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摘要：

醫(yī)療保險是維護社會穩(wěn)定的重要助力器，它關乎整個社會群體的切身利益。因此在任何時期任何環(huán)境下，我們作為醫(yī)保經(jīng)辦機構，都應準確把握醫(yī)療保險制度對社會的發(fā)展適應狀況，研究分析存在的不足，實時改進，推動整個社會保障體系的正常運轉。

關鍵詞：醫(yī)療保險　探索　提高　管理　社會保障

在當下經(jīng)濟形勢錯綜復雜的特殊背景下，與經(jīng)濟相關的一切生活都受到了一定程度的影響。人力資源和社會保障部門作為政府的職能部門，承擔著保障和維護社會和諧的重要職責，更要共分擔、同冷暖，全身心投入服務社會的行動中去。面對如此的嚴峻形勢，我局醫(yī)保中心在領導的正確帶領下，圍繞“以人為本、以企為源、和諧共生”的工作理念，著力在促進社會充分就業(yè)、完善社會醫(yī)療保障體系、構建和諧勞動關系等方面保穩(wěn)定、謀發(fā)展、求創(chuàng)新，以提高服務而確保人民的基本醫(yī)療，以規(guī)范操作而提高醫(yī)療費用的合理使用，以加強管理而促進內(nèi)部工作的有序發(fā)展。

一、目前我市醫(yī)療保險實施的基本情況

截至目前，我市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)47.48萬人，其中參加公務員醫(yī)療補助3.92萬人，職工補充醫(yī)療保險參保人數(shù)43.56萬人。居民醫(yī)保參保人數(shù)57.2萬人，其中學生11.9萬人，城鄉(xiāng)居民45.3萬人，基本實現(xiàn)我市醫(yī)療保險全覆蓋。

二、反復探索，逐步提高醫(yī)療保障待遇。

1.積極穩(wěn)妥做好企業(yè)職工醫(yī)療保險的完善工作。2008年前，我市的醫(yī)療保險主要存在保障水平低和體制不完善兩大問題，特別是企業(yè)職工醫(yī)療保險與機關事業(yè)單位的醫(yī)保機制不接軌，沒有建立正常增長機制，沒有設個人帳戶，參保職工受益率比較低，群眾對此呼聲很高，完善企業(yè)職工醫(yī)療保險制度已成為勢在必行的工作，為認真做好這項工作，我們深入基層調(diào)查研究，到周邊市縣取經(jīng)學習，對可能出現(xiàn)的各種情況進行分析研究。既要提高企業(yè)職工的醫(yī)保待遇，又要兼顧企業(yè)的承受能力，采用“分步并軌”的辦法，先由“單建統(tǒng)籌”過渡到“統(tǒng)帳結合”，在政策的設計過程中，我們通過大量的數(shù)據(jù)進行測算，為領導的決策提供第一手資料。經(jīng)市委、市政府研究同意，從2008年7月1日起企業(yè)職工將實行“統(tǒng)帳結合”的醫(yī)療保險制度，企業(yè)職工持有的“社會保險卡”將不但具有住院功能，還可到定點醫(yī)療機構進行門診就醫(yī)和到定點醫(yī)保零售藥店配藥。在制定政策過程中我們還將對我市的實際情況，對在并軌過程中出現(xiàn)的具體情況，例如：慢性病補助、企業(yè)發(fā)放的小病包干費、退休人員醫(yī)療保險最低繳費年限、靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險以及中斷繳納醫(yī)療保險的補繳等問題提出了處理意見，以確保新的醫(yī)療保險制度的順利實施。經(jīng)過幾年的不斷實踐和政策完善，2014年1月起建立了全市統(tǒng)一的“統(tǒng)帳結合”的職工基本醫(yī)療保險制度，同步建立職工補充醫(yī)療保險和公務員醫(yī)療補助制度，以及職工大病保險制度，提高職工醫(yī)療保險待遇。另外將學生醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險并軌，建立居民基本醫(yī)療保險制度。

2.認真細致做好“金保工程”的業(yè)務需求工作。為保障醫(yī)療保險制度的順利實施，從事醫(yī)療保險業(yè)務的科室內(nèi)部認真分析軟件編制方面所涉及到的需求，并會同相關業(yè)務科室的主要負責人和業(yè)務骨干對業(yè)務需求進行了多次分析和探討，并編寫業(yè)務需求報告。在軟件開發(fā)過程中經(jīng)常性與技術人員進行電話溝通或當面交談。然后還對軟件進行全面測試和試運行。

3.廣泛宣傳醫(yī)療保險相關政策。為讓社會各界能夠了解企業(yè)職工醫(yī)療保障政策，體會到黨和政府對廣大人民的關心，我們通過各種渠道進行醫(yī)保知識的宣傳，不僅在日常的來信來訪中宣傳新的醫(yī)保政策，還在《××日報》采用文件摘要、政策解讀、醫(yī)保知識問答等形式來進行宣傳，同時還結合全市勞動保障服務站工作人員的培訓對勞動保障服務站的工作人員進行培訓宣傳工作。

