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摘要：通過對長期護(hù)理保險發(fā)展較為成熟的發(fā)達(dá)國家———美國、德國、日本以及我國臺灣、青島等地長期護(hù)理保險體系的實(shí)踐分析，結(jié)合我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展實(shí)際，建議我國構(gòu)建以“政府主導(dǎo)、商業(yè)保險經(jīng)辦、社會化參與”為特色的長期護(hù)理保險模式，始終堅持“跟從社保、市場化運(yùn)作、社會化參與”三原則。

關(guān)鍵詞：老齡化；長期護(hù)理保險；社會保險；商業(yè)健康保險

數(shù)據(jù)顯示，2010年我國60歲以上老年人為1.78億人，占人口總量的13.26%；80歲以上老年人有0.21億人，占人口總量的1.57%。到2050年，我國80歲以上老年人將達(dá)到0.94億人，占比將高達(dá)7.08%。人口老齡化的加速對現(xiàn)有社會資源的合理、有效配置提出了更高要求。尤其是老年人器官功能衰退，機(jī)體抗病能力明顯減弱，患慢性病或多種復(fù)雜并發(fā)癥的可能性增大，而高齡老年人身心功能退化現(xiàn)象則更為嚴(yán)重[1]。根據(jù)全國老齡辦和中國老齡科學(xué)研究中心開展的“全國老年人狀況研究”，2010年全國城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約有3300萬人，其中完全失能老年人1080萬人[2]。預(yù)計到2015年，我國部分失能和完全失能老年人將達(dá)4000萬人，其中完全失能老年人將超過1200萬人[2]。高齡、失能老年人數(shù)量的大幅增長，對護(hù)理服務(wù)方面的需求壓力將會越來越大。據(jù)測算，到2050年，我國需要長期護(hù)理服務(wù)的老年人將達(dá)到1.08億人，長期護(hù)理費(fèi)用將達(dá)到3.5萬億元[3]。但由于我國家庭規(guī)模的日趨小型化，家庭照護(hù)能力不足；加上養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會化發(fā)展的滯后，我國老年人護(hù)理服務(wù)供給嚴(yán)重不足、供需矛盾日益突出，導(dǎo)致老年人尤其是失能、高齡老年人的基本日常生活難以維系、生活品質(zhì)不斷下降。老年人長期護(hù)理保險作為養(yǎng)老服務(wù)體系和健康服務(wù)體系的重要內(nèi)容，在個人或家庭經(jīng)濟(jì)資源有限的約束下，能利用社會照料資源改善老年人護(hù)理服務(wù)供給，滿足其照護(hù)需求[4]。本文在總結(jié)國內(nèi)外長期護(hù)理保險制度實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況，提出建立“政府主導(dǎo)、商業(yè)保險經(jīng)辦、社會化參與”的長期護(hù)理保險運(yùn)行模式，以期為我國長期護(hù)理保險制度的發(fā)展完善提供參考。

一、長期護(hù)理保險的概念

世界衛(wèi)生組織（WHO）將長期護(hù)理（LongTermCare，LTC）定義為“由非正規(guī)照料者（家庭、朋友或鄰居）和專業(yè)人員（衛(wèi)生和社會服務(wù)）進(jìn)行的照料活動體系，以保證那些不具備完全自我照料能力的居民能繼續(xù)得到其個人喜歡的以及較高的生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨(dú)立程度、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴(yán)”。這也是目前學(xué)術(shù)界廣為接受和認(rèn)可的一個界定。而長期護(hù)理保險(LongTermCareInsurance,LTCI)是指被保險人因?yàn)槟昀稀?yán)重或慢性疾病以及意外傷害，失去部分或全部日常生活能力，生活無法自理，需要接受專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)或者在家中接受護(hù)理，對由此產(chǎn)生的服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)囊环N健康保險。其特點(diǎn)在于保險金給付有持續(xù)期，一般從三年到終生不等[5]。

二、國外長期護(hù)理保險制度的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

20世紀(jì)70年代以來，長期護(hù)理保險在國外得到了長足發(fā)展，部分發(fā)達(dá)國家已建立較為完善的長期護(hù)理保險體系，主要采用兩種方式———社會保險和商業(yè)保險，實(shí)行長期護(hù)理社會保險的國家主要有以色列（1986年）、德國（1995年）、日本（2000年）以及韓國（2008年）；法國、美國則推行了長期護(hù)理商業(yè)保險[6]。

