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[摘要]預(yù)算管理和績效考核是現(xiàn)代醫(yī)院管理中可協(xié)同應(yīng)用的兩項戰(zhàn)略管理工具，預(yù)算管理是開展績效考核的基礎(chǔ)，績效考核是完善預(yù)算管理的關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)在社會效益導(dǎo)向性原則、戰(zhàn)略目標導(dǎo)向性原則、分級考核原則和“公開、公平、公正”原則下，從工作量預(yù)算、支出預(yù)算、項目預(yù)算與現(xiàn)金流量預(yù)算四個方面，構(gòu)建預(yù)算績效評價體系，從而更好地發(fā)揮預(yù)算管理在公立醫(yī)院經(jīng)濟運行中的作用。

[關(guān)鍵詞]預(yù)算績效評價；預(yù)算管理；績效考核；公立醫(yī)院

新醫(yī)改以來，政府相關(guān)部門相繼出臺了一系列關(guān)于預(yù)算績效管理的文件。2014年修訂的《中華人民共和國預(yù)算法》強調(diào)，從預(yù)算編制到預(yù)算執(zhí)行，再到結(jié)果檢驗，均需引入績效評價；2019年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）提出：“公立醫(yī)院應(yīng)強化績效考核導(dǎo)向，推動醫(yī)院落實公益性，實現(xiàn)預(yù)算與績效管理一體化，提高醫(yī)療服務(wù)能力和運行效率?！鳖A(yù)算管理和績效考核是現(xiàn)代醫(yī)院管理的兩種重要戰(zhàn)略工具，二者相互促進，相輔相成。通過將預(yù)算管理與績效考核相結(jié)合，能調(diào)動全員參與預(yù)算管理的積極性，從而更好地發(fā)揮預(yù)算管理在公立醫(yī)院經(jīng)濟運行中的作用[1]。

1預(yù)算管理和績效考核的關(guān)系

醫(yī)院預(yù)算管理是通過對醫(yī)院未來一定期間的經(jīng)營活動和財務(wù)結(jié)果進行全面規(guī)劃和預(yù)測，合理、科學(xué)地配置醫(yī)院各項資源，對執(zhí)行過程進行分析和監(jiān)督，對執(zhí)行結(jié)果進行考核與反饋，從而達到提高醫(yī)院運營效益、實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃的目的[2]。預(yù)算管理是現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)部管理和控制的主要手段之一，主要包括預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算調(diào)整、預(yù)算分析、預(yù)算考核與獎懲等環(huán)節(jié)，各環(huán)節(jié)相互銜接，共同組成一個完整的閉環(huán)管理體系?？冃Э己耸侵羔t(yī)院在既定的戰(zhàn)略目標下，通過運用特定的標準和考核指標體系，對部門與職工的工作完成情況、職責(zé)履行程度進行評估，并將評估結(jié)果進行反饋，以達到對職工的工作行為產(chǎn)生積極引導(dǎo)的過程和方法。

1.1預(yù)算管理是開展績效考核的基礎(chǔ)

一方面，預(yù)算管理為績效考核提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并通過對醫(yī)院分解到歸口部門和職能科室的預(yù)算執(zhí)行情況進行定量考核和定性分析，對執(zhí)行結(jié)果進行獎懲，最終促成醫(yī)院的績效管理；另一方面，管理者可根據(jù)預(yù)算執(zhí)行情況，不斷修正績效考核指標，促進績效考核結(jié)果更加公正、合理。

1.2績效考核是完善預(yù)算管理的關(guān)鍵

一方面，只有結(jié)合有效的績效考核，才能將預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整、分析等環(huán)節(jié)落到實處，確保預(yù)算管理工作順利實施。另一方面，通過績效考核，將職工的經(jīng)濟利益與預(yù)算執(zhí)行情況掛鉤，形成責(zé)、權(quán)、利相統(tǒng)一的責(zé)任共同體，最大程度地調(diào)動全員參與預(yù)算管理的積極性。

2醫(yī)院預(yù)算績效評價體系設(shè)計原則

為保證預(yù)算執(zhí)行的效率與效果，醫(yī)院應(yīng)制定預(yù)算績效考核評價體系，對全院各部門、各業(yè)務(wù)科室及個人的預(yù)算執(zhí)行情況進行考核評價。醫(yī)院預(yù)算管理績效評價體系的設(shè)計應(yīng)遵循以下原則。

2.1社會效益導(dǎo)向性原則

公立醫(yī)院是非營利性機構(gòu)，是不以實現(xiàn)利潤為目的、需承擔社會責(zé)任的事業(yè)單位，因此預(yù)算績效評價指標設(shè)計不僅要考慮經(jīng)濟效益，更要考慮公益性目標，重視公共衛(wèi)生職責(zé)等外部評價指標。

2.2戰(zhàn)略目標導(dǎo)向性原則

一方面，預(yù)算績效評價應(yīng)以醫(yī)院戰(zhàn)略目標為導(dǎo)向，避免預(yù)算執(zhí)行部門只重視局部利息而忽視整體利益。另一方面，績效評價體系的設(shè)計應(yīng)以預(yù)算為基礎(chǔ)，如無特殊情況，未能實現(xiàn)預(yù)算目標應(yīng)視為未有效執(zhí)行預(yù)算。不以預(yù)算為基礎(chǔ)的考評不具有控制力，這是預(yù)算績效評價的重要原則。

