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第1篇：醫(yī)療保險異地就醫(yī)的管理范文

【關鍵詞】醫(yī)療保險；異地就醫(yī)；管理

一、引言

隨著社會的快速發(fā)展和人們日常就醫(yī)理念的轉變，人們對醫(yī)療保險制度提出了越來越高的要求。其與人們的就醫(yī)質量和社會的健康穩(wěn)定發(fā)展具有重大關系。完善健全的醫(yī)療保險制度，是社會主義和諧社會發(fā)展過程中的基本要求，也是提高我國醫(yī)療公共服務水平的重要標志?；A設施的不完善和諸多因素的制約，使我國異地就醫(yī)面臨著諸多困境。加之，區(qū)域性的醫(yī)保償付標準存在偏差，使患者日常就醫(yī)更加困難，并增加了其經濟負擔。

二、醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理問題

2.1患者費用墊付高，報銷時間長受醫(yī)療結算權利的制約，醫(yī)療保險參保人員在進行異地就醫(yī)的過程中，必須提前對醫(yī)療費用進行墊付，然后由單位或者個人到參保地區(qū)進行報銷。很大程度上增加了參保人員的醫(yī)療負擔。同時，報銷周期比較長，相關手續(xù)繁瑣。2.2異地就醫(yī)政策分歧當前，我國各個地區(qū)的經濟發(fā)展水平存在很大差異。加之，區(qū)域性因素制約，使得參保地區(qū)和就醫(yī)地區(qū)醫(yī)療保險政策存在分歧，使得醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)過程中，無法根據參保地區(qū)相關醫(yī)療標準享受到應有的醫(yī)療服務，增加了參保人員異地就醫(yī)過程中的經濟壓力，使其承擔了本該報銷的部分費用。2.3影響醫(yī)?；鸱e累經濟發(fā)達地區(qū)具備大量的醫(yī)療人才和相關的資源優(yōu)勢，其擁有先進的醫(yī)療技術、醫(yī)療器械和藥品等。醫(yī)療制度也比較先進和完善。而西北地區(qū)和內陸地區(qū)醫(yī)療條件落后。加之，患者受到傳統(tǒng)就醫(yī)理念影響，往往選擇到醫(yī)療水平較高的城市進行就醫(yī)，嚴重影響了醫(yī)保基金的積累[1]。2.4監(jiān)管難度大目前，異地就醫(yī)患者和參保地區(qū)經辦機構協(xié)調機制仍然存在諸多問題，使異地就醫(yī)患者管理難度加大，導致其無法從根本上享受其應有的權益。甚至部分異地就醫(yī)人員借助醫(yī)療保險制度漏洞對賠償基金進行套取。

三、加強醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理相關對策

1、重視醫(yī)保統(tǒng)籌。合理科學的醫(yī)保統(tǒng)籌，能夠有效改變當前醫(yī)療保險異地就醫(yī)過程中面臨的尷尬局面。政府和相關部門要結合當前醫(yī)療保險異地就醫(yī)具體情況，提高縣級和市級醫(yī)保統(tǒng)籌層次，提升各個地區(qū)的就醫(yī)自由度，減少異地就醫(yī)情況。使參保人員進行異地就醫(yī)過程中，能夠借助統(tǒng)一協(xié)調管理，對就診地區(qū)醫(yī)療保險管理體制進行推行，享受到就醫(yī)地區(qū)的醫(yī)療保險優(yōu)惠政策，避免不必要的醫(yī)療費用墊付和個人資金浪費。2、完善異地就醫(yī)患者醫(yī)保關系轉移體制。異地就醫(yī)管理相對比較復雜，涉及到的相關要素也比較多，管理過程中存在諸多問題。相關部門要結合異地就醫(yī)的特點和參保人員的需求，對相關政策和法規(guī)等進行完善，進而對異地居住人員的醫(yī)保關系轉移條件進行逐步明確，從根本上對轉移標準、基金補償機制和醫(yī)療費用報銷標準等進行統(tǒng)一。最大程度提高人們的日常就醫(yī)便利度，有效避免異地就醫(yī)過程中無法享受到醫(yī)療保險優(yōu)惠政策，以及各種問題的發(fā)生。3、健全醫(yī)療保險管理網絡。區(qū)域性因素的制約，使不同地區(qū)的醫(yī)保管理網絡存在差異性，從而導致我國異地就醫(yī)管理體制存在諸多缺失。為了滿足患者的異地就醫(yī)訴求，相關部門要在省級范圍內對醫(yī)保管理網絡進行完善。其有助于降低參保人員的異地就醫(yī)成本，也能夠避免網絡維護過程中資源和經濟的雙重浪費。同時，其也能夠對醫(yī)?；鹆飨蚓哂忻鞔_的認識，并對醫(yī)保管理部門進行有效監(jiān)督。相關部門借助醫(yī)療保險管理網絡，能夠對醫(yī)保基金的應用動態(tài)進行全面掌控，進而以此為基礎，對運行過程中的不足進行調整和彌補，達到良好的醫(yī)療保險管理效果[2]。4、對異地就醫(yī)結算方式進行升級。目前，我國部分地區(qū)都設置有“省醫(yī)保結算中心”，提升了人們醫(yī)療費用報銷便利度。省醫(yī)保中心能夠對市級醫(yī)保部門進行管理，并通過網絡，實現(xiàn)與省外醫(yī)保結算中心的合作。使參保人員在異地就醫(yī)過程中，能夠通過省醫(yī)保中心，對醫(yī)療費用進行結算和報銷，有效避免了異地就醫(yī)過程中的困難，簡化了醫(yī)療費用墊付流程，很大程度上減輕了患者異地就醫(yī)的困難和負擔。

四、結語

基礎設施的不完善和相關機制的不健全，使我國醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理過程中仍然存在諸多問題，無法使患者全面享受醫(yī)療保險優(yōu)惠政策。政府和相關部門要結合醫(yī)療保險異地就醫(yī)具體情況，對醫(yī)療保險經辦機構網絡系統(tǒng)進行逐步完善，為人們提供良好的異地就醫(yī)環(huán)境，從根本上解決人們的日常就醫(yī)問題，促進我國醫(yī)療保險事業(yè)又好又快發(fā)展。

參考文獻

[1]桑曉璐.我國醫(yī)療保險異地就醫(yī)存在的問題與對策建議[J].經營管理者,2011,(08):274.

第2篇：醫(yī)療保險異地就醫(yī)的管理范文

關鍵詞：醫(yī)療保險;異地就醫(yī);統(tǒng)籌層次;即時結算

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2015）24-0050-03

異地就醫(yī)指的是基本醫(yī)療保險參保人員因異地工作、異地安置和異地轉診等原因在參保地之外的統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的行為[1]。隨著人口流動現(xiàn)象的加劇，以及統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的持續(xù)深入，基本醫(yī)療保險體系與我國經濟社會發(fā)展現(xiàn)實之間的矛盾也因碎片化的問題而日益尖銳。由各省、市（縣）制定的各項醫(yī)療保險制度的具體實施辦法，對籌資標準、補償水平、經辦運營、管理監(jiān)督等方面的規(guī)定都不盡相同，使得不同地區(qū)之間醫(yī)保關系的轉移接續(xù)變得異常困難，醫(yī)保信息的統(tǒng)籌管理更是難以實現(xiàn)，導致審核與報銷的周期延長，異地就醫(yī)的患者仍面臨較重的個人負擔。

一、基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)的管理現(xiàn)狀

（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀

我國大多數地區(qū)對異地就醫(yī)的辦理方法是：全額墊付、回參保地報銷。隨著異地就醫(yī)人員的增多，這種報銷方式存在著諸多不便。如何使異地就醫(yī)參保人員享受到便捷、高效、優(yōu)質服務的同時，又能確保提供證明資料的真實性以及其就醫(yī)行為得到有效監(jiān)管，亦是異地就醫(yī)管理的一種考驗。目前，為解決異地就醫(yī)即時結算問題，各?。ㄊ校┒荚诟鶕陨砬闆r進行積極探索并取得了一定成效，下表列出了部分?。ㄊ校┑某擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理實踐。但各地也都面臨著異地就醫(yī)即時結算推進緩慢、受惠范圍小等問題，急需進一步的發(fā)展。

