經(jīng)根部受到責(zé)任血管的壓力造成的。近年來(lái)療效最好的治療舌咽神經(jīng)痛的外科方法是顯微神經(jīng)外科手術(shù)［2］。本研究對(duì)我院自2000年12月至2010年12月期間神經(jīng)外科收治的19例舌咽神經(jīng)痛患者實(shí)施顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療，分析和探討其臨床效果, 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2000年12月至2010年1月期間我院神經(jīng)外科收治的19例舌神經(jīng)痛患者, 其中男12例, 女7例。年齡在31~68歲之間, 平均(56±10)歲。病程為3個(gè)月至9年, 平均病程(6±3)年。疼痛同時(shí)發(fā)生在舌根部、外耳道和咽側(cè)壁患者15例, 發(fā)生在舌根部和咽側(cè)壁患者2例, 發(fā)生在在咽側(cè)壁, 舌根者1例，發(fā)生在外耳道者1例。10例患者疼痛板擊點(diǎn)處于咽側(cè)壁, 8例患者處于舌根部, 1例在外耳道處。17例患者進(jìn)行可卡因棉片帖敷試驗(yàn)表現(xiàn)為陽(yáng)性。所有患者均有吞咽引發(fā)的疼痛癥狀, 所有患者術(shù)前均作頭部的CT或MRI診斷并確診為舌咽神經(jīng)痛。

1.2 手術(shù)方法

本組患者共19例, 均為全身麻醉, 氣管內(nèi)插管, 耳后做4 cm橫向切口, 顱骨開(kāi)骨窗的直徑在2.5 cm左右，要求乙狀竇邊緣顯露出來(lái)。骨窗的前緣接近乙狀竇，其下緣靠近顱底，其上緣位于橫竇下1~1.5 cm處。硬膜切開(kāi)為“X”形,在手術(shù)顯微鏡輔助下操作, 放出腦脊液使顱內(nèi)壓降低, 釋放足夠空間, 方便手術(shù)操作。小腦坍塌后, 對(duì)舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)根部進(jìn)行檢查。檢查副神經(jīng)、迷走神經(jīng)以及舌下神經(jīng), 觀察有無(wú)責(zé)任血管壓迫、壓迫程度和狀況、有無(wú)囊腫發(fā)生、有無(wú)增厚粘附的局部蛛網(wǎng)膜等壓迫牽拉神經(jīng)的問(wèn)題。術(shù)中檢查未見(jiàn)有責(zé)任血管壓迫患者9例, 切斷迷走神經(jīng)根上部1~2根絲及舌咽神經(jīng)根；壓迫責(zé)任血管患者6例, 分離被壓迫責(zé)任血管的蛛網(wǎng)膜粘連, 讓其遠(yuǎn)離腦干, 以松解血管袢, 放置合適的減壓棉墊于腦干與責(zé)任血管間, 以防其復(fù)位, 避免棉墊接觸或壓迫神經(jīng)；無(wú)法判斷腦干區(qū)責(zé)任血管壓迫與否患者4例，減壓后切斷舌咽神經(jīng)根及迷走神經(jīng)根上部1~2根絲。徹底止血和沖洗, 并縫合硬膜, 常規(guī)方式進(jìn)行關(guān)顱。

1.3 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后對(duì)19例患者進(jìn)行隨訪, 內(nèi)容包括對(duì)疼痛有無(wú)復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)程度及時(shí)間、顱神經(jīng)功能障礙、程度和時(shí)間、是否存在吞咽障礙或聲嘶等癥狀, 并采用Taha標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效［2］。