（一）美國實(shí)踐：以稅優(yōu)政策引導(dǎo)的商業(yè)保險

美國長期護(hù)理保險最早出現(xiàn)于1975年，投保人自愿參加，可以個人或團(tuán)體名義投保，主要采用現(xiàn)金給付方式直接對長期護(hù)理費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。為鼓勵購買長期護(hù)理保險，美國1996年出臺的聯(lián)邦健康保險可轉(zhuǎn)移與說明責(zé)任法案(HIPAA)，對購買長期護(hù)理保險的個人和企業(yè)規(guī)定了稅收優(yōu)惠政策：符合稅收優(yōu)惠資格的長期護(hù)理保單，其個人繳納的保費(fèi)可列入醫(yī)療費(fèi)用稅前抵扣；企業(yè)或雇主為雇員繳納的長期護(hù)理保費(fèi)以及雇主直接支付的長期護(hù)理費(fèi)用給付可以稅收抵扣，個人獲得的長期護(hù)理保險給付也可給予免稅待遇。經(jīng)過近40年的發(fā)展，美國目前大概有10%的55歲以上老年人購買了長期護(hù)理保險，長期護(hù)理保險已成為起步最晚,但最受歡迎、發(fā)展最快,也最為重要的健康保險產(chǎn)品,而且隨著護(hù)理種類的不斷增加,能充分滿足社會各階層的保障需要[7]。

（二）德、日實(shí)踐：跟從社會保險原則

1.德國實(shí)踐：全面跟從社保原則。1994年，德國頒布《護(hù)理保險法》，明確長期護(hù)理保險實(shí)行“護(hù)理保險跟從醫(yī)療保險”原則，所有醫(yī)療保險參保人都要參加護(hù)理保險。護(hù)理保險保費(fèi)按雇員工資總收入的1.7%強(qiáng)制性征收，雇員和雇主各負(fù)擔(dān)一半；退休人員只支付一半保費(fèi)，另一半由其養(yǎng)老保險基金支付[8]。德國護(hù)理保險承擔(dān)被保險人因失能或半失能而需要接受個人護(hù)理服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用，其遵循居家護(hù)理優(yōu)先原則，被保險人可以選擇家庭護(hù)理或全住院護(hù)理。在支付方式上，家庭護(hù)理和全住院護(hù)理給付比例不同，護(hù)理等級越高保險金給付越高，在同等護(hù)理級別下，全住院護(hù)理高于居家護(hù)理。但相對于全住院護(hù)理，家庭護(hù)理所獲優(yōu)惠更多，除了能正常獲取長期護(hù)理保險金給付外，還可申請長期護(hù)理津貼。為鼓勵競爭，德國長期護(hù)理法案規(guī)定聯(lián)邦政府、州政府、付款人都不得限制供應(yīng)商數(shù)量。這一政策促進(jìn)了營利性護(hù)理機(jī)構(gòu)的發(fā)展，2009年61.5%的家庭護(hù)理服務(wù)供應(yīng)商和39.9%的護(hù)理院供應(yīng)商為營利性組織[9]。引入長期護(hù)理服務(wù)供應(yīng)商之間市場化競爭機(jī)制后，長期護(hù)理保險基金作為服務(wù)的付款方，與大量服務(wù)供應(yīng)商進(jìn)行談判，努力實(shí)現(xiàn)最低費(fèi)率，鼓勵成員選擇最具競爭力的護(hù)理機(jī)構(gòu)，在規(guī)定的成員受益框架內(nèi)盡可能降低基金成本，使其控制在基金預(yù)算范圍內(nèi)。2.日本實(shí)踐：部分跟從社保原則。2000年4月1日，日本開始實(shí)施《護(hù)理保險法》。與德國類似，日本長期護(hù)理保險也屬于具有強(qiáng)制性的社會保險，但只要求40歲及以上的公民參保。65歲以上被保險人根據(jù)收入繳納不同數(shù)額的保費(fèi)，40～65歲的被保險人保費(fèi)為收入的1.13%，雇主承擔(dān)50%。長期護(hù)理費(fèi)用由護(hù)理服務(wù)接受者支付10%，其余的90%則來自長期護(hù)理保險基金。在長期護(hù)理保險金支付上，日本根據(jù)公民身體差異分為6個等級支付護(hù)理費(fèi)，等級越高所獲的資金補(bǔ)償及享受的護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)越高。2005年，日本修訂了護(hù)理保險制度,允許民間營利企業(yè)進(jìn)入老年護(hù)理服務(wù)市場，試圖通過適度發(fā)揮競爭機(jī)制的作用，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,減少護(hù)理資源的浪費(fèi)。到2008年，日本各種居家服務(wù)供給者數(shù)量從165665家增加到345990家；到2010年，得到護(hù)理認(rèn)定的人數(shù)從218萬人增至450萬人，其中97%為65歲以上老年人，占老年人總量的16.4%。

