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摘要：目前，我國的結算體系為醫(yī)保基金管理工作提供了有效的幫助，但是，隨著管理工作的幅度加大，尚且存在一定的弊端，因此，相關部門需要采取各種措施對結算體系進行具體的完善。這樣，不僅可以減少醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髦械牟铄e，保證基金安全，降低管理風險，而且還能夠為參加醫(yī)保的人員提供更加方便的服務。

關鍵詞：結算體系；醫(yī)保基金；價值研究

醫(yī)保基金管理是醫(yī)保工作中的重點，而醫(yī)保基金采用總額預付，單病種等方式進行結算的合理性與規(guī)范性對各種醫(yī)保費用的管理起著決定性的作用。醫(yī)療機構通過完善結算體系，可以使醫(yī)保人員的權益得到有效的保障，而且，結算體系的完整運行對整個基金管理也具有重大的價值意義。

一、醫(yī)?；鸾Y算方式的優(yōu)缺點

（一）優(yōu)點。總額預付由于醫(yī)院上報的病患信息準確明了，減少了審核過程中的溝通環(huán)節(jié)，提高醫(yī)療管理部門的工作效率，并減少工作人員的工作量。而醫(yī)院部門能夠更好的掌握各結算費用的使用明細，便于加強管理，同時，醫(yī)院更換新的醫(yī)療服務側重點，保證醫(yī)院及其工作人員的收入效益，進而提高員工的工作主動性。而單病種結算方式能夠提高醫(yī)院基金管理工作的積極性，治療流程的有序性可以改善員工的行為，同時提高醫(yī)療質量。避免重復檢察引起的住院天數(shù)的增加而降低醫(yī)療人員的工作效率。同時這種結算方式便于患者對所需支付費用各種分配的了解。（二）缺點?？傤~預付具有多種不明確的外部因素，如每年的住院人數(shù)以及具體基金等，那么就會造成預算的結果不科學，或高或低都會損壞彼此的利益。有的參保人員則會通過自費住院，但是，還有一些經濟困難的本地人，只能通過其他地方來取得報銷。單病種結算由于對病種級別劃分不明確，對個別情況的出現(xiàn)暫且沒有完備的臨時解決方案，并且衡量支付的標準也應該進行更加詳細的商討，如果標準不夠合格，那么就會影響病患應當享有的醫(yī)療權利。

二、完善結算體系對醫(yī)?；鸸芾淼淖饔门c建議

（一）作用。首先，能夠使醫(yī)療人員對病患費用的管理規(guī)范化；其次，能夠提高定點醫(yī)療機構的積極性；最后，保障醫(yī)院，醫(yī)保機構以及病患三方之間利益平衡。（二）建議。第一，改變總額預付制中預付總額的預算方式。過去許多的醫(yī)療機構一般都采用以過去3年的基金交易額為基礎，預算出平均值的方法，將它確認為年度住院費的預付總額，但是這樣做并沒有分析醫(yī)院的實際形式，有可能因為人數(shù)增加導致基金不足，從而降低員工工作效率，為了使結算體系更加公平，需要改變預算方式，以醫(yī)院的實際情況為出發(fā)點，對各種可能影響的因素進行全面的分析，從而使基金達到醫(yī)院的需求標準。第二，加大結算體系的管理力度。要想醫(yī)療機構與醫(yī)保人員各自的利益得到充分的保護，就必須加大管理力度，進行合理的監(jiān)管，這樣，才能夠提高醫(yī)療機構的服務水平與質量。各項醫(yī)療費用首先需要通過相關醫(yī)療部門的規(guī)范檢查并登記具體數(shù)額，然后，對醫(yī)保人員的病歷進行深入的了解；最后，堅決抵制拒收等現(xiàn)象，維護醫(yī)保人員的合法權益。

三、完善醫(yī)?；鸾Y算體系的實施路徑

（一）對病種進行定額結算。由專家通過疾病分類及其統(tǒng)計數(shù)據(jù)信息對不同區(qū)域進行探討，以此來確定各個病種的標準結算方式。當醫(yī)院進行醫(yī)療費用的最終結算程序時，醫(yī)?；鸲急仨氉袷剡@個標準，多出或剩余部分全部由醫(yī)院各自承擔，因為，醫(yī)保基金給醫(yī)療機構的費用是一定的，所以，病人的結算費用也是不變的。這樣就可以控制費用的過度上升。（二）采用復合結算方式。單一的結算方式并不能應付某些繁瑣和多樣的醫(yī)療服務的基金管理問題，所以，學會取長補短采用復合型的結算方式是進行有效管理的唯一手段。依據(jù)不同的支付標準與醫(yī)療機構的互聯(lián)網體系達成統(tǒng)一的規(guī)定，采用復合型的結算體系能夠使基金管理更加科學，規(guī)范。并且運用網絡技術與基金管理相結合，采用社?？ǖ男问竭M行門診結算，不僅縮短了報銷費用的日期，而且，便于安全地管理參保人員的各種信息資料。而且，對于部分年終決算超出預算標準的費用，則需要根據(jù)指標完成的整體情況給予相關的份額。（三）建立預警機制體系。醫(yī)?；鸬牟患袑е缕浯嬖谝欢ǖ娘L險和利益糾紛，為了完善管理機制，醫(yī)療機構需要通過各種衛(wèi)生支出等費用進行結算，從而預測出總體費用。對病患人員的門診，單病種以及已經支付和未支付的費用進行合理的監(jiān)控，通過紙張記錄以及網上查詢等途徑對不同時間段的費用結算信息進行分析，然后，找到問題并解決。這樣，不僅有利于提高工作效率，而且增強了醫(yī)?；鸬墓芾?。（四）建立規(guī)范化的審核系統(tǒng)。審核系統(tǒng)的建立能夠提高結算費用的速度。因為它能夠預防拒絕付款的現(xiàn)象，而且對各種結算清單起到及時解決問題的作用。當醫(yī)院由于突發(fā)原因需要延緩申報日期時間，都可以通過審核系統(tǒng)進行規(guī)范化的操作。同時加強對醫(yī)保人員以及醫(yī)療機構的監(jiān)督，抑制費用不科學的增長。（五）進行科學的預算與評估?？茖W的預算以及評估是降低基金管理風險的保障。對基金的收入以及相關的支出進行精準的預算，同時還需要結合國家政策變化的發(fā)展以及各種特殊情況的處理，來確定結算體系中各類收支所占的比例，確定其定額指標，再根據(jù)實際出現(xiàn)的情況進行評估和改正。

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作者:林曉杰 單位:通化市二道江區(qū)醫(yī)療保險管理局