（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀

參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保人員主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，包括少年兒童、學生，從異地就醫(yī)范圍看，省內的異地就醫(yī)參保人員主要集中在省會城市，省外異地就醫(yī)主要在北京、天津、上海、廣東、海南等優(yōu)質醫(yī)療資源聚集的省市;從報銷比例看，異地就醫(yī)的報銷比例比在統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)要降低5%～10%，這給異地就醫(yī)參保人員增加了個人負擔，尤其對于異地轉診的疑難重癥患者;從經辦監(jiān)管看，各地經辦運營、管理監(jiān)督及信息系統(tǒng)建設存在差異，尤其是信息系統(tǒng)的實現(xiàn)形式不統(tǒng)一，嚴重制約了異地就醫(yī)工作的順利推進。

（三）新農合異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀

由于新農合實行的是縣（市）級統(tǒng)籌，各地區(qū)在醫(yī)保制度、繳費標準、報銷比例、藥品和診療目錄方面存在著明顯差異，這就給異地報銷帶來了很大麻煩。近年來，隨著經濟的發(fā)展和經辦能力的提高，各地積極嘗試提高新農合的統(tǒng)籌層次，來解決異地就醫(yī)結算難題。

1.新農合省內異地就醫(yī)管理情況。2013年全國已經有26個省份建立了省內異地就醫(yī)結算平臺，90%的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了新農合經辦機構與省內異地醫(yī)療機構的即時結報，61%的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了新農合省內異地就醫(yī)的“一卡通”，這極大地方便了農民在省內的異地就醫(yī)，費用的即時報銷也在一定程度上減輕了農民的經濟負擔。

2.新農合跨省異地就醫(yī)管理情況。2013年，國家新農合信息平臺進一步完善，已與9個（北京、內蒙古、吉林、江蘇、安徽、河南、湖北、湖南、海南）省級平臺和部分大型醫(yī)療機構互聯(lián)互通，跨省醫(yī)藥費用的核查功能在部分地區(qū)初步實現(xiàn)。2014年，與國家級平通的省份已增加到15個，探索跨省就醫(yī)費用核查和結報試點工作。

二、異地就醫(yī)即時結算模式

目前，異地就醫(yī)主要采取的是墊付報銷，異地就醫(yī)患者往往為準備報銷材料多次往返于居住地與戶籍所在地之間，這無形中增加了患者的間接疾病經濟負擔。有些地區(qū)根據本地實際情況進行了積極探索，主要形成以下幾種結算模式：

（一）海南模式

海南省已實現(xiàn)職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌，居民醫(yī)保則分為?？?、三亞、其他市縣3個統(tǒng)籌區(qū)。省內跨市縣就醫(yī)聯(lián)網結算工作借助“金保工程”正在逐步推進，目前省內20個市（區(qū)）縣經辦機構、51家醫(yī)療機構互簽了經辦及服務協(xié)議，建立起了互信互認的異地就醫(yī)結算協(xié)作機制。為推動省際異地就醫(yī)結算工作的開展，目前已經與全國14個省份23個統(tǒng)籌地區(qū)簽訂了異地就醫(yī)結算經辦合作協(xié)議，結算采取三種模式[2]：（1）就醫(yī)地結算模式：采用就醫(yī)地“三項目錄”，根據參保地醫(yī)保的待遇標準，參保人在定點醫(yī)院即時結算。（2）參保地結算模式：就醫(yī)地定點醫(yī)療機構采用參保地經辦機構的結算結果與異地就醫(yī)人員直接結算。（3）點對點結算模式：就醫(yī)地定點醫(yī)療機構與參保地經辦機構直接簽訂定服務協(xié)議，通過異地就醫(yī)結算系統(tǒng)平臺直接結算。

海南模式與傳統(tǒng)的全額墊付、回參保地報銷的異地就醫(yī)結算模式相比，只需支付個人負擔部分，大大減輕了參保人就醫(yī)經濟負擔，而且簡化了報銷程序，縮短了報銷周期。海南省開發(fā)使用的技術平臺，信息查詢快捷可靠，能有效監(jiān)督參保人異地就醫(yī)行為，保障了基金的安全。

（二）長三角醫(yī)療保險合作模式

（1）聯(lián)網實時結算模式。又稱江蘇模式，是在8個江蘇省轄市（南京、揚州、蘇州、鎮(zhèn)江、泰州、無錫、南通、常州）之間率先開展的。（2）委托結算模式。異地醫(yī)保部門通過委托代辦的方式實現(xiàn)跨市以至跨省異地就醫(yī)即時結算服務，7個浙江省轄市（杭州、寧波、湖州、嘉興、臺州、紹興、舟山）之間以及上海與蘇浙15個城市之間實行的是此種模式。近期，安徽馬鞍山也與上海簽訂協(xié)議，建立了委托結算關系。此外，合肥、淮安、鹽城，金華、衢州5個城市的醫(yī)保機構也正在積極尋求通過委托的結算模式和上海實現(xiàn)醫(yī)保互通。

（三）省級聯(lián)網結算模式

（1）制定全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)基準政策，簡化就醫(yī)費用測算，河南省新農合信息平臺就通過這一方式率先開通了“省級定點醫(yī)療機構直補”。（2）通過數據交換平臺實現(xiàn)醫(yī)療費用與報銷政策的雙向傳輸，仍以統(tǒng)籌地區(qū)內的醫(yī)保政策為準，北京市利用社會保障卡在全市醫(yī)院機構實現(xiàn)門診和住院費用的實時結算;安徽省通過建立省級新農合信息平臺實現(xiàn)了省市級醫(yī)院出院參合患者醫(yī)療費用的網絡即時結報。

三、當前制約異地就醫(yī)管理的主要問題

（一）政策規(guī)定有差異，對接困難

我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌單元較多，不僅涉及報銷目錄、報銷標準、報銷比例、分段原則、起付線和封頂線的不同，同時還存在不同地區(qū)醫(yī)療機構的支付方式存在差異的問題。這給醫(yī)療費用補償測算和基金監(jiān)管帶來了巨大挑戰(zhàn)，進而影響異地就醫(yī)即時結算的運行。

（二）信息化發(fā)展不平衡

由于我國衛(wèi)生信息化發(fā)展不平衡，不同地區(qū)的軟件系統(tǒng)來自不同公司，各個系統(tǒng)遵循的信息標準尤其是數據標準各不相同，由此造成醫(yī)保系統(tǒng)之間，以及醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)之間整合困難，難以實現(xiàn)參合人員的身份核實和醫(yī)療費用的在線審核結算，加大了異地就醫(yī)的監(jiān)管難度。

（三）經辦機構監(jiān)管能力不足，監(jiān)管滯后

由于醫(yī)保經辦機構對統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構和醫(yī)療行為缺乏監(jiān)管手段，過度醫(yī)療、冒名頂替等道德風險行為成本降低，導致基金安全面臨風險[3]。異常費用由異地就醫(yī)病審核人員提出稽核申請后，稽核人員才對異常費用進行審核，事后監(jiān)督造成稽核工作被動，且證據資料不易取證。

（四）醫(yī)?；鸪эL險大

異地就醫(yī)即時結算為參保人免去了墊付醫(yī)藥費用的負擔，因此患者會更多地流向城市及大型醫(yī)院，給醫(yī)療保險基金帶來超支風險，不利于醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。

四、完善異地就醫(yī)管理的建議

（一）加快提升統(tǒng)籌層次，促進醫(yī)保制度整合

異地就醫(yī)問題產生的根源就是由于統(tǒng)籌層次低，各地存在政策對接困境，因此需適度地提升統(tǒng)籌層次，減少各地政策差異產生，簡化異地就醫(yī)結算渠道。隨著城鎮(zhèn)化的進一步推進，要加快推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合，提（下轉73頁）（上接51頁）高居民就醫(yī)的公平性。

（二）推進信息系統(tǒng)整合

異地就醫(yī)管理需要信息技術的支持和幫助，醫(yī)保部門可以參考商業(yè)保險的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)信息系統(tǒng)在數據層、功能層、業(yè)務層的互操作，推進信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，探索建立異地就醫(yī)費用預警機制，利用現(xiàn)代技術手段，將異地就醫(yī)總費用、檢查費用、藥品劑量設定為預警參數，一旦患者就醫(yī)上傳數據超過預警值，系統(tǒng)就會自動提示該患者費用出現(xiàn)異常，及時提醒醫(yī)療保險監(jiān)管部門及時介入，采取措施實時監(jiān)控。