2 結(jié)果

19例患者術(shù)后疼痛感全部消失, 治愈率達(dá)到100%; 其中行單純R術(shù)式患者9例，術(shù)后疼痛立即消失5例，3 d后消失4例；6例患者行單純的MVD術(shù)式, 術(shù)后疼痛均消失; 4例患者行R+MVD復(fù)合術(shù)式, 術(shù)后疼痛立即消失。療效評(píng)估根據(jù)Taha標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行, 19例患者中，優(yōu)為17 例, 良為2例。術(shù)后對(duì)全部19例病例進(jìn)行隨訪, 隨訪時(shí)間1~8 年不等, 平均為5.5 年, 此期間的治愈率達(dá)到94.7% (18/19)。

3 討論

目前, 關(guān)于舌咽神經(jīng)痛的發(fā)病因素和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚, 一般認(rèn)為主要原因是由于血管的壓迫［3，4］。通常舌咽神經(jīng)與其鄰近的血管都是伴行的關(guān)系, 這種伴行造成它們會(huì)發(fā)生接觸, 但舌咽神經(jīng)與三叉神經(jīng)一樣，其位置一般不固定, 或者說(shuō)是處在一種浮游狀態(tài), 因此舌咽神經(jīng)與其鄰近的血管之間并不會(huì)產(chǎn)生壓迫。但是當(dāng)出現(xiàn)先天血管迂回、炎癥促發(fā)局部蛛網(wǎng)膜粘連增厚、動(dòng)脈硬化的壓迫等讓神經(jīng)根固定時(shí), 將導(dǎo)致舌咽神經(jīng)與血管之間的接觸升級(jí)為互相壓迫，進(jìn)而患者出現(xiàn)舌咽神經(jīng)痛的癥狀［5］。Taha等人認(rèn)為治療舌咽神經(jīng)痛首選方法應(yīng)以R術(shù)式為主, 輔以MVD術(shù)式, 因?yàn)閷?duì)于責(zé)任血管壓迫迷走神經(jīng)下部根絲患者來(lái)說(shuō), 如果切斷根絲會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙及聲帶麻痹癥狀［2］; 而Kondo對(duì)16 例行MVD術(shù)的患者進(jìn)行為期5年的隨訪觀察, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)疼痛緩解率為100%，并且無(wú)復(fù)發(fā)，因此首選方法應(yīng)該是MVD術(shù)式［6］。本研究對(duì)19例患者的不同病癥分別采用了單純R、單純MVD以及MVD +R三種術(shù)式, 均取得了理想的治療效果。

參考文獻(xiàn)

［1］ 王子敬, 曲建波, 徐平, 等.顱神經(jīng)血管壓迫綜合征微血管減壓術(shù)治療探討.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志, 2007, 12 (8):460-462.

［2］ Taha J M, Tew J J. Long-term results of surgical treatment of idiopathic neuralgias of the glossopharyngeal and vagal nerves. J Neurosurg, 1995, 36:926-930.

［3］ 張黎, 于炎冰, 馬延山, 等.顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療舌咽神經(jīng)痛的術(shù)式選擇和隨診觀察. 中華神經(jīng)外科雜志, 2006, 12(22):745-747.

［4］ 修波, 劉宗惠, 黃紅云.脊髓栓系綜合征的顯微外科手術(shù)治療.中華神經(jīng)外科雜志, 1999, 15 (5):314-315.

第7篇：外科血管減壓手術(shù)范文

到醫(yī)院看病，掛什么科是很有講究的。比如胸痛，還伴有其他一些不適，應(yīng)該看心血管科，還是消化科，或是呼吸科??……面對(duì)類似的選擇題，想必即使是有點(diǎn)醫(yī)學(xué)常識(shí)的人也拿不準(zhǔn)，更別說(shuō)一般患者。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院門診部主任向選東把各種癥狀簡(jiǎn)單進(jìn)行了梳理，患者前來(lái)看病時(shí)，可根據(jù)癥狀“對(duì)癥掛號(hào)”。

