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【摘要】隨著標準化病人在中國醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用與推廣，越來越多的醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)院認識到標準化病人在醫(yī)學(xué)教育中的優(yōu)勢和價值，但是目前標準化病人的招募、培訓(xùn)、管理和質(zhì)量評價尚未在國內(nèi)形成標準化建設(shè)規(guī)范。目前我國的標準化病人以兼職為主，標準化病人隊伍建設(shè)中往往面臨人員數(shù)量與構(gòu)成、管理體制與成本及教育教學(xué)質(zhì)量等諸多方面的問題。文章通過分析目前我國標準化病人隊伍建設(shè)的困境，并結(jié)合近年來濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院標準化病人隊伍建設(shè)經(jīng)驗，為廣大醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院標準化病人隊伍建設(shè)提出對策，旨在提升醫(yī)學(xué)教育中標準化病人隊伍水平和穩(wěn)定性。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)學(xué)教育；標準化病人；培訓(xùn)；考核；困境；對策

標準化病人（standardizedpatients，SP）是指經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能夠準確、逼真、可重復(fù)地再現(xiàn)出病例所要求的疾病特征、心理社會特征和情感反應(yīng)，能夠參與完成病史采集、體格檢查、溝通交流、人文關(guān)懷等臨床能力教學(xué)和考核工作的人員[1]。SP其經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準確表現(xiàn)患者的實際臨床癥狀，發(fā)揮扮演患者（如提供病史和體格檢查）、充當評估者和教師3種功能[2]。美國、加拿大醫(yī)學(xué)院校將SP廣泛用于臨床教學(xué)、課程評估、技能考核、跨醫(yī)療學(xué)科交流、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和模擬學(xué)習(xí)過程，可顯著提高接收培訓(xùn)者的知識、臨床技能、溝通技巧和學(xué)習(xí)積極性[3-5]。1991年我國引入SP[6]，越來越多的醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院開展了SP的招聘、培訓(xùn)及應(yīng)用。濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在醫(yī)學(xué)教育過程中已應(yīng)用SP十余年，但是自2016年作為濱州醫(yī)學(xué)院參加國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試實證研究單位的考點，面對近1000名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的臨床技能考試中應(yīng)用SP的問題對本院SP隊伍提出了新的挑戰(zhàn)，故醫(yī)院重新啟動了新一輪的SP建設(shè)工程項目，經(jīng)過短短幾年時間建立了一支百余人的人員穩(wěn)定的高素質(zhì)標準化病人隊伍。本文通過分析目前我國標準化病人隊伍建設(shè)的困境，并結(jié)合近年來濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院標準化病人隊伍建設(shè)經(jīng)驗，為廣大醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院標準化病人隊伍建設(shè)提出對策，旨在提升醫(yī)學(xué)教育中標準化病人隊伍水平和穩(wěn)定性。

1標準化病人的招募、培訓(xùn)及應(yīng)用

1.1SP招募

招募到具備較好素質(zhì)的SP至關(guān)重要，可節(jié)省培訓(xùn)人力和成本，顯著提高培訓(xùn)效率和效果，達到事半功倍的效果[7]。SP招募工作決定了SP隊伍的大小、人員素質(zhì)和穩(wěn)定性。優(yōu)秀的SP首先應(yīng)具有奉獻精神、工作熱情、團隊合作精神、責(zé)任心等素質(zhì)，為此濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)過多次調(diào)研、論證與溝通，確定與濱州市影響較廣且建設(shè)規(guī)范的社會公益組織—星火公益事業(yè)發(fā)展中心達成公益合作協(xié)議，吸納公益組織內(nèi)的志愿者加入SP隊伍，為此星火公益事業(yè)發(fā)展中心成立了專人負責(zé)的SP項目組。為擴大SP隊伍，也積極吸納了醫(yī)院非醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的行政后勤部門職工參加SP隊伍。與此同時，通過在報刊宣傳、新媒體推廣等形式招募信息，面向社會公開招募SP志愿者。

1.2SP培訓(xùn)