（三）提升經辦機構監(jiān)管能力

目前尚沒有國家層面的醫(yī)療保險監(jiān)管方面的法律法規(guī)及跨部門的異地就醫(yī)管理框架和協(xié)調機制，只能靠部門的規(guī)章制度來執(zhí)行監(jiān)督，建議構建全國性的異地就醫(yī)協(xié)調機制，在中央一級政府設立專門的跨部委異地就醫(yī)協(xié)調機構，各省在省級層面設立相應的機構;制定全國異地就醫(yī)的基準政策，在各統(tǒng)籌區(qū)域之間實現(xiàn)異地就醫(yī)報銷的統(tǒng)一標準，利用互聯(lián)網絡的核查功能，確保異地就醫(yī)人員提供證明資料的真實性以及其就醫(yī)行為得到有效監(jiān)管。

（四）做好基本醫(yī)療保險與其他制度的銜接

目前，各地主要解決的是基本醫(yī)療保險的異地就醫(yī)管理，尚未與大病保險和醫(yī)療救助等制度銜接，參保人員仍需奔波于不同部門，不同統(tǒng)籌區(qū)完成報銷工作。因此，需要做好基本醫(yī)療保險與其他制度的銜接工作，進一步方便參保人員的報銷。

參考文獻：

[1] 湯曉莉，姚嵐.我國基木醫(yī)療保險可攜帶性現(xiàn)狀分析[J].中國衛(wèi)生經濟，2011，（1）.

第3篇：醫(yī)療保險異地就醫(yī)的管理范文

關鍵詞：醫(yī)療保險；流動人口；異地實時結算

根據現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定：醫(yī)療保險實行屬地管理原則，即參保人在參保地區(qū)醫(yī)療機構門診就醫(yī)可以直接刷醫(yī)保卡消費，住院和門診重癥慢性病則可以只支付自費及自付部分，統(tǒng)籌金支付的費用由醫(yī)保部門和醫(yī)療機構直接結算，大大方便和減輕了患者的負擔，并且同時實現(xiàn)了醫(yī)保部門對相關醫(yī)療服務機構的同步監(jiān)督和管理。而經過批準外轉和退休返往原籍居住人員可異地就醫(yī)。所謂的醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算的實際情況是患者把所有醫(yī)療費用必須先行墊付，然后回參保屬地醫(yī)保機構經過漫長的申報、審核、審批才能報銷。異地結算難就是不能異地直接結算或結算成本很高而不愿異地結算。

醫(yī)保異地就醫(yī)主要有以下幾種情況：一是異地安置，指參保人員退休回異地原籍定居、隨家屬子女在異地定居、在異地購房定居并在參保地辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)的；二是異地外轉就醫(yī)，指參保人員的疾病經參保地醫(yī)療機構診斷，因受醫(yī)療技術和設備條件限制，需要轉診到異地就醫(yī)，并在參保地辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)的；三是異地工作，指參保人員受工作單位派遣，長期在異地工作，并在參保地辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)的；四是其他類型，包括參保人員出差、學習、旅游、探親等臨時外出，因病需要急診或住院治療。據初步調查，異地就醫(yī)人員中以退休和異地安置人員為主，異地就醫(yī)醫(yī)療費用以退休人員和異地安置的比例為高。異地就醫(yī)人員的就醫(yī)流向集中于大城市和經濟相對發(fā)達地區(qū)，墊付醫(yī)療費用困難，報銷周期長是異地就醫(yī)人員的普遍反映。

一、異地就醫(yī)結算難的原因

根據我國現(xiàn)行醫(yī)療保險政策，我國醫(yī)?；鸹I資模式和支付模式基本統(tǒng)一，即參保單位和參保人員雙方共同籌資，負擔支付個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，個人賬戶用于支付小病或門診費用，統(tǒng)籌賬戶用于支付重癥慢性病或住院費用，設自負段或統(tǒng)籌支付段，并設最高支付封頂線。

由于我國各省份間經濟發(fā)展不平衡，各地醫(yī)保政策都是根據當地經濟發(fā)展水平制定的，政策千差萬別，現(xiàn)行統(tǒng)籌體系包括省級統(tǒng)籌（以四大直轄市為代表）、大部分的地市級統(tǒng)籌和縣級統(tǒng)籌、行業(yè)統(tǒng)籌、大企業(yè)自籌自辦，有多少個統(tǒng)籌單位就有多少個統(tǒng)籌基金。據統(tǒng)計，目前全國有2600多個統(tǒng)籌地區(qū)，地區(qū)之間政策與管理辦法不盡相同：城鎮(zhèn)職工以單位、個人共同籌資為主，籌資水平較高，新農合和城鎮(zhèn)居民以國家財政出資為主，籌資水平較低。

各地基本醫(yī)療保險費征繳比例不同，享受待遇不同，門診重癥慢性病病種不同，醫(yī)保藥品、診療和服務設施等三大目錄也各不相同，各地在異地就醫(yī)管理中政策很難互相承認。我國基本醫(yī)療保險政策啟動初期，各地醫(yī)保信息管理系統(tǒng)都是自行開發(fā)的，全國沒有統(tǒng)一的標準和規(guī)范，有的開發(fā)了醫(yī)保IC卡，有的沒有開發(fā)，有的醫(yī)保IC卡是和當地銀行共同開發(fā)使用。醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)技術的不統(tǒng)一造成了異地就醫(yī)網絡技術上的壁壘，而這又是由我國各地經濟發(fā)展水平不平衡的基本國情決定的。

二、異地就醫(yī)的管理模式

目前各地對異地就醫(yī)的醫(yī)療管理和支付政策一般有以下四種管理模式：

1.經辦機構直接辦理

即由統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構直接管理，經辦機構直接與參保對象發(fā)生關系，不介入醫(yī)療機構對參保人員的醫(yī)療服務，參保人員需要先行全額墊付醫(yī)療費用，然后回參保地醫(yī)保經辦機構報銷。此種模式在操作上較為簡便，醫(yī)療消費由參保人員自主選擇，病人費用意識較強，管理成本也較低，是目前大多數醫(yī)療保險經辦機構采用的辦法。

2.定點醫(yī)院協(xié)議管理

即由經辦機構根據參保人員異地居住情況和意愿，直接選擇定點醫(yī)院并與之簽訂醫(yī)療服務協(xié)議進行管理。這種模式通常采取的方式：

一是直接與定點醫(yī)療機構結算（有條件的進行聯(lián)網結算）；

二是將醫(yī)療費按協(xié)議標準包干到醫(yī)院，結余歸醫(yī)院，超支不補，也不得向病人收取。此種模式對醫(yī)療機構按協(xié)議實行適時聯(lián)動，加強了對醫(yī)療機構的直接管理，保障了參保人員醫(yī)療待遇才，參保人員可以不必全額墊付醫(yī)療費用。此種模式實際上就是統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療監(jiān)管向統(tǒng)籌外地區(qū)的一種延伸，一般適用于一定范圍內（如地市一級）定點管理，適合于轉診病人就醫(yī)管理。

3.委托經辦機構管理

一般指經辦機構之間采取委托方式進行協(xié)管，異地人員接收居住地醫(yī)療保險政策管理，享受所屬地醫(yī)療保險政策待遇。經辦機構之間一般不發(fā)生基金往來，病人就醫(yī)按當地標準向醫(yī)院全額墊付，經當地醫(yī)療保險經辦機構審核驗證后，回所屬地報銷，這種模式整合了醫(yī)療保險的監(jiān)管資源，構建了比較全面的管理服務網絡體系，有利于人員流動和資源共享。異地參保人員醫(yī)療納入當地監(jiān)管，規(guī)范了醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為。保障了參保人員的醫(yī)療待遇，防范和杜絕了醫(yī)療欺詐現(xiàn)象的發(fā)生。

4.區(qū)內定點區(qū)外托管

它綜合了上述第二種和第三種模式，在區(qū)域內提升社會監(jiān)管層次，一般由地級市醫(yī)療保險經辦機構牽頭，整合全市區(qū)域內醫(yī)療監(jiān)管資源，直接與定點醫(yī)療機構進行聯(lián)網結算；跨市則由市級經辦機構整體實行委托管理。將各縣區(qū)一級統(tǒng)籌地區(qū)異地人員視為區(qū)域內參保人員一體化管理，提升了監(jiān)管層次，整合了監(jiān)管資源，織就了監(jiān)管網絡體系，有利于區(qū)域內人員流動。