頭痛頭昏――神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科，伴視力障礙――神經(jīng)外科

胸悶胸痛――心內(nèi)科，伴呼吸受限――呼吸內(nèi)科

呼吸困難――呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科

咳嗽咳痰咯血――呼吸內(nèi)科

腹部疼痛：喜歡按著腹部――消化內(nèi)科，拒絕按壓腹部――普外科

腰腹痛伴小便異常――泌尿外科

腹痛伴腹瀉――感染科

嘔吐：伴全腹痛――普外科，伴嘔血黑便――消化內(nèi)科

便血：鮮紅色――普外科，暗紅或黑色――消化內(nèi)科

關(guān)節(jié)痛：多發(fā)性――風(fēng)濕免疫科，單發(fā)性――骨科

腰腿痛――脊柱外科

小便異常：血尿――泌尿外科、腎臟內(nèi)科，尿頻尿急尿痛――腎臟內(nèi)科，尿少伴浮腫――腎臟內(nèi)科，尿少伴腰痛――泌尿外科

發(fā)熱：伴咳嗽、咳痰、胸痛――呼吸內(nèi)科，伴腹瀉、腹脹、腹痛――感染科，伴頭痛、惡心、神志改變――神經(jīng)內(nèi)科，伴關(guān)節(jié)疼痛――風(fēng)濕免疫科

浮腫：臉腫為主，伴尿少――腎臟內(nèi)科，腹脹為主，伴黃疸――消化內(nèi)科，下肢腫為主，伴氣促――心內(nèi)科，伴怕冷、嗜睡、脫發(fā)――內(nèi)分泌科

體重減輕：伴多尿、多飲、多食――內(nèi)分泌科，伴怕熱、多汗、急躁――內(nèi)分泌科，伴厭食、腹部不適、大便異常――消化內(nèi)科

貧血癥狀：伴腹部不適、黑便――消化內(nèi)科，伴黃疸；濃茶樣尿――血液內(nèi)科，伴發(fā)熱、全身出血征象――血液內(nèi)科

相關(guān)鏈接

心內(nèi)科：各種心臟病、高血壓、心律失常、心力衰竭

呼吸內(nèi)科：呼吸道感染、慢性肺或支氣管炎癥、肺或支氣管出血、胸膜炎、肺部腫瘤

消化內(nèi)科：消化性潰瘍、胃炎、結(jié)腸炎、消化道出血、肝硬化

腎臟內(nèi)科：腎炎、腎功能不全、泌尿系統(tǒng)感染

神經(jīng)內(nèi)科：腦血管病(眩暈／中風(fēng))、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)感染、肌無(wú)力

內(nèi)分泌科：糖尿病、肥胖、甲亢／甲低、骨質(zhì)疏松

血液內(nèi)科：各種血液系統(tǒng)疾病，如貧血、白血病等

風(fēng)濕免疫科：多關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、多動(dòng)脈炎、硬皮病等

普外科：膽道疾病、肝臟占位、胰腺疾病、腸梗阻、胃腸腫瘤，甲狀腺疾病、疝氣、血管疾病(深靜脈血栓等)軟組織感染

心胸外科：先心病、食道癌、肺部占位

泌尿外科：泌尿系結(jié)石腫瘤

骨科、脊柱外科：骨、關(guān)節(jié)疾病，脊柱疾病

神經(jīng)外科：顱腦外傷、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（武海亮）

妥善處理老年膽石

近年來(lái)老年膽石癥急診率日益增加，并發(fā)膽囊壞死穿孔、中毒休克死亡率也日益增高。處理老年膽石癥急診一定要慎重。成功的治療關(guān)鍵要解決3個(gè)問(wèn)題：

1.要及時(shí)控制和糾正毒素吸收所致的微循環(huán)障礙，首選藥物有山莨菪堿和地塞米松。前者能保護(hù)能量代謝，改善微循環(huán)灌注，促進(jìn)氧自由基的清除，改善和保護(hù)主要臟器功能，糾正休克。地塞米松是氧自由基的拮抗劑，能結(jié)合內(nèi)毒素，又能降溫、抗毒、抗炎及改善毛細(xì)血管通透性。