三、我國長期護(hù)理保險制度的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

（一）我國臺灣地區(qū)實(shí)踐：由政府補(bǔ)助的福利政策向社會保險過渡

2007年，我國臺灣地區(qū)提出“長期照顧十年計劃”，對老年人護(hù)理給予政策性補(bǔ)助。主要協(xié)助老年人日常生活，并明確界定了老年人三種居住方式（居家、小區(qū)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）的協(xié)助項(xiàng)目、協(xié)助模式、補(bǔ)助內(nèi)容及金額。政府按失能時家庭總收入作為給付標(biāo)準(zhǔn)，以現(xiàn)金方式償付。同時，補(bǔ)助或委托辦理老人服務(wù)及照顧辦法規(guī)定，政府對企業(yè)法人、公益社團(tuán)法人經(jīng)營的長期護(hù)理業(yè)務(wù)給予一定的財務(wù)補(bǔ)助，各級政府委托民間經(jīng)營長期護(hù)理業(yè)務(wù)也以此為限。因此，臺灣長期護(hù)理制度也被稱為補(bǔ)助型計劃。2012年，臺灣地區(qū)共有護(hù)理機(jī)構(gòu)999所，90%為私立小型機(jī)構(gòu)，政府主導(dǎo)的公立或公設(shè)民營的護(hù)理機(jī)構(gòu)僅14所?？傮w來看，護(hù)理機(jī)構(gòu)定價較高，每月入住費(fèi)用從2.5萬至4萬新臺幣不等。按臺灣長期護(hù)理服務(wù)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，即便是低收入且中度、重度失能者，每月領(lǐng)取的政府長期護(hù)理服務(wù)補(bǔ)貼也不足以支付在護(hù)理機(jī)構(gòu)的長期護(hù)理費(fèi)用。

（二）青島市限于長期醫(yī)療護(hù)理的社會保險實(shí)踐

2012年7月，青島市《關(guān)于建立長期醫(yī)療護(hù)理保險制度的意見（試行）》，凡參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人，均為長期醫(yī)療護(hù)理保險的保障對象。用人單位和個人都不需另行繳費(fèi)，職工醫(yī)保按記入個人賬戶百分比的0.4個百分點(diǎn)，從統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)護(hù)理保險基金；居民醫(yī)保以上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為基數(shù)，按0.2%的比例從醫(yī)保統(tǒng)籌金劃轉(zhuǎn)護(hù)理保險基金，市財政從福彩公益金每年劃入2000萬元，補(bǔ)助居民護(hù)理保險基金（2012年市財政從福彩公益金中分年度另外劃撥1億元作為啟動資金）。參保人因傷病失去自理能力、需長期醫(yī)療護(hù)理的，由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用（生活護(hù)理費(fèi)用暫不納入支付范圍）納入護(hù)理保險支付。符合條件的參保人可靈活選擇護(hù)理方式：居家護(hù)理和老年機(jī)構(gòu)護(hù)理日包干標(biāo)準(zhǔn)60元，統(tǒng)籌支付96%，個人負(fù)擔(dān)4%；二級、三級醫(yī)院專護(hù)病房日包干標(biāo)準(zhǔn)分別為170元、200元，統(tǒng)籌支付90%，個人負(fù)擔(dān)10%。截至2013年6月底，長期醫(yī)療護(hù)理保險結(jié)算費(fèi)用21119人次，統(tǒng)籌支付1.44億元。具備醫(yī)療護(hù)理資質(zhì)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)已由政策啟動時134家發(fā)展到379家。同時，由于規(guī)定不具備醫(yī)護(hù)資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以與就近具備相應(yīng)資質(zhì)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，由其為入住的失能老年人提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)了養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的社會化發(fā)展，僅2013年上半年就新增養(yǎng)老床位2300多張。但青島市實(shí)踐存在的問題在于保障人群范圍較窄（僅限于醫(yī)療護(hù)理）、經(jīng)辦管理人員不足。