2.3分級考核原則

預(yù)算目標需要通過逐級分解落實，預(yù)算控制也需要分級實施，因此預(yù)算績效考核也應(yīng)分級進行。例如工作量預(yù)算是直接對業(yè)務(wù)科室進行的考核；日常支出預(yù)算則先由預(yù)算管理辦公室對經(jīng)費歸口部門進行一級考評，歸口部門再對業(yè)務(wù)科室進行二級考評。分級考核原則是實現(xiàn)各層級、各部門責(zé)權(quán)利有機統(tǒng)一的根本要求，也是激勵與約束機制得以發(fā)揮的關(guān)鍵保障。

2.4“三公”原則

公立醫(yī)院應(yīng)按照公開、公平、公正的原則實施預(yù)算績效評價。一是預(yù)算績效評價的程序、標準、結(jié)果要公開。二是預(yù)算績效評價應(yīng)以客觀事實為依據(jù)，評價結(jié)果要客觀公正。三是獎懲措施要公平合理，并及時落實。

3公立醫(yī)院預(yù)算績效評價體系的構(gòu)建

全面預(yù)算管理的內(nèi)容主要包括收入預(yù)算、支出預(yù)算、項目預(yù)算和財務(wù)預(yù)算四個方面，因此在設(shè)計公立醫(yī)院預(yù)算績效評價體系時，要以預(yù)算管理內(nèi)容為出發(fā)點，從工作量預(yù)算、日常支出預(yù)算、采購預(yù)算、投資預(yù)算和現(xiàn)金流量預(yù)算等維度進行預(yù)算績效評價體系的構(gòu)建（見圖1）。

3.1工作量預(yù)算績效評價

工作量預(yù)算是醫(yī)院管理中最重要的單項預(yù)算，是全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院經(jīng)營管理的起點。工作量預(yù)算不僅是業(yè)務(wù)科室在一定時期的工作目標，也是醫(yī)院對業(yè)務(wù)科室量化考核的主要依據(jù)[3]。如何將工作量預(yù)算執(zhí)行情況與績效考核掛鉤，是實務(wù)界探討的熱點。工作量預(yù)算主要包括工作量指標預(yù)算和效率指標預(yù)算。工作量指標包括門診人次、住院人次、實際占用床日、手術(shù)臺次等，效率指標包括床位使用率、藥品收入占比、材料收入占比等。對臨床業(yè)務(wù)科室工作量預(yù)算的績效考核可以從每診室門急診人次、每床位出院人次、出院患者手術(shù)率、門診次均藥品費用增幅、住院次均藥品費用增幅等與工作量有關(guān)的指標入手，考核結(jié)果直接影響科室獎金分配，從而提高臨床業(yè)務(wù)科室執(zhí)行工作量預(yù)算的積極性。

3.2日常支出預(yù)算績效評價

根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則，結(jié)合“兩上兩下”模式，最終確定醫(yī)院日常支出預(yù)算項目及額度。為便于考核評價，在編制日常支出預(yù)算時，可借鑒財政項目支出預(yù)算的編制方法，采用“支出項目管理”方式，通過描述日常開支預(yù)期實現(xiàn)目標，明確日常開支項目和金額，進行項目化管理[4]。日常支出預(yù)算編制一般采取自下而上的模式：開支科室將預(yù)計支出上報給預(yù)算歸口部門，預(yù)算歸口部門進行初步調(diào)整匯總后上報給預(yù)算管理辦公室。在進行績效考核時，建議采取自上而下的模式，從兩個層級進行績效考核：首先由預(yù)算管理辦公室對歸口部門管理的經(jīng)費支出情況進行第一層級考核，然后由預(yù)算歸口部門根據(jù)業(yè)務(wù)科室上報的日常經(jīng)費支出金額進行第二層級考核，以此形成“誰干事、誰花錢、誰編制預(yù)算”，“誰管事、管什么事、管什么預(yù)算”和“花錢必問效、無效必問責(zé)”的日常支出預(yù)算績效考核體系。

3.3采購預(yù)算績效評價

在進行采購預(yù)算績效評價時，將采購預(yù)算編制指標作為評價標準，如采購計劃目標、進度執(zhí)行落實情況、采購節(jié)約的資金情況、采購相關(guān)業(yè)務(wù)辦理是否與預(yù)算編制相符、采購執(zhí)行是否按規(guī)定時間完成等，并區(qū)分月度、季度和年度預(yù)算績效評價的差異性，建議月度和季度考核以定率指標為主，年度采購預(yù)算績效考核則定率和定額指標相結(jié)合，月度和季度考核以定率指標為主。