第8篇：外科血管減壓手術(shù)范文

【關(guān)鍵詞】腎囊腫后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)療效

文章編號(hào)：1004-7484（2013）-01-0118-02

腎囊腫是臨床上常見(jiàn)病，多發(fā)病，可發(fā)生于任何年齡，多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，當(dāng)囊腫增大至4cm以上時(shí)，多會(huì)發(fā)生腰痛、血尿、高血壓以及泌尿系梗阻等癥狀?？刹扇∈中g(shù)治療，傳統(tǒng)治療方法療效雖可靠，但手術(shù)創(chuàng)傷大，容易復(fù)發(fā)，患者康復(fù)慢等缺點(diǎn)[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床的應(yīng)用，后腹腔鏡下囊腫去頂減壓術(shù)已經(jīng)成為治療腎囊腫的首選術(shù)式。我院2009年1月――2011年6月對(duì)收治的37例腎囊腫患者采用經(jīng)后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療，獲得了療效較好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組病例選自我院2009年1月――2011年6月收治的37例腎囊腫患者，其中男性20例，女性17例，年齡25-70歲，平均50.2±2.3歲。右腎囊腫20例，左腎囊腫14例，雙腎囊腫3例。其中單發(fā)性腎囊腫32例，多發(fā)性腎囊腫5例。囊腫位于下極16例，中極8例，腎上極12例，腎盂旁1例。并糖尿病者4例，高血壓6例、并肝囊腫者2例。正常體檢發(fā)現(xiàn)者15例，因腰部不適、腰痛、發(fā)熱等癥狀檢查22例。全部患者先行靜脈腎盂造影檢查，雙腎及輸尿管超聲檢查以及雙腎CT，以明確囊腫的數(shù)目、大小、位置及與腎盂的關(guān)系，同時(shí)證實(shí)囊腫與腎盂系統(tǒng)不相通，并無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證。

1.2治療方法全麻插管后，健側(cè)臥位，患側(cè)向上90°，于健側(cè)腰部墊一軟枕，同時(shí)稍升高腰橋，放低頭部及下肢，使肋弓、切口、髂骨盡可能在同一水平，常規(guī)消毒鋪巾。12肋下1cm腋后線水平橫行切開(kāi)皮膚2cm，用血管鉗分離皮下組織及肌層，手指伸入擴(kuò)張推開(kāi)腹膜，插入自制水囊，緩慢注水約500-1000ml，保留3-5min，擴(kuò)張出一個(gè)操作空間，取出氣囊擴(kuò)張器。腋中線髂嵴上方1.5cm做長(zhǎng)約1cm橫切口，手指引導(dǎo)下置入10mmTrocar，放入觀察鏡。在腋前線肋緣下做0.5cm及腋后線切口均置入5mmTrocar及10mmTrocar，并固定；充入二氧化碳?xì)怏w使壓力維持在1.33-2.00kPa之間，維持后腹膜腔空間；根據(jù)術(shù)前CT定位，逐層打開(kāi)腎周組織，緊貼腎臟及囊腫表面，分離并充分暴露腎囊腫，提起并在距離腎實(shí)質(zhì)5mm切除囊壁，吸盡囊液，腔內(nèi)填入游離的腎周脂肪，Hem-o-lok夾或鈦夾固定，囊腫旁放置引流管一枚，排除腹腔氣體，結(jié)束手術(shù)。

2結(jié)果

本組37例患者中手術(shù)成功36例，1例因暴露囊腫困難中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，術(shù)中出血35-60ml，手術(shù)時(shí)間45-125min，平均75min，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。住院時(shí)間3-7d，病理報(bào)告均為良性，隨訪6-48個(gè)月超聲檢查未見(jiàn)囊腫復(fù)發(fā)。