三、異地就醫(yī)管理中的主要問題

墊付報銷難，執(zhí)行政策難，醫(yī)院監(jiān)管難，合適查處難是目前異地就醫(yī)管理服務的四大難點。

1.墊付報銷難是指異地就醫(yī)不能由醫(yī)療機構和醫(yī)療保險經辦機構直接結算，參保人員需要全額墊付醫(yī)療費用，然后又單位或個人回參保地醫(yī)保經辦機構報銷，存在著墊付金額大，報銷周期長，手續(xù)繁瑣等問題。

2.執(zhí)行政策難是由于參保地與就醫(yī)地實行的醫(yī)保制度政策不同，就醫(yī)地醫(yī)療機構不能依照其參保地的醫(yī)保制度提供醫(yī)保服務，難免會有部分醫(yī)療費用超出參保地的醫(yī)保規(guī)定范圍，最終只能由參保人員承擔，無形中加重了參保人員的經濟負擔。

3.醫(yī)院監(jiān)管難是因為參保人員異地就醫(yī)時，被當地醫(yī)療機構視作自費病人，缺乏當地醫(yī)保機構的監(jiān)管。這就導致醫(yī)療機構中不規(guī)范的醫(yī)療行為較為多見，參保人員容易受到過度提供醫(yī)療服務行為的損害，其經濟負擔也隨之增加。

4.核實查處難則體現(xiàn)在少數參保人員利用異地就醫(yī)管理的缺陷，采用冒名頂替、弄虛作假等手段，甚至串通當地醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員偽造病史資料，借機虛報醫(yī)療費用，謀取私利，而參保地醫(yī)保經辦機構對此往往難以核查。有些地方即便是查實了其弄虛作假的行為，如果不觸犯刑法，醫(yī)保部門的處罰權限及處罰力度都難以起到應有的懲戒作用。

四、異地就醫(yī)結算難的解決辦法探討

目前，隨著現(xiàn)代社會流動人口日益增加，流動人口異地就醫(yī)問題已引起各級政府的重視，尤其是經濟比較發(fā)達的東南沿海各省。在此背景下，《長江三角洲地區(qū)城市合作（湖州）協(xié)議》應運而生。根據協(xié)議，從2009年起，長三角實施異地就醫(yī)結算分三步走：首先，完成江蘇7個城市和浙江8個城市在本省范圍內的網絡互連，初步實現(xiàn)參保人員本省范圍內持卡就醫(yī)；隨后，推動上海和江蘇、浙江城市間的網絡互聯(lián)工作；最終，實現(xiàn)長三角16個核心城市間參保人員異地就醫(yī)聯(lián)網結算。

第4篇：醫(yī)療保險異地就醫(yī)的管理范文

一、流動人口基本醫(yī)療保險異地轉接的必要性

（一）醫(yī)保異地轉接需求的人數劇增

近幾年來，國家人口計生委流動人口服務管理司的《中國流動人口發(fā)展報告》中顯示，流動人口參加醫(yī)保的比例正在逐年上升，尤其是新生代農民工流動性更大，而這部分人群恰是社會的弱勢群體，更迫切需要醫(yī)療保險的異地轉接。農民工在異地之間高頻率地流動，其中有基本醫(yī)保異地轉接需求的人數急劇增加。另外，部分退休老人選擇適合養(yǎng)老的城市或者選擇子女工作生活所在的城市居住，從而也面臨著醫(yī)療保險轉接的問題。

（二）醫(yī)保制度有待出臺全國適用的醫(yī)療保險異地轉接制度

在我國，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的勞動力市場一直是我國實現(xiàn)城鎮(zhèn)化管理的主要目標。但是如今的醫(yī)療保險關系因為異地轉接機制的不完善和缺失，使得城鄉(xiāng)勞動力合理的流動形成了重要阻礙。隨著城市化發(fā)展，經濟的發(fā)達決定著人口的流向，這種現(xiàn)狀是伴隨著市場經濟發(fā)展和城市化發(fā)生的必然結果。2010年元月，我國出臺了《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關系轉移接續(xù)辦法》，明確指出各地盡快制定相應的管理辦法，不得以戶籍為理由拒絕流動人員基本醫(yī)療保險關系的轉接，但是，在政策的實踐中，因種種原因致使各地怎么執(zhí)行又是另外一回事。

（三）監(jiān)管難度大，騙保詐保問題嚴重

由于沒有完整嚴謹的適用全國的醫(yī)療保險異地轉接制度，也出現(xiàn)了部分在異地就醫(yī)過程中監(jiān)管難度大、騙保詐保的問題。一些參保者和醫(yī)療機構采取冒名頂替、虛開發(fā)票等手段進行騙取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為，這些也是急于需要有待處理解決。

二、流動人口基本醫(yī)療保險在異地轉過程中的問題

（一）制度在設計過程中存在某些問題

目前，由于人口流動性較大，不管是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新農村合作醫(yī)療保險在時間上都是有一定限制的，一旦錯過參保時間，就無法參保。但是因為制度的不完善，參保人員要進行各種證明，各種材料的更換和審檢，常常要在居住地和參保地的醫(yī)療機構來回奔波，絕大多數并不能一次解決問題，故而導致了時間差的形成，而這個時間段恰恰使參保人員失去了參保的機會。各地醫(yī)療保險之間的規(guī)定還很模糊，不利于實際操作，出現(xiàn)了地方政府制度執(zhí)行驅動力不足。

（二）醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次較低

我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次水平偏低，一直以來是我國醫(yī)療保障機構所最關心的問題，參保人員如果離開自己參保所在地縣、市范圍就醫(yī)，就屬于異地就醫(yī)。但各地的實施細則是由當地經濟水平和醫(yī)療發(fā)展水平等決定的，故在實施過程中導致不同地市的政策千差萬別，一時難以正常接軌。例如，報銷的診療項目，結算方式，保險費征繳比例，醫(yī)保藥品等等，這直接影響了醫(yī)療保險制度的全方位運行。

（三）缺少有效的醫(yī)療保險聯(lián)網機制

由于我國醫(yī)療保險實行的是屬地管理機制，故異地的醫(yī)療機構不受所在地醫(yī)療保險政策的管理的約束，導致了兩地醫(yī)保機構和醫(yī)療機構無法進行監(jiān)督管理。各地區(qū)經濟發(fā)展水平的高低，醫(yī)療水平的不平衡，使得不同地區(qū)間的醫(yī)療保險政策存在著較大的區(qū)別。個人醫(yī)保賬戶，定點醫(yī)療機構等醫(yī)療保險數據和管理系統(tǒng)沒有統(tǒng)一管理規(guī)劃，使得信息披露，信息共享等并不完善，不能有效地進行銜接，客觀上阻擋異地就醫(yī)的腳步。

三、推進流動人口基本醫(yī)療保險的建議

（一）制度設計應更加明確

現(xiàn)有的醫(yī)療保險政策暫時沒有完全考慮流動人口的保險政策，導致流動人口醫(yī)療基本保險與其他醫(yī)療保險制度分割開來。政策的設計應當以流動人口流動時間和流向的不確定性為主要考慮對象，針對這些問題制定更為合理的方法和政策，解決流動人口在跨區(qū)域流動時的參保問題，應根據人口的流動和穩(wěn)定的特性，設計與其特性相符合的醫(yī)療保障制度。首先利用差異化的報銷制度引導合理消費，提高重大病情的醫(yī)療報銷比例；其次建立社區(qū)首診制度，開展農民工的就醫(yī)指導服務；最后是對流動人口聚集的區(qū)縣給予專項補貼[1]。另外，應盡快加強城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的統(tǒng)一，減少城鄉(xiāng)“二元”分立帶來的制度差異，同時縮小不同統(tǒng)籌區(qū)間的醫(yī)保政策的差距，消除醫(yī)保制度“碎片化”給異地結算帶來的阻力。因此，設計未來的制度應更加具體和明確，出臺更加細致合理的政策。