SP培訓(xùn)首先應(yīng)確認SP對這項工作的認可性，明確角色扮演標準，讓SP能夠按照標準準確的表演癥狀與體征，使SP能夠理解反饋的目的與原則，能準備的進行反饋，在醫(yī)學(xué)考試中能做出準確的評分與評價。由于有醫(yī)學(xué)背景的SP在病例表演時可能與無醫(yī)學(xué)背景的SP有差異，自覺或不自覺地加入了一些醫(yī)學(xué)術(shù)語、自己固有的對疾病體征的認識或醫(yī)學(xué)思維，從而對考生的表現(xiàn)也產(chǎn)生影響[8]，因此SP多選擇招募非醫(yī)學(xué)專業(yè)背景人員。針對非醫(yī)學(xué)背景SP，培訓(xùn)常分為四個階段，第一階段是基礎(chǔ)培訓(xùn)，主要包括內(nèi)容包括標準化病人基礎(chǔ)知識、表演基本知識與技巧、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識培訓(xùn)；第二階段為能力培訓(xùn)，包括病歷摘要分析、關(guān)鍵詞記憶、表演演練及反饋評價能力訓(xùn)練；第三階段為完整模擬演練；第四階段為模擬實踐階段[9]。SP培訓(xùn)由醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育主管部門組織，遴選了熱愛教育教學(xué)工作、教學(xué)能力強且了解表演知識的臨床教師作為SP培訓(xùn)教師，涉及內(nèi)、外、婦、兒、神經(jīng)等多個專業(yè)，每位SP培訓(xùn)教師均經(jīng)過SP培訓(xùn)師專項培訓(xùn)。通過培訓(xùn)，使SP了解將要從事職業(yè)的職責(zé)、意義、前景等，調(diào)動SP的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)其責(zé)任感；熟悉解剖學(xué)基礎(chǔ)知識、掌握問診的內(nèi)容和技巧、了解體格檢查的方法；受訓(xùn)者能逼真地扮演患者、熟悉評估受試者表現(xiàn)的流程、能進行有效的反饋[10]。

1.3SP考核及聘用

標準化病人的考核不僅是對標準化病人工作與能力的評價，也是促進標準化病人進步的方法[11]。SP考核包括日?？己?、集中考核和定期考核，首先SP培訓(xùn)教師培訓(xùn)過程中注重觀察每一位SP應(yīng)聘志愿者的表演和能力，了解SP的性格特點以確定勝任的醫(yī)學(xué)專業(yè)和工作項目種類；然后SP培訓(xùn)結(jié)束后，組織對SP集中情景模擬考核，不僅考核SP是否能勝任工作，而且根據(jù)SP應(yīng)聘志愿者的表現(xiàn)和特點進行再指導(dǎo)和再培訓(xùn)。對于已經(jīng)應(yīng)聘的SP，每隔一段時間對其進行工作態(tài)度、能力與水平的評估。對于SP考核合格的志愿者，每兩年醫(yī)院組織其進行體檢，確保SP身體素質(zhì)具備工作勝任能力。體檢合格者，醫(yī)院與之簽訂SP合作協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，確保SP隊伍管理有依有據(jù)。SP協(xié)議的簽訂標志著招募人員被醫(yī)院正式聘用為SP，在SP工作上服從醫(yī)院的統(tǒng)一管理和保密等工作原則。

1.4SP應(yīng)用與管理

SP在醫(yī)學(xué)教育中擔(dān)任三重身份，即表演者、評估者和指導(dǎo)者。標準化病人通過扮演患者，與教學(xué)考核對象共同創(chuàng)造出一個介于模擬與真實之間的臨床情境，在表演的同時，通過觀察教學(xué)考核對象的言行，可依據(jù)既定的評分表和評分標準對其進行評價，還可提供直接反饋或是書面反饋，指出其在互動過程中表現(xiàn)良好和有待改進之處，承擔(dān)評價和指導(dǎo)作用[9]。SP日常管理由醫(yī)學(xué)教育管理部門的專門人員和星火公益事業(yè)發(fā)展中心SP項目主管共同完成，根據(jù)SP的工作勝任能力、性別、工作時間等因素，確定應(yīng)用的工作項目，目前本院的SP廣泛應(yīng)用于本科生、研究生和規(guī)培生醫(yī)學(xué)教育教學(xué)工作中，如執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段培訓(xùn)及考試、臨床技能課程、PBL教學(xué)，客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試、住院醫(yī)師病歷書寫比賽等。

2標準化病人隊伍建設(shè)的困境

標準化病人作為一種被認可的教學(xué)方法，現(xiàn)越來越多地被應(yīng)用于臨床各個學(xué)科教學(xué)中，并在教學(xué)實踐中取得良好作用[12]。國內(nèi)許多院校都在教育教學(xué)過程中應(yīng)用了SP項目，目前我國的SP以兼職和志愿者為主[13]，尚未實現(xiàn)職業(yè)化和行業(yè)化。在SP隊伍建設(shè)中往往面臨人員數(shù)量與構(gòu)成、管理制度與成本以及教育教學(xué)質(zhì)量等諸多方面困境。

2.1SP能力參差不齊，同質(zhì)化有待加強

SP來自社會各行業(yè)，其年齡、知識結(jié)構(gòu)與經(jīng)驗經(jīng)歷差異較大，對劇本的記憶、理解、表演能力、點評能力的掌握程度均有差異[14]。雖然SP在參加教學(xué)與考核前接受了嚴格的培訓(xùn)與考核，但SP因解讀劇本能力不同，對劇本病例的掌握程度不同，導(dǎo)致表演難以實現(xiàn)完全同質(zhì)性，細節(jié)表達方面存在差異。除此之外，由于SP畢竟是健康人模擬患者，有時缺乏臨床體征和真實表現(xiàn)，實踐過程中凸顯的問題也不容忽視，部分SP對病情的表述比較直接，有誘導(dǎo)性，與真實患者還有一定差異[15]。SP表演的表演與評價的差異性直接影響考試考核結(jié)果的客觀公正性，失去了SP在醫(yī)學(xué)教育特別是醫(yī)學(xué)考試中的價值和意義。