3討論

腎臟囊性疾病按原因分為先天性，遺傳性，獲得性等，其中單純腎囊腫最常見(jiàn)。當(dāng)腎囊腫很小時(shí)，臨床無(wú)癥狀，不需要特殊處理，定期隨訪。當(dāng)囊腫長(zhǎng)大且直徑大于4cm，并發(fā)感染、出血或壓迫腎盂、腎盞引起高血壓，以及合并腫瘤惡變時(shí)要早期手術(shù)治療。

近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為臨床大夫治療腎囊腫的首選手術(shù)方式[2]。由于泌尿系統(tǒng)器官絕大部分位于腹膜后間隙，而腹膜后間隙多有腹膜、筋膜及脂肪等構(gòu)成，無(wú)明確的解剖標(biāo)志，要建立腹膜后間隙并找出腎臟較困難，所以腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)成功的關(guān)鍵是建立腹膜后間隙才能進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)[3-4]，同時(shí)成功的游離出腎臟。臨床多采用經(jīng)腹膜后間隙入路進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)恰當(dāng)。而且腹膜后路手術(shù)對(duì)腹腔臟器干擾較小，污染機(jī)會(huì)更少，避免了術(shù)后腹腔感染粘連及降低術(shù)中胃腸道反應(yīng)[5]。經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)成功的一個(gè)關(guān)鍵是術(shù)前診斷及適應(yīng)證的選擇，術(shù)前除常規(guī)做B超等檢查外，還應(yīng)做IVP及CT等檢查，以進(jìn)一步明確外，還需排除腎盞積水、腎盞憩室及囊性腎癌等病例，同時(shí)還可幫助確定囊腫的具置、與集合系統(tǒng)的關(guān)系等。

后腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)要注意幾點(diǎn)：①嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證；②手術(shù)禁忌癥：當(dāng)囊腫直徑小于4cm，無(wú)癥狀而且腎功能無(wú)損害者；因嚴(yán)重的肺部疾患難以承受手術(shù)者；腎囊腫感染或粘連較重者；急性腹膜炎癥狀者；凝血功能障礙者等不予手術(shù)；③術(shù)前綜合影像學(xué)檢查資料確定腎囊腫的位置、大小、數(shù)目及與周圍血管、腎集合系統(tǒng)之間的關(guān)系；④建立手術(shù)操作空間；⑤依據(jù)腎下極及腰大肌等標(biāo)志易于尋找暴露囊腫最后剪去囊腫囊壁，腔內(nèi)填入腎周脂肪，Hem-o-lok夾或鈦夾固定，確保囊腫不復(fù)發(fā)[6]。

總之腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)損傷小，出血少、手術(shù)徹底，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快且療效可靠，因此，腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)是腎囊腫治療首選方式。

參考文獻(xiàn)

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第9篇：外科血管減壓手術(shù)范文

【關(guān)鍵詞】 微血管減壓術(shù)； 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛； 臨床療效

Efficacy Analysis of Micro Vascular Decompression in the Treatment of Trigeminal Neuralgia/WANG Xiong，ZHANG Yu-ding.//Medical Innovation of China，2014，11（28）：010-012

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical efficacy of micro vascular decompression treatment of primary trigeminal neuralgia.Method：48 patients with trigeminal neuralgia in our hospital from January 2010 to January 2013 were selected， and they were randomly divided into two groups， 23 patients were treated with micro vascular compression treatment as the experimental group， and 25 patients used radiofrequency treatment as the control group. The therapeutic effects， the occurrence of complications， pain relief， recurrence rate， mortality of the two groups were observed and compared.Result：The patients in the total efficiency of the experimental group was higher than the control group， there was significant difference （P

【Key words】 Micro vascular decompression； Trigeminal neuralgia； Clinical efficacy

First-author’s address：Gucheng People's Hospital，Gucheng 441700，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.004