（二）創(chuàng)建全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息共享平臺

在目前沒有實現(xiàn)信息共享的情況下，許多跨機構，跨地區(qū)的大范圍信息得不到盡快及時地傳遞，所以，創(chuàng)建全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息平臺，逐步實現(xiàn)全國范圍內的信息共享就顯得尤為重要。首先應在本省內各地區(qū)建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息數據交換體制，在此基礎上進一步實現(xiàn)全國的網絡平臺。其次，應拓展個人醫(yī)療保障卡，即在全國范圍內發(fā)行統(tǒng)一的醫(yī)?？?，使之類似于銀行卡或各個醫(yī)院的就診卡?？▋瘸送晟苽€人身份信息外，還應建立賬戶管理，電子病歷等等，使之具有全面性，可攜帶性。另外，如果能使醫(yī)保軟件順利對接，還能使異地住院結算在網上實現(xiàn)監(jiān)控和制約，形成較為合理規(guī)范的結算方式，可大大增強設立異地定點醫(yī)院的可實施性。

（三）設立異地結算的專項基金

在現(xiàn)階段，異地就醫(yī)難以推行的主要原因無疑是資金的墊付。針對這一問題，建議由相關職能部門成立專門機構，設立全國性的異地結算專項基金，起到統(tǒng)一運營和監(jiān)管，使資金區(qū)域化變?yōu)榻y(tǒng)一化，使醫(yī)?；鹫嬲鸬交ブ矟淖饔谩９芾頇C構可根據各地人口流動規(guī)模等進行科學的測算，預先提取部分資金，作為流動人口異地就醫(yī)的醫(yī)療費用補償專項款，當地醫(yī)療機構或醫(yī)保機構及時與就醫(yī)者即時結算，給予補償。這樣，即增加了就醫(yī)者異地就醫(yī)的積極性，又解決了當地醫(yī)療機構或醫(yī)保機構長期墊付資金的尷尬。

（四）提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次

社會醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌層次越高，風險分攤效果越好，但是，就現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展來看，不可能一蹴而就，短時間內提高到全國統(tǒng)籌水平不現(xiàn)實，建議在現(xiàn)有的縣市級統(tǒng)籌的基礎上提高到省級統(tǒng)籌?？梢韵炔扇≡谑〖墐冗x擇一些定點醫(yī)療機構進行聯(lián)網，通過聯(lián)網先實現(xiàn)本省流動人員在本省內異地結算，然后再由縣市級醫(yī)療保險機構與異地定點醫(yī)療機構進行結算。這樣，逐步向省級統(tǒng)籌過渡，實現(xiàn)省級之間的對接，減少醫(yī)療保險管理過于分散帶來的阻力，最終達到全國醫(yī)療保險“一盤棋”，使流動人口可以自由轉診，盡快結算，解決因程序煩瑣，周期偏長等各種原因給患者帶來的諸多不便，使異地就醫(yī)更加人性化。

（五）完善法律法規(guī)，加強政策認知，促進醫(yī)療保險異地轉接

城鄉(xiāng)間經濟、制度等都存在巨大差距，且沿海與內陸以及南北城市間經濟制度發(fā)展差距巨大，適合社會整體的醫(yī)療保障規(guī)范制度難以實現(xiàn)，因此應建立應各地區(qū)間法規(guī)沖突的有選擇的規(guī)范辦法。地方社會醫(yī)療保險法規(guī)的大量存在，使我們必須在不同地域、不同保險形式間流動的主體，應選擇適用何地法規(guī)的問題[2]?？h、鄉(xiāng)衛(wèi)生院的住院起付線外全報銷政策是新農合支付方式的創(chuàng)新，故應加強衛(wèi)生院負責人和醫(yī)務人員的政策培訓，并向參合人員進行宣傳，使他們了解并認識住院報銷政策的內容和意義，自覺規(guī)范就診行為。

第5篇：醫(yī)療保險異地就醫(yī)的管理范文

一、提高統(tǒng)籌層次

異地就醫(yī)既包括有關市跨統(tǒng)籌區(qū)縣異地就醫(yī)，又包括省內跨市異地就醫(yī)，還包括到北京、天津等省外異地就醫(yī)的情況。從目前我省職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的現(xiàn)狀來看，異地就醫(yī)的障礙首先來自于統(tǒng)籌層次偏低，提高統(tǒng)籌層次是完善政策的必然選擇。

1.實現(xiàn)省級統(tǒng)籌的可選路徑

醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌可以在全省范圍內調劑基金，提高基金的使用效率和抗風險能力；降低基層政府的財政負擔；減少醫(yī)?；鸸芾淼娘L險點，方便基金監(jiān)管。目前，在我省尚未完成市級統(tǒng)籌的前提下，要逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，可選擇的路徑有兩條：一是逐級統(tǒng)籌模式，由縣級統(tǒng)籌市級統(tǒng)籌省級統(tǒng)籌。二是跨市統(tǒng)籌模式，由縣級統(tǒng)籌直接實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。按照《社會保險法》的規(guī)定，市級統(tǒng)籌只是一個過渡層次，不可能是最終層次，以上兩條路徑都是可供選擇的改革路徑，究竟是選擇哪條路徑，需要比較兩條路徑的利弊，根據我省職工醫(yī)療保險工作的實際情況來確定。

2.兩種路徑的利弊分析

從理論層面分析，跨市統(tǒng)籌相比逐級統(tǒng)籌，一是來自基層政府阻力相對要小。提高統(tǒng)籌層次，阻力主要來自于經濟較為發(fā)達的縣級政府。由于各縣級政府對本市范圍內其他各縣情況比較了解，容易產生比較明顯的“比較效應”。實行跨市統(tǒng)籌，對于縣級政府而言，在一個更大范圍內進行比較，由于信息的不對稱，客觀上弱化了“比較效應”。 二是投入成本相對較少。減少一個中間層次，在我省目前的176個縣級統(tǒng)籌區(qū)域中，實施政策制度、籌資標準、補償政策、基金管理、服務監(jiān)管、信息管理“六統(tǒng)一”，建設醫(yī)療保險信息化系統(tǒng)，單純從軟件開發(fā)和硬件建設的投入上考慮，就可以節(jié)約大量資源。三是有效緩解基層政府支出責任。實行跨市統(tǒng)籌，盡快實現(xiàn)我省醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)籌，能夠在一定程度上緩解醫(yī)保基金對縣、市兩級政府的支出壓力，省級可以通過建立調劑金制度、爭取國家財政轉移支付等渠道，承擔部分責任。

3.跨市統(tǒng)籌模式是提高我省醫(yī)保統(tǒng)籌層次的較優(yōu)選擇

省級統(tǒng)籌符合醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次提高的未來趨勢。適合我省實際的醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌路徑，是在醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌壓力不大的情況下，允許財政能力較強的市按照逐級統(tǒng)籌的路徑提高該地區(qū)醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌層次，以在一定程度上克服縣級統(tǒng)籌可能產生的各種弊端；隨著醫(yī)?；I資能力的不斷增強及統(tǒng)籌壓力的逐步增大，當醫(yī)?；疬_到一定規(guī)模時，再考慮選擇跨市統(tǒng)籌的路徑直接將醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌至省級。

從我省職工醫(yī)保的覆蓋面、基金規(guī)模，以及市級統(tǒng)籌工作進展來看，已經具備推行跨市統(tǒng)籌條件，目前選擇跨市統(tǒng)籌是較優(yōu)方案。由于跨市統(tǒng)籌模式會在較短的時期內增大省級醫(yī)保基金的支出責任，當務之急是完善工作措施，提高統(tǒng)籌基金的支付能力和抵御風險的能力，確保在實施省級統(tǒng)籌以后，有能力保證當前較富裕市的補償水平，為積極推進跨市統(tǒng)籌模式創(chuàng)造條件。

二、提高繳費基數和待遇標準

由于京津屬于經濟發(fā)達城市，繳費基數明顯高于我省，醫(yī)保待遇存在較大差距。因此，引進的京津人才一般不愿意將醫(yī)保關系轉移至我省，導致引進的京津人才不能在我省享受正常的醫(yī)保待遇。一是可適當放開比例限制。按照多繳多得的原則，建議設置一定標準，對引進的人才，適當放開繳費基數，提高繳費比例，對于工資總額高于社平工資300%上限的，允許突破上限繳納醫(yī)療保險費，盡量滿足高層次人才的需求，解決高層次人才的后顧之憂。二是設立醫(yī)療補助資金。針對引進的高層次人才，建議設立醫(yī)療補助資金，專項用于高層次人才的醫(yī)療費用，確保醫(yī)療報銷金額和比例與京津持平。三是引入商業(yè)模式。用人單位可以引入商業(yè)模式，購買一定比例的商業(yè)保險，在發(fā)生醫(yī)療問題和糾紛的時候依靠社會力量來解決，進一步加強對高層次人才的保障能力。