2.2SP劇本選擇經(jīng)常受性別、年齡等因素限制，人員構(gòu)成有待多元化

SP工作臨時性和機動性較強，要求SP時間充裕，方便調(diào)度。這種工作性質(zhì)導(dǎo)致SP隊伍中退休人員多且有積極主動參與意愿。但許多劇本仍需要中青年SP扮演，如扮演新生兒患者的父母等，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)教育活動中選擇SP受限，甚至有時只能由中老年SP扮演年輕患者的場景。因劇本與SP人員不匹配的情況，導(dǎo)致隨機抽取劇本考試難以實現(xiàn)。

2.3SP以志愿服務(wù)為主，隊伍穩(wěn)定性有待加強

SP的工作特點和薪酬待遇導(dǎo)致SP尚未形成行業(yè)化和職業(yè)化，主要以兼職為主。SP志愿服務(wù)的工作特點增加了SP隊伍的不穩(wěn)定性，經(jīng)驗豐富的SP常因個人或家庭原因終止志愿服務(wù)工作，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院再次投入大量人力、物力、財力重新組織招募，致使SP無法積累工作經(jīng)驗，提高工作水平，也限制了SP在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用。多數(shù)醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院的SP數(shù)量較少，難以滿足醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需求，而且SP隊伍的不穩(wěn)定性不僅嚴重影響了SP隊伍的持續(xù)發(fā)展，也因其培訓(xùn)成本相對較高，造成教學(xué)資源的占用和浪費。

2.4SP應(yīng)用范圍受限，投入產(chǎn)出比有待提高

基于醫(yī)學(xué)教育教學(xué)內(nèi)容的專業(yè)性和特殊性，SP所能表演的疾病種類有限，而且SP扮演的都是典型病例，而臨床所見患者的癥狀并非都是典型的。目前，SP在臨床教學(xué)和考核中多用于病史采集、醫(yī)患溝通、情景模擬訓(xùn)練等方面。模型模擬輔助教學(xué)仍然是臨床技能培訓(xùn)及考核的主要方式，如婦科檢查、產(chǎn)科檢查等。因此，與SP項目投入的精力相比，SP的應(yīng)用范圍相對狹窄。

3標準化病人隊伍建設(shè)的對策

3.1與社會公益組織合作，提升隊伍穩(wěn)定性

社會公益組織是以社會公益事業(yè)為主要追求目標的社會組織，具有志愿性和公益性屬性，組織成員熱愛公益事業(yè)，富有愛心，具備一定的組織性和紀律性。SP項目與社會公益組織合作，可以增強SP隊伍的穩(wěn)定性。本院自重新啟動SP項目以來，與濱州市星火公益事業(yè)發(fā)展中心簽訂公益合作協(xié)議。根據(jù)SP參加醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育情況統(tǒng)計，醫(yī)院119名SP中，來自星火公益事業(yè)發(fā)展中心成員多達59名，占隊伍總?cè)藬?shù)的49.6%。SP隊伍中93人參加過醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育活動和醫(yī)學(xué)考試，其中星火公益事業(yè)發(fā)展中心成員44名，占47.3%，連續(xù)三年參與醫(yī)學(xué)教育活動和醫(yī)學(xué)考試的32人中，星火公益事業(yè)發(fā)展中心成員15人，占46.9%。數(shù)據(jù)表明，公益組織的凝集力和向心力，保證了SP隊伍的穩(wěn)定性，支持和推動著醫(yī)院SP項目不斷發(fā)展。

3.2嚴格考評機制，提高表演同質(zhì)性

對已聘用SP堅持定期與不定期的培訓(xùn)原則。不僅對醫(yī)學(xué)教育過程中具體教學(xué)內(nèi)容組織SP開展專業(yè)培訓(xùn)和嚴格考核，確保SP表演的穩(wěn)定性和標準化；同時加強臨床教師和培訓(xùn)考核對象對SP的考評機制，及時將考評結(jié)果反饋SP，改進SP表演方式與水平，力求表演貼近臨床與劇本實際。加強對SP的工作態(tài)度、數(shù)量與質(zhì)量考核，對多次爽約的SP取消聘用。

3.3加大投入，提高SP參與積極性

提高醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對SP項目的重視充分認識SP在醫(yī)學(xué)教育中的優(yōu)勢，為SP發(fā)展提供經(jīng)費與制度保障；對SP工作量進行績效管理，表現(xiàn)優(yōu)異者給予表彰獎勵；給予SP充分的人文關(guān)懷，不僅要求SP工作人員充分尊重SP，同時對SP工作給予充分的認可，并在各個層面提供力所能及的保障和服務(wù)，如購買人身保險、定期體檢、便民就醫(yī)服務(wù)、節(jié)假日問候等，提高SP歸屬感。

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作者：孫曉彤 張曉敏 周榮佼 周超 孫聰聰 安強 單位：濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育中心