三叉神經(jīng)痛是臨床常見(jiàn)的面部疼痛性疾病，臨床表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)陣發(fā)性，電擊樣劇烈疼痛[1]。三叉神經(jīng)痛的致病原因包括原發(fā)性、繼發(fā)性，臨床原發(fā)性三叉神經(jīng)痛較為常見(jiàn)。研究表明原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的發(fā)病同三叉神經(jīng)的腦干區(qū)域內(nèi)血管壓迫密切相關(guān)，通過(guò)解除血管壓迫，可以明顯緩解疼痛，達(dá)到治療的效果[2]。治療方案主要包括藥物治療、外科甘油注射術(shù)、射頻熱凝術(shù)、球囊壓迫術(shù)及微血管減壓術(shù)等，其中微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛具有治療效果明顯，安全性高，保留神經(jīng)功能的特點(diǎn)，是目前臨床治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選治療方案[3]。本文通過(guò)對(duì)2010年1月-2013年1月在本院治療的48例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者進(jìn)行分組治療，討論微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2013年1月在本院治療的48例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組23例和對(duì)照組25例。其中試驗(yàn)組男13例，女10例，年齡42～68歲，平均（59.76±3.83）歲，病程1～9年，平均（4.57±0.93）年，按患病部位劃分：左側(cè)11例，右側(cè)12例；對(duì)照組男11例，女14例，年齡44～69歲，平均（60.25±3.47）歲，病程1～10年，平均（4.93±1.15）年，按患病部位劃分：左側(cè)13例，右側(cè)12例。所有患者進(jìn)行CT和X線檢查確診均確診為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，同時(shí)排除嚴(yán)重肝腎損害、心肺功能不全等疾病。參與調(diào)查的患者均自愿參與，并簽署知情同意書。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 試驗(yàn)組患者給予微血管減壓術(shù)，患者全身麻醉通過(guò)枕下乙狀竇入口，暴露三叉神經(jīng)出腦橋，注意在手術(shù)過(guò)程中避免損害面聽(tīng)神經(jīng)，使用尼龍墊將血管和三叉神經(jīng)分離。對(duì)照組患者給予射頻熱凝術(shù)治療，穿刺點(diǎn)位于口角1.5 cm處，穿刺的路線和角度運(yùn)用CT掃描結(jié)果確定，電刺激后，在70 ℃、100 s條件下毀損。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者的治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況、疼痛緩解時(shí)間、復(fù)發(fā)率及死亡率。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）治愈：患者臨床癥狀及體征消失，疼痛緩解為100%；（2）顯效：患者臨床癥狀及體征明顯改善，通過(guò)緩解高于90%，需要偶爾服藥；（3）有效：患者臨床癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，疼痛稍有緩解，服藥量降低半數(shù)以上；（4）無(wú)效：患者臨床癥狀及體征未見(jiàn)緩解甚至有患者出現(xiàn)加重的情況[4]。總顯效=治愈+顯效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果的比較 試驗(yàn)組的總顯效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2 兩組疼痛緩解時(shí)間的比較 試驗(yàn)組疼痛緩解情況明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

表2 兩組疼痛緩解情況的比較

組別 半個(gè)月 1個(gè)月 3個(gè)月

試驗(yàn)組（n=23） 15（65.21） 18（78.26） 22（95.65）

對(duì)照組（n=25） 10（40.00） 13（52.00） 16（64.00）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 例（%）