三、建立異地就醫(yī)醫(yī)保結算機制

對于引進的京津高層次人才，我省應確保他們在醫(yī)療保障方面權益不損失、醫(yī)保報銷環(huán)節(jié)快捷便利。目前可采取的措施主要有兩種，要么將醫(yī)保關系轉移到我省，要么實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結算。由于河北與京津兩地在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險方面存在的差距，主要還是積極爭取實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結算。應借助社會保障“一卡通”的實施，充分發(fā)揮社會保障卡應用服務平臺的作用，探索建立京津冀異地就醫(yī)醫(yī)保結算機制。一是盡快實現(xiàn)省內異地就醫(yī)醫(yī)保即時結算。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實現(xiàn)省級統(tǒng)籌后，盡快建設全省醫(yī)保信息網絡系統(tǒng)。按照統(tǒng)一政策標準、待遇水平、經辦流程、信息系統(tǒng)的要求，升級各市醫(yī)保信息網絡系統(tǒng)，建立連接省本級與11個市醫(yī)保系統(tǒng)的醫(yī)療保險業(yè)務專網，形成省--市--縣三級聯(lián)網，實現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)全省聯(lián)網。統(tǒng)一醫(yī)保目錄，包括藥品、診療項目、服務設施、一次性衛(wèi)材、病種、慢性病種等，統(tǒng)一醫(yī)保結算業(yè)務流程，完善省內異地就醫(yī)醫(yī)保結算所涉及的各種有關規(guī)章制度，解決省內參保人員異地就醫(yī)的問題。二是建立京津冀三地異地就醫(yī)醫(yī)保結算平臺。積極爭取北京、天津兩地人社部門支持，聯(lián)合簽署京津冀區(qū)域異地就醫(yī)結算合作框架協(xié)議。各省市建立的區(qū)域內結算平臺，為跨省市平臺的結算提供了基礎和可能。初期可采取委托報銷的方式，借助三地非實時聯(lián)網、單機版操作方式，并通過因特網進行數據交換完成最終的結算操作。待條件成熟后，再建設專線實時聯(lián)網、實現(xiàn)當場辦結。三是推進異地結算平臺制度創(chuàng)新。京津冀三地搭建異地就醫(yī)結算平臺，需要統(tǒng)一結算項目編碼、構建統(tǒng)一結算平臺、實現(xiàn)社會保障卡的統(tǒng)一等。實現(xiàn)三地平臺結算存在諸多難題需要破解，包括政策、操作、技術以及投資等，而最大的障礙是政策不統(tǒng)一，主要是參保地與就醫(yī)地醫(yī)保目錄、報銷范圍和標準等規(guī)定的差異等，可以采取就醫(yī)地按照當地的醫(yī)保規(guī)定進行醫(yī)療費審核，參保地按照相關待遇進行結算的辦法，較好地解決政策不統(tǒng)一的問題。

第6篇：醫(yī)療保險異地就醫(yī)的管理范文

10月22日上午,已在浙江嘉興定居10多年的上海金山區(qū)楓涇影視中心退休職工胡錄義來到嘉興市社會保障事務局,把醫(yī)藥費交給代辦人員。一周后,代辦人員到上海金山區(qū)醫(yī)療保險事務中心報銷后就可以把款項打到他的銀行卡上。從去年3月28日起,嘉興市正式實行醫(yī)療費用代辦報銷服務以來,像胡錄義這樣居住在嘉興而參加上海醫(yī)保的人員,就不必從嘉興趕到上海去報銷醫(yī)藥費了。

嘉興和上海地域相鄰,生活習慣相近,交通又十分便捷,一直以來兩地居民往來頻繁。伴隨著長三角經濟一體化進程加快,越來越多的上海專家、技術人員和退休人員到嘉興工作和購房居住,在他們工作、生活的同時,難免會面臨異地就醫(yī)問題,這一矛盾的出現(xiàn),在一定程度上影響了人才的引進和人員的流動。

嘉興市社會保障事務局副局長楊惠清告訴記者,由于目前我國醫(yī)療保險實行市級或縣級統(tǒng)籌,各地政策和結算平臺不統(tǒng)一,醫(yī)療保險待遇更是不一致,如需在異地就醫(yī)的,必須先在參保地申請并指定就診醫(yī)療機構,發(fā)生費用后再回原參保地報銷,因此,參保人員在跨統(tǒng)籌地區(qū)、跨省市就醫(yī)時報銷極為不方便,矛盾也十分突出。

為破解這一難題,嘉興市委書記陳德榮在擔任嘉興市長期間就兩次專門作了重要批示,要求嘉興市開放辦、市社保局等部門進行調研并提出解決方案。2005年下半年,嘉興市開放辦、社會保障事務局等部門聯(lián)合進行了調研,形成了調研報告。近兩年多來,嘉興市開放辦、社會保障事務局、衛(wèi)生局等部門與上海醫(yī)保中心和松江區(qū)醫(yī)保中心就如何解決在嘉興居住的上海醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費報銷問題進行了多次廣泛深入的研究和商討。在分析醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀以及兩地實際情況的基礎上達成共識,先從代辦報銷服務起步,逐步探索更為便捷的實現(xiàn)模式,并把兩地市民卡(醫(yī)?？?實現(xiàn)互通共用作為努力的目標。

嘉興市政府明確嘉興市社會保障事務局作為在嘉興居住的上海醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用代辦報銷服務工作的代辦服務機構,上海市醫(yī)療保險局和醫(yī)療保險中心指定松江區(qū)醫(yī)療保險事務中心作為上海方的承辦機構,雙方簽定代辦服務協(xié)議。2008年3月28日,正式簽約掛牌并開展日常代辦業(yè)務。胡錄義是第一個簽約醫(yī)療費用代辦服務的上海人。他患有肺氣腫和動脈硬化,每個星期要上兩次醫(yī)院,醫(yī)藥費“報銷難”的問題,讓老人一度想搬回上海?，F(xiàn)在他和老伴可以安心地居住在嘉興。

代辦服務實施一年多來,簽約人數逐月上升,目前簽約人數達到129人,代辦醫(yī)療費用報銷共計達144.36萬元。在日常代辦服務中,窗口工作人員認真接待每一位來訪和簽約人員,妥善處理好每筆業(yè)務,受到了簽約人員的好評。對報銷業(yè)務的辦理,嚴格按照協(xié)議承諾,每周只要有業(yè)務發(fā)生,都及時將相關資料送到松江醫(yī)保中心,將報銷回執(zhí)及時反饋參保人員。

嘉興與上海的合作,在探索異地就醫(yī)管理過程中邁出了重要的一步,是一次破冰行動。不過,這種“搬磚頭”式的運行模式,也存在著一定的局限性。如,隨著簽約人員不斷增多,手工操作將不能滿足業(yè)務發(fā)展的需要;參保人員就醫(yī)均為先行墊付醫(yī)藥費用再報銷,當發(fā)生大額醫(yī)療費用時,參保人員負擔較重。

據介紹,嘉興正全力建設公共事務管理平臺(二期),上海醫(yī)保代辦管理也將納入其中,將給在嘉興居住的上海醫(yī)保參保人員帶來更為便捷的服務。嘉興還將與上海醫(yī)保部門溝通,探索就醫(yī)信息電子文本(FTP)實時傳輸的方式,初步建立起異地就醫(yī)醫(yī)療費用預付機制。

第7篇：醫(yī)療保險異地就醫(yī)的管理范文

【摘要】2008年，我國把大學生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點的范圍之內，唐山市隨即同樣開始進行大學生社會醫(yī)療保險模式的實施。通過調查唐山市大學生醫(yī)療保險目前的狀況和存在的問題，闡述了唐山市目前正在實行的大學生醫(yī)療保險制度存在缺乏強制性、保障水平低、商業(yè)醫(yī)療保險擠占社會醫(yī)療保險的發(fā)展空間、異地報銷復雜等問題，并提出強制參保、提高保障水平、設立多個層次的醫(yī)保制度和大學生參保地和就醫(yī)地之間的協(xié)調工作等發(fā)展策略。