四、啟示

（一）發(fā)展長期護(hù)理保險需要做好頂層制度設(shè)計

長期護(hù)理保險是完善民生社會保障的重要內(nèi)容，涉及的機(jī)構(gòu)部門眾多，保險對象失能程度以及費(fèi)用支付的資格認(rèn)定、護(hù)理方式等都較為復(fù)雜。對此，需要從法律和制度層面進(jìn)行規(guī)范和引導(dǎo)。國內(nèi)外實(shí)踐表明，做好相關(guān)法規(guī)制度方面的頂層設(shè)計，是順利實(shí)施長期護(hù)理保險制度的基礎(chǔ)性前提。同時，制度設(shè)計要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際。德國、日本的長期護(hù)理保險制度采用跟從社保原則，與其經(jīng)濟(jì)發(fā)展均達(dá)到較高水平、社會保障體制健全、社會保障管理運(yùn)行也達(dá)到較高水平有直接關(guān)系。我國臺灣地區(qū)從政府補(bǔ)助的福利政策向社會保險過渡，同樣也建立在社會經(jīng)濟(jì)條件基礎(chǔ)上。美國的社會保障制度更加重視市場化力量，因此選擇了長期護(hù)理商業(yè)保險。與此同時，為鼓勵發(fā)展長期護(hù)理商業(yè)保險，美國制定了相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策。

（二）跟從社會保險原則并不排斥商業(yè)保險

良好的機(jī)制設(shè)計可將社會保險和商業(yè)保險有機(jī)結(jié)合，提供廣覆蓋、?；九c有差異、多層次的長期護(hù)理風(fēng)險融資；商業(yè)保險機(jī)構(gòu)還可通過經(jīng)辦社會保險的方式，提高服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本。德國長期護(hù)理保險采取的是社會保險模式，但準(zhǔn)確地講，是社會保險與強(qiáng)制性商業(yè)保險的組合模式。收入水平低于強(qiáng)制醫(yī)療門檻的居民必須加入長期護(hù)理社會保險體系，而高收入者則可自主選擇加入社會保險計劃或是購買受益水平更高的商業(yè)保險計劃。我國青島在長期醫(yī)療護(hù)理保險制度中，明確了委托第三方經(jīng)辦監(jiān)管的管理原則，通過政府招標(biāo)確定商業(yè)保險公司，參與護(hù)理保險基金的管理、運(yùn)營、支付等工作，但目前還未引入第三方經(jīng)辦，經(jīng)辦管理人員不足的問題逐步突出，引進(jìn)商業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)制的呼聲日漸高漲。

（三）市場競爭機(jī)制是維持制度持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵

在人口老齡化快速推進(jìn)、失能老年人迅速增加的背景下，長期護(hù)理保險制度的可持續(xù)運(yùn)行面臨巨大挑戰(zhàn)。德國引入長期護(hù)理服務(wù)供應(yīng)商的市場化競爭機(jī)制后，有效控制了基金運(yùn)營成本。日本在制度實(shí)施5年后引入市場競爭機(jī)制，允許民間營利性企業(yè)進(jìn)入老年護(hù)理服務(wù)市場，試圖提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,減少護(hù)理資源浪費(fèi)。

五、我國建立長期護(hù)理保險制度的原則設(shè)想

（一）跟從社保原則

我國長期護(hù)理保險制度應(yīng)采用“政府主導(dǎo)、商業(yè)保險經(jīng)辦、社會化參與”模式。政府主導(dǎo)———負(fù)責(zé)制度設(shè)計、提供政策資金支持和履行監(jiān)管職能；商業(yè)化保險經(jīng)辦———通過個人自主選擇、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間及服務(wù)提供商之間的競爭機(jī)制，提高制度運(yùn)行效率；社會化參與———實(shí)現(xiàn)資金來源與護(hù)理服務(wù)社會供給多元化，保障制度可持續(xù)發(fā)展。在這一過程中應(yīng)堅持跟從社保原則。一是長期護(hù)理保險相對復(fù)雜，涉及風(fēng)險因素多、資格認(rèn)定工作繁雜、支付方式多樣、道德風(fēng)險較大，營銷相對困難，難以由商業(yè)保險單獨(dú)提供。國內(nèi)自2004年開始開發(fā)這類商業(yè)險種后，截至目前的保費(fèi)收入幾近于零。美國制定了長期護(hù)理保險稅收優(yōu)惠政策且發(fā)展近40年后，55歲以上老年人的保險覆蓋率也僅為10%。二是在商業(yè)護(hù)理保險尚不發(fā)達(dá)、老齡化程度迅速加深、中重度失能老人占比較高的現(xiàn)實(shí)狀況下，長期護(hù)理保險采取社會保險的形式，可以迅速惠及廣大民眾。