三、加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管工作。

1.我們及時轉發(fā)上級文件，組織相關定點零售藥店認真學習，限時將各種保健品和生活用品撤出店堂或進行分離式管理，并逐個進行檢查驗收，對不合格的發(fā)出整改通知，限期整改到位。

2.嚴格把好定點藥店“入口關”，隨著我市提高企業(yè)職工醫(yī)療保險保障水平的若干規(guī)定的實施，企保由“單建統(tǒng)籌”走向“統(tǒng)帳結合”的模式，從2008年7月1日起有30萬人將擁有醫(yī)療保險個人帳戶，為滿足參保人員購藥的需求，我們本著“統(tǒng)籌規(guī)劃，總量控制，合理布局，方便群眾”的原則，將醫(yī)保定點零售藥店增設到各現(xiàn)建制鎮(zhèn)。并在相關媒體報紙的宣傳專版上將申報條件和資格、申報程序及確定辦法進行公示。會同衛(wèi)生、藥監(jiān)及監(jiān)察科對已申報的39家藥店逐一進行現(xiàn)場勘察。之后，隨著參保群體的不斷擴大，定點零售藥店也隨之不斷增加，目前全市已達148家，為百姓提供了便利。

四、加強內(nèi)部管理，提高服務質(zhì)量。

歷年以來我們圍繞嚴格辦事制度，規(guī)范業(yè)務流程，提高辦事效率，同時針對醫(yī)保部門的特點，加強科室隊伍建設和思想作風建設，首先明確給報制度、操作程序以及審批權限，嚴格規(guī)范醫(yī)療費用報銷行為，嚴格按規(guī)定進行給報。其次針對辦事群體的特殊性，要求做到耐心、細心、愛心，改進工作作風，改善服務態(tài)度，多進行換位思考，真心實意為群眾辦事?；仡櫼酝ぷ?，我們雖然取得了一些成績，但仍然存在著一些不足：一是對定點醫(yī)療機構的監(jiān)查力度還不夠，由于平時忙于事務，不能做到定時稽查與年終考核相結合，日常監(jiān)查還不夠；二是缺乏具有監(jiān)管專業(yè)知識的人才，目前對定點醫(yī)療機構的監(jiān)查還停留在查處冒名、掛名住院的初級階段，對醫(yī)院的醫(yī)療行為缺乏有效的檢查；三是社區(qū)衛(wèi)生服務平臺還未建立起來；四是學生醫(yī)保給報率還偏低。面對這些問題，我們將逐步探索今后的工作思路。今后的主要工作思路。

1.不斷完善定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用的結算辦法，繼續(xù)推行服務協(xié)議管理。加強日常檢查與年終考核相結合的結算制度，切實控制醫(yī)療費用的不合理增長。

2.認真做好企業(yè)職工醫(yī)療保險實行“統(tǒng)帳結合”實施工作，不斷完善相關政策和操作程序。

3.不斷完善學生醫(yī)保政策，提高學生醫(yī)保的給報率。

4.認真做好現(xiàn)金窗口醫(yī)療費用的給報工作，規(guī)范給報手續(xù)和程序，嚴格審核審批制度。

5.強化協(xié)議服務，整合監(jiān)管工作職能。加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的監(jiān)督檢查，是保障醫(yī)?；鸢踩\行的重要環(huán)節(jié)。加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的監(jiān)查，對定點醫(yī)院重點稽查“大處方”“大檢查”防止小病大醫(yī)、小病久醫(yī)、掛床住院等浪費現(xiàn)象，對定點零售藥店藥嚴格按文件規(guī)定，店堂中不得經(jīng)營藥品以外的保健品、生活用品等。查處一件處理一件。加強對新增定點零售的把關，嚴格按照規(guī)定的條件進行審批確定。

6.積極探索社區(qū)醫(yī)療服務平臺建設，實現(xiàn)“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”的目標。社會保障是國家的一項基本經(jīng)濟社會制度，是社會穩(wěn)定的“安全網(wǎng)”和“調(diào)節(jié)器”，是構建社會主義和諧社會的重要內(nèi)容。建立健全統(tǒng)一、規(guī)范、完善的社會保障體系，不僅是實現(xiàn)經(jīng)濟社會可持續(xù)發(fā)展的基礎，也是維護最廣大人民群眾根本利益的體現(xiàn)。醫(yī)療保險作為社會保障的一個重要方面，更與人民息息相關。因此，在金融危機的影響下，我們更應加強學習科學發(fā)展觀的重要理論，堅持用科學發(fā)展觀武裝頭腦、指導工作、研究問題，堅持以科學發(fā)展觀帶動勞動保障事業(yè)的發(fā)展步伐，促進人類社會的和諧穩(wěn)定，從而推動社會經(jīng)濟切實轉入以人為本、全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展的軌道。

作者：章艷 單位：宜興市人力資源和社會保障局