【關鍵詞】大學生 社會醫(yī)療保險 唐山市

大學生的醫(yī)療保險制度是社會醫(yī)療保險制度其別重要的一個組成部分，不過大學生不同于其他普通的居民群體，大學生的醫(yī)療保險向來是國家醫(yī)療保險制度不太完善的一部分。2008年，國家規(guī)定將大學生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點范圍，唐山市同時也積極跟隨制度的改革付諸實踐并在不斷完善中。這樣不僅僅能完善公費醫(yī)療的缺陷，還能明顯提升大學生的醫(yī)療水平，新的制度會有更強大的生命力來抵御未來的風險，還可以更快的適應現(xiàn)代社會各個方面的發(fā)展，更可以進一步完善社會保障體系來提升我國全體社會人民的素質。不過因為這是一種全新的醫(yī)療保險政策，具體的實施后所能達到的效果和可能會出現(xiàn)的問題及不足，還是需要再進行深入的討論。

一、唐山市大學生社會醫(yī)療保險制度實施現(xiàn)狀

唐山市全市擁有普通高等學校7所，在校生11.1萬人，其中研究生2498人。其中參加大學生社會醫(yī)療保險的人數不到七萬人，占比僅為62.3%。天津市在校大學生58.2萬中，有近50萬人參保，參保率達86.2%。相對于天津市來說，唐山的大學生參保率明顯較低。

學生參保以校為單位憑學生花名冊、身份證或戶口本及享受照顧證明材料集體參保，并遵循自愿原則。各類學生年繳費標準為100元，財政補助60元，個人實繳40元。保額20萬元，在學生所在地本地的住院醫(yī)療起付線為：一級類醫(yī)院還有社區(qū)衛(wèi)生服務中心300元，二級類醫(yī)院500元，三級類醫(yī)院700元，門診特殊疾病起付線從過去1200元減少到1000元，統(tǒng)籌基金支付起付標準以上、最高支付限額以下住院和門診特殊疾病費用分別是一級類醫(yī)院還有社區(qū)衛(wèi)生服務中心80%，二級類醫(yī)院70%，三級類醫(yī)院60%。它的支付范圍為各種學生疾病和意外身體傷害住院需要的費用，惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植后服用抗排異藥、再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病門診費用。而轉外住院、異地急診住院的費用在醫(yī)保的范圍里面的，學生自行墊付的比例為10%，起付線是700元，報銷比例為60%。

參保的學生帶著社會保障卡或者就醫(yī)證可以直接去定點醫(yī)院就醫(yī)，已經參保但是還未領取的可以帶著身份證或者就醫(yī)證去指定地點就醫(yī)。學生在唐山本地就醫(yī)的可以直接結算，不用再進行手工報銷。但是學生轉到唐山地區(qū)以外的醫(yī)院和不是定點的醫(yī)院產生的急診住院費需要手工報銷，由學校醫(yī)保專管員統(tǒng)一辦理相關手續(xù)。

二、唐山市大學生社會醫(yī)療保險制度存在問題分析

為了更加深入的了解新執(zhí)行的大學生社會醫(yī)療保險制度中的缺陷和問題，對唐山師范學院、華北理工大學、唐山學院三所學校共抽取了150名大學生進行了問卷調查，共回收有效問卷139份，有效率92.67%。通過調查和數據分析得出，這139名大學生中，僅有43.9%的大學生表示對醫(yī)保制度有所了解。大學生沒有參保的原因依次為身體健康狀況良好（25.4%）、異地報銷手續(xù)過于麻煩（21.6%）、保障范圍太小（20.4%）等。

結合唐山市大學生社會醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀和問卷調查的結果來分析，可以總結出來唐山市大學生社會醫(yī)療保險主要存在著以下四個問題：

1、參保意識薄弱且缺乏強制性

唐山市大學生醫(yī)療保險的參保率僅有62.3%。由于大學生健康狀況良好同時缺乏自我保護、學校宣傳力度不夠導致學生對醫(yī)療保險的不了解，所以沒有意向要參保。再加上大學生參保實行的自愿原則，目前大學生還有些過于年輕并且還需要父母的資助來生活，這有可能使得很多學生不去參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，由此讓大量的學生沒有醫(yī)療保險的保障。再者，在自愿參保的原則下，學生進行選擇性參保的占據了很大一部分，從而影響了大學生整體的參保率，更是不符合最初建立社會醫(yī)療保險制度的目的。

2、大學生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度受益范圍小

首先，學生屬于身體素質比較好的群體，需要住院治療的幾率很低。而現(xiàn)行的大學生醫(yī)療保險制度只會對住院和門診某些病的診治花銷會有不同比例的報銷，但是普遍門診醫(yī)療的小病卻沒有相應的醫(yī)療保障制度。

其次，雖然住院和門診特殊疾病費用報銷比例相對于2015年均提高了10%，門診特殊疾病起伏線也相對降低，但是對于大學生而言，有40%的學生每年的醫(yī)療費用在300元以下即起付線以下，是要學生本人來承擔的。而醫(yī)療費用高于起付線的學生，超出部分最多的報銷比例是80%，而且很多大病不在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的保障范圍內，即便在報銷范圍內的大病救助，如果需要轉外住院、異地就醫(yī)，報銷比例僅為60%，還設有封線，一旦學生患有大病，最高保額以外的費用需要學生自己承擔，對于學生來說是一筆不小的數目。

3、大學生異地就醫(yī)報銷程序復雜

因學生所參加的是唐山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，因此住院治療應在唐山指定的醫(yī)院進行。學生假期不在唐山時，如確因急診需住院治療，需辦好住院手續(xù)后立即與學校聯(lián)系人聯(lián)系，由聯(lián)系人到唐山市醫(yī)保處代辦相關手續(xù)。在大學生醫(yī)療保險保障范圍內的急診、住院醫(yī)療費用，由本人現(xiàn)金墊付。待回唐山后，拿相關手續(xù)到唐山市醫(yī)保處報銷。其他情況不予理賠。如學生在唐山市指定醫(yī)院中的三級或專科醫(yī)院住院未能治愈，需轉到外地更高級醫(yī)院，則需先前所住醫(yī)院出據轉院證明，再到唐山市勞動和社會保障局醫(yī)療保險處申請備案，經批準后，可以轉院。否則不予理賠?？梢韵胂?，大學生異地就醫(yī)保險手續(xù)的復雜性。輕者，因為報銷手續(xù)不全學生家里學校兩地跑；重者，學生很可能會因為資金短缺或轉院耽擱，病情沒有得到及時有效的治療，造成嚴重的后果。因此問卷中出現(xiàn)高達21.6%的大學生因為異地就醫(yī)報銷程序復雜而拒絕參保也并不奇怪了。

4、商業(yè)醫(yī)療保險擠占了社會醫(yī)療保險的發(fā)展空間

調查中發(fā)現(xiàn)大學生參加商業(yè)保險的占有31.8%。伴隨著公費醫(yī)療的發(fā)展，為了加強對于學生的醫(yī)療保障作用，很多大學提倡學生購買商業(yè)性醫(yī)療保險來滿足學生的就醫(yī)需要，擠占了社會醫(yī)療保險的發(fā)展空間。雖然在許多學校對部分學生起到了一定的作用，但其弊端也不能忽視：“商業(yè)醫(yī)療保險的主要目的是盈利，存在繳費高，保障低，收費容易，賠付難的現(xiàn)象；保險理賠時間長，保險金事后支付；國家對商業(yè)醫(yī)療保險的政策不完善，操作還不是很規(guī)范?！鄙虡I(yè)醫(yī)療保險并不是解決大學生醫(yī)療保障的長久之計，因為要是想讓大學生的“醫(yī)?！彪U種可以持續(xù)的保持下來，必須提升學生的投保金額標準并且增加投保的大學生人員數量。不過想要達成這兩方面是非常不容易的。

三、唐山市大學生社會醫(yī)療保險制度的發(fā)展對策

通過以上現(xiàn)狀和問題的分析了解到唐山市大學生醫(yī)療保險存在的不足。為建立和完善唐山市大學生的醫(yī)療保險制度，克服這些不足，提出了以下四點發(fā)展對策：