（二）市場化運(yùn)作原則

參照大病保險經(jīng)辦模式，通過政府購買服務(wù)的方式選擇2～3家有實(shí)力的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，具體經(jīng)辦長期護(hù)理保險的基金運(yùn)營、管理、支付服務(wù)工作，使政府有效擺脫事務(wù)性工作，專司制度設(shè)計與監(jiān)督執(zhí)行，促進(jìn)長期護(hù)理保險的健康發(fā)展。具體來講，長期護(hù)理保險市場化運(yùn)作有以下好處：一是降低基金運(yùn)營成本、提升服務(wù)質(zhì)量；二是合理控制基金運(yùn)營風(fēng)險；三是保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長期高效運(yùn)轉(zhuǎn)；四是促進(jìn)形成護(hù)理服務(wù)供應(yīng)商之間的競爭，保障合理的服務(wù)價格及品質(zhì)。當(dāng)然，在這一過程中，政府還可引導(dǎo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)投資興辦社會化養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)，為社會提供高端醫(yī)療護(hù)理服務(wù)或承包經(jīng)營現(xiàn)有護(hù)理機(jī)構(gòu)，滿足多元化護(hù)理需求，提升服務(wù)質(zhì)量；同時，鼓勵企業(yè)和個人主動提前預(yù)防失能風(fēng)險，緩解因意外傷害引發(fā)的老年人失能，發(fā)展意外傷害醫(yī)療護(hù)理保險和長期護(hù)理商業(yè)團(tuán)體保險。

（三）社會化參與原則

長期護(hù)理保險作為社會保障體系的一部分，既要依靠各級政府，充分發(fā)揮政府主導(dǎo)和引領(lǐng)作用，又要堅持社會化的發(fā)展方向，有效整合各方資源。政府應(yīng)擔(dān)負(fù)起做好頂層設(shè)計、推動社保立法、合理配置資源、維護(hù)制度統(tǒng)一的重大責(zé)任。同時，充分調(diào)動企業(yè)、社會團(tuán)體與個人及家庭的積極性，不僅要讓其承擔(dān)繳費(fèi)等相應(yīng)的責(zé)任與義務(wù)，而且要讓代表不同群體利益的工會、雇主組織、殘聯(lián)等參與制度設(shè)計、監(jiān)督制度運(yùn)行[10]。只有動員社會各方力量參與，充分發(fā)揮社區(qū)居民、社會組織在養(yǎng)老服務(wù)中的協(xié)同作用，才能形成長期護(hù)理保險制度更廣泛的社會基礎(chǔ)，促進(jìn)其健康有序的運(yùn)轉(zhuǎn)。首先，要完善各項(xiàng)配套政策。通過構(gòu)建社會整合機(jī)制，最大限度地整合社會護(hù)理資源，形成區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)共享；建立居民參與社區(qū)共治機(jī)制，完善多元共建機(jī)制，打造舒適宜居的社區(qū)生活環(huán)境和活動空間，加快社會福利和居家養(yǎng)老場所的建設(shè)；構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)機(jī)制，形成專業(yè)社工制度，支持養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)吸納下崗失業(yè)人員就業(yè)，壯大養(yǎng)老服務(wù)隊伍，提高護(hù)理服務(wù)專業(yè)化水平；強(qiáng)化對社會力量投資建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)的監(jiān)管，保證服務(wù)質(zhì)量。其次，要引導(dǎo)社會資本進(jìn)入養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)業(yè)市場。落實(shí)和完善有關(guān)優(yōu)惠政策，降低準(zhǔn)入門檻，簡化登記手續(xù)，規(guī)范管理程序，強(qiáng)化市場監(jiān)管，促進(jìn)社會力量興辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)模化、品牌化、連鎖化運(yùn)營。最后，要加大推進(jìn)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革。積極支持“公建民營”、“民辦公助”等多種方式興辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，優(yōu)化其設(shè)施設(shè)備配置，逐步為老年人提供生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、文體娛樂等功能。同時，鼓勵慈善組織參與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，調(diào)動慈善組織參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)建設(shè)的積極性，促進(jìn)政府將部分養(yǎng)老工作職能轉(zhuǎn)移給慈善公益組織。

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[4]韓振燕，梁譽(yù).關(guān)于構(gòu)建我國老年長期護(hù)理保險制度的研究———必要性、經(jīng)驗(yàn)、效應(yīng)、設(shè)想[J].東南大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版），2012(3):38-42.

[5]陳紅.北京發(fā)展商業(yè)長期護(hù)理保險的必要性及途徑[J].人口與經(jīng)濟(jì)，2012(6):82-87.

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[7]荊濤.建立適合中國國情的長期護(hù)理保險制度模式[J].保險研究，2010(4):77-82

作者:鄭軍 劉亞孔