3.4項目支出預(yù)算績效評價

項目支出預(yù)算績效評價是全面預(yù)算管理發(fā)展到一定程度，由只注重項目經(jīng)費投入的合規(guī)性轉(zhuǎn)向以投入、產(chǎn)出為導(dǎo)向，進一步提高預(yù)算資金使用有效性的客觀選擇。項目支出預(yù)算績效考核不僅考核財政資金，也考核自籌配套資金。具體而言，以定量考核指標為主，定性考核指標為輔：設(shè)備購置項目考核指標包括設(shè)備年檢查人次、年開機時間、設(shè)備年維保費、百元固定資產(chǎn)醫(yī)療業(yè)務(wù)收入等，重點學(xué)科發(fā)展項目考核指標包括門急診人次、出院人次、三四級手術(shù)臺次、年人均科研成果獎項等，公共衛(wèi)生任務(wù)項目考核指標包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件救援人數(shù)、目標人群行為改善率、感染人數(shù)下降目標完成率等。通過對項目支出預(yù)算績效考核，形成事前有目標、事中有控制、事后有考核、考核結(jié)果有應(yīng)用的完整閉環(huán)績效管理機制。

3.5現(xiàn)金流量預(yù)算績效評價

現(xiàn)金流量對評價醫(yī)院償債能力、周轉(zhuǎn)能力、支付能力，以及評價和預(yù)測醫(yī)院經(jīng)濟運行狀況有著重要參考價值[5]。現(xiàn)金流量預(yù)算績效評價的內(nèi)容主要有兩個方面。一是對醫(yī)院投資項目與收益的考核，即醫(yī)院預(yù)計未來一定時期的現(xiàn)金流量凈額存在溢余，可考慮進行投資，如購買定額存單、醫(yī)療設(shè)備、修建病房等。對購買定期存單，考核標準是收益率不低于同期銀行活期存款利率；對購買設(shè)備、修建病房，重點考核資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、門診人次（或檢查人次、出院人次）增加額等，以評價資金的使用效率與效果。二是對醫(yī)院籌資項目與成本的考核，即醫(yī)院預(yù)計未來一定時期的現(xiàn)金流量凈額為負，需要通過銀行借款、利用商業(yè)信用等方式進行籌資，籌資金額應(yīng)與資金缺口金額相當，過高或過低都可能影響醫(yī)院運轉(zhuǎn)。

4建議

4.1加強宣傳溝通，使全院職工理解醫(yī)院戰(zhàn)略目標導(dǎo)向

預(yù)算管理是圍繞醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和運營目標進行的內(nèi)部管理活動，需要全員參與。應(yīng)通過會議、培訓(xùn)、關(guān)鍵科室走訪等方式，就醫(yī)院預(yù)算管理目標與臨床、醫(yī)技、行政管理等科室進行溝通，讓全院職工都充分了解醫(yī)院的發(fā)展方向與部門的工作目標，將總體預(yù)算目標分解到歸口部門及業(yè)務(wù)科室，對執(zhí)行情況進行定量與定性考核，形成完整的績效閉環(huán)管理。

4.2注重短期目標與長期目標的結(jié)合

醫(yī)院預(yù)算績效評價體系的設(shè)計，應(yīng)注重部門短期目標與醫(yī)院長期目標的結(jié)合，避免出現(xiàn)只追求部門利益和短期目標而忽視醫(yī)院整體利益和長期目標的現(xiàn)象。同時，要選擇簡明易懂的指標，可根據(jù)平衡計分卡，從財務(wù)目標、患者目標、內(nèi)部流程目標、學(xué)習(xí)與成長目標四個維度，選擇宜量化、考核的關(guān)鍵指標進行預(yù)算績效考核。

4.3注重預(yù)算考核的例外性原則

預(yù)算管理是一種“以剛為主，剛?cè)岵钡墓芾碇贫?。預(yù)算考核的例外性原則是對預(yù)算管理“剛性”的補充。一方面，預(yù)算一經(jīng)確定，需嚴格按照標準執(zhí)行，這是實現(xiàn)預(yù)算目標的必要保證。另一方面，對未完成預(yù)算的部門及科室，應(yīng)重點分析原因，如果是客觀因素導(dǎo)致預(yù)算未完成，醫(yī)院應(yīng)及時按照規(guī)定的流程修正預(yù)算考核方案，保障預(yù)算的可執(zhí)行和靈活性，從而更好地發(fā)揮預(yù)算管理在公立醫(yī)院經(jīng)濟運行中的作用。

參考文獻

[1]戴小喆，鄭大喜.公立醫(yī)院經(jīng)濟運行的“三駕馬車”———預(yù)算、成本和績效管理[J].中國總會計師，2013（9）：129-131.

[2]劉家鄉(xiāng)，武子雨，由寶劍.醫(yī)院全面預(yù)算管理績效評價指標體系設(shè)計[J].會計之友，2012（10）：54-57.

[3]孫鐵紅，陳士敏.提高醫(yī)院工作量預(yù)算準確性的實踐及思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2011（3）：54-55.

[4]林燕.基于預(yù)算視角探索醫(yī)院預(yù)算支出一體化管理[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2013（10）：62-63.

[5]王永照.醫(yī)院現(xiàn)金流量表編制的實踐探討[J].中國總會計師，2018（2）：126-127.

作者：張澤云 操禮慶 單位：中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院