組別 消化道癥狀 聽(tīng)力下降 面目麻木 不良反應(yīng)發(fā)生率

試驗(yàn)組（n=23） 2（8.69） 3（13.04） 2（8.69） 7（30.42）

對(duì)照組（n=25） 3（12.00） 1（4.00） 4（16.00） 8（32.00）

2.4 兩組復(fù)發(fā)率和死亡率的比較 兩組復(fù)發(fā)率和死亡率的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)為三叉神經(jīng)區(qū)域反復(fù)性劇烈疼痛，臨床特征為突發(fā)性、劇烈性、無(wú)明顯征兆，少數(shù)患者伴有口角歪斜，其中50歲以上患者為高發(fā)人群[5]。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指患者具有明顯的臨床癥狀，但經(jīng)檢查未出現(xiàn)器質(zhì)性和功能性的病變。目前，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，研究顯示，三叉神經(jīng)腦橋處的微血管受到壓迫是導(dǎo)致原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要病因[6-8]。因神經(jīng)受到長(zhǎng)期壓迫，引起神經(jīng)纖維脫髓鞘病變，相鄰的神經(jīng)纖維出現(xiàn)短路，導(dǎo)致微小的刺激可以傳入中樞，傳出神經(jīng)沖動(dòng)可以轉(zhuǎn)變?yōu)閭魅霙_動(dòng)，反復(fù)刺激作用于痛覺(jué)神經(jīng)引起劇烈疼痛。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的早期治療以藥物為主，但由于藥物治療易出現(xiàn)頭暈、血小板降低、過(guò)敏等不良反應(yīng)，影響治療效果[9]。射頻熱凝術(shù)可以通過(guò)控制溫度有選擇性的破壞痛覺(jué)纖維，射頻熱凝術(shù)具有安全性較高，治療費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，但由于射頻熱凝術(shù)易造成患者永久性神經(jīng)功能障礙，影響治療效果[10]。微血管減壓術(shù)的理論基礎(chǔ)為，三叉神經(jīng)缺乏包裹而產(chǎn)生損害，血管受到壓迫刺激后，出現(xiàn)劇烈疼痛，微血管減壓術(shù)通過(guò)墊開(kāi)物將血管同三叉神經(jīng)分開(kāi)，使神經(jīng)不再受到壓迫，發(fā)揮治療效果，目前為臨床治療三叉神經(jīng)痛的首選方法[11]。研究顯示，微血管減壓術(shù)對(duì)首次手術(shù)癥狀未見(jiàn)緩解的患者，再次實(shí)行手術(shù)以人有效，該手術(shù)適應(yīng)證為：（1）三叉神經(jīng)痛；（2）顱神經(jīng)可見(jiàn)責(zé)任血管；（3）患者無(wú)器質(zhì)性病變。微血管減壓術(shù)可以保留神經(jīng)功能，避免產(chǎn)生永久性神經(jīng)功能障礙，但手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高，手術(shù)操作的要求較高。目前聚四氯乙烯是微血管減壓術(shù)常用的填充物，其大小應(yīng)適中，過(guò)大則易因其彎曲而產(chǎn)生新壓迫點(diǎn)，過(guò)小易滑脫，使手術(shù)失敗，易反復(fù)發(fā)作，術(shù)后應(yīng)唱過(guò)止血，使用抗生素治療，及時(shí)觀察不良反應(yīng)并采取治療措施[12-13]。微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的并發(fā)癥包括，聽(tīng)力障礙、面部麻木、顱內(nèi)感染、腦干出血等[14]。患者出現(xiàn)面癱可能手術(shù)中血管痙攣有關(guān)，患者出現(xiàn)面癱及時(shí)給予擴(kuò)張血管藥，可明顯緩解患者臨床癥狀。術(shù)中由于小腦牽拉導(dǎo)致患者出現(xiàn)聽(tīng)力障礙。腦脊液耳漏同磨開(kāi)氣房相關(guān)，術(shù)中口漏多是因硬腦膜縫合不嚴(yán)導(dǎo)致。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，降低對(duì)神經(jīng)牽拉，仔細(xì)止血，保證皮膚縫合良好，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究顯示，試驗(yàn)組患者給予微血管加壓術(shù)，對(duì)照組患者給予射頻熱凝術(shù)，試驗(yàn)組的總顯效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

綜上所述，微血管減壓術(shù)可以安全有效的治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，微血管減壓術(shù)具有療效顯著，保護(hù)三叉神經(jīng)功能的功效，減輕患者痛苦，改善患者生活質(zhì)量，臨床值得推廣應(yīng)用。

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