1、強制大學生參保

為了唐山市能夠更好地實施大學生社會醫(yī)療保險，可以借鑒外國的一些成功的實施方案和經驗，“將大學生參保證明作為每年高校入學注冊的必要條件之一。如此政策實施，可以極大程度的提高大學生醫(yī)療保險覆蓋率、解決大學生患重大疾病時的醫(yī)療費用負擔，同時也增強了醫(yī)療保障體系抵御重大疾病風險的能力?！盵1]同時，學校也應通過多渠道宣傳，確保大學生全面及時了解醫(yī)療保險政策，提高參保意識并積極主動參加各類保險。

2、提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的保障水平

為了更加深入醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，保證城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的實施情況良好，降低參保居民的相應的醫(yī)療開支，必須要深化統(tǒng)籌基金的報銷政策，最高支付限額逐漸提升至學校所在地城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍左右。還要適當補償大學生在參保以后，發(fā)生的意外醫(yī)療開支。與此同時，大學生作為一種特殊的保險保障群體，特別是大學生年齡的特殊性，必須要實施疾病醫(yī)療干預政策?！靶〔　焙汀按蟛　蓖戎匾?，不可以用不同的眼光來看待，更加不能以費用的多少當做劃分的標準，統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金的各項標準需要適當的偏向一般的T診醫(yī)療，而且需要使用不同的標準來規(guī)定門診和住院。大學生現(xiàn)在屬于比較年輕的一部分居民，大多得的是一些感冒發(fā)燒似的小病，很少需要住院治療，必須針對大學生的這一個顯著的特點，給予門診比較高的醫(yī)療報銷標準，而且學生在醫(yī)院進行住院治療，也應該取消保險限額的規(guī)定，這一部分責任由政府相應部門來承擔。

3、建立大學生醫(yī)療保險參保地和就醫(yī)地之間的協(xié)作機制

“探索建立大學生醫(yī)療保險參保地和就醫(yī)地間的協(xié)作機制，逐步將參保大學生異地就醫(yī)的醫(yī)療費用審核、支付以及對醫(yī)療服務的監(jiān)管等經辦事務委托就醫(yī)協(xié)助管理，提高管理效率，方便大學生的異地就醫(yī)報銷。”[2]要想完整實現(xiàn)大學生異地就醫(yī)資金和信息的順暢流動，必須要增強大學生基本醫(yī)療保障信息管理系統(tǒng)的建立，在現(xiàn)有信息管理系統(tǒng)的基礎上，為大學生特別建立起一種醫(yī)療保險的信息管理標準，還要建立在全國范圍內一致標準、包含所有大學生的醫(yī)療保險數據庫，更要建立大學生在不同地方治療的結算系統(tǒng)。

4、建立多層次的大學生社會醫(yī)療保障體系

由于大學生個人的情況，特別是經濟能力的不同，所以對保險的需求也不盡相同。唐山市建立包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、補充商業(yè)醫(yī)療保險、高校聯(lián)合建立的公益性大學生互助基金以及公費醫(yī)療等多層次的大學生醫(yī)療保障體系，可以在很大程度上滿足大學生不同的醫(yī)療保險需求，并且還可以更加充分的利用現(xiàn)有的社會有利資源，從而使得整體的經濟獲得最大的效益，這是目前為止最為有利的制度體系，可以保證社會平穩(wěn)而快速的發(fā)展。

四、結語

通過大學生社會醫(yī)療保險制度的不斷完善，唐山市將逐步實現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡哪繕恕μ粕绞腥肆Y源質量的提高、醫(yī)療制度的改革與創(chuàng)新以及和諧社會的構建都具有非同尋常的意義。該制度在全市范圍內的建立與完善，是一項復雜的系統(tǒng)工程，每一個細節(jié)都是需要細細斟酌。

參考文獻：[1]孫一.我國大學生醫(yī)療保險制度研究[D].北京：北京交通大學，2011.

[2]匡闖.大連市大學生醫(yī)療保險現(xiàn)狀分析與研究[D].遼寧：東北財經大學，2013.

[3]楊奕楠.在校大學生醫(yī)保現(xiàn)狀及建議[J].合作經濟與科技.2012，（4）：99-101.

第8篇：醫(yī)療保險異地就醫(yī)的管理范文

一、總體要求

以新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持新發(fā)展理念，以更快更好更方便服務企業(yè)和群眾辦事創(chuàng)業(yè)為導向，圍繞放管服改革工作，統(tǒng)籌推進“數字政府”建設，推動服務理念、制度、作風全方位和深層次變革，著力打造“寬進、快辦、嚴管、便民、公開”的服務模式，努力打造高效的醫(yī)療保障經辦業(yè)務辦事環(huán)境和優(yōu)質的營商環(huán)境。堅持以人為本、服務大眾。堅持改革創(chuàng)新、上下聯(lián)動。堅持問題導向、紓堵解痛。堅持對標先進、長抓不懈，促進醫(yī)保從業(yè)人員素質全面提升，政務服務工作達到一流水平，營商環(huán)境再上一個新臺階。

二、任務目標

（一）落實便民惠民措施和放管服改革要求

1、簡政便民，簡化流程

（1）取消各類非必要蓋章及證明材料。凡通過醫(yī)保系統(tǒng)能夠獲取的信息，無需參保人員重復填報、提供。參保人員辦理門診慢性病鑒定、市外轉診轉院、異地急診報銷、異地居住備案手續(xù)時，取消所在單位（學校、居委會）蓋章或非必要證明材料。

（2）簡化異地就醫(yī)備案程序。參保人員辦理異地居住備案手續(xù)時，直接備案到居住地市（地級），不再選擇具體醫(yī)療機構，備案有效期內可在備案就醫(yī)地任意一家聯(lián)網醫(yī)療機構就醫(yī)結算。

（3）規(guī)范異地非聯(lián)網結算醫(yī)療費用報銷材料。參保人員在市外就醫(yī)非聯(lián)網結算的醫(yī)療費用，先由個人全額墊付，出院后憑有效住院票據、病歷復印件、醫(yī)療費用明細清單及《市基本醫(yī)療保險轉診轉院審批表》（限轉診轉院）到參保地醫(yī)療保險經辦機構審核報銷。

2、提速增效，縮短時限

（1）縮短定點醫(yī)藥機構結算時限。各醫(yī)保經辦機構在審核定點醫(yī)藥機構按時報送的結算材料后，及時做好結算。結算時限由20個工作日縮短為15個工作日。

（2）縮短醫(yī)保個人墊付費用報銷時限。參保人員報銷暫緩結算、異地非聯(lián)網結算費用的，經醫(yī)保經辦機構審核確認后，要及時將報銷費用打入參保人員賬戶。個人報銷時限由30個工作日縮短為22個工作日（涉及可疑票據需實地稽查或外地協(xié)查的除外）。

（二）扎實做好醫(yī)療救助和醫(yī)保扶貧工作

1、貧困人員全部納入醫(yī)保覆蓋范圍。落實繳費財政補貼政策，積極組織貧困人口參保；開展“五提高、一降低、一增加、五減免”，25種大病專項救治、意外傷害、特殊藥品扶貧醫(yī)療保險政策。

2、完善醫(yī)療救助體系。進一步加強農村低保制度與扶貧開發(fā)政策銜接，與22家救助定點醫(yī)院完善服務協(xié)議，將符合條件的貧困人口納入醫(yī)療救助范圍。

3、落實大病兜底政策。結合“大病集中救治一批”，對經過新農合、大病保險、醫(yī)療救助報銷后的個人負擔醫(yī)療費用，通過財政出資設立的“大病兜底資金”再次給予補助，將貧困人口住院醫(yī)療費用實際報銷比例提高到90%、慢病門診醫(yī)療費用實際報銷比例提高到80%，確保絕大部分貧困人口個人自付醫(yī)療費用負擔控制在可承受范圍內。

（三）切實提高協(xié)議管理服務水平

1、合理確定總控指標。為加強基本醫(yī)療保險基金管理，規(guī)范協(xié)議管理醫(yī)療機構服務行為，保障參保人員基本醫(yī)療需求，按照“以收定支、收支平衡、略有結余、增幅調控”的原則，根據當年基金收支預算及上三個年度基金決算情況，在預留當年異地就醫(yī)醫(yī)療費用、門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用和醫(yī)療保險費用控制風險儲備金后，結合醫(yī)療機構級別和服務范圍等因素，細化制定總控指標。

2、強化監(jiān)督管理，嚴格履行醫(yī)保協(xié)議。通過開展定期與不定期檢查、明查和暗訪、舉報查處等監(jiān)管工作，加大對履行醫(yī)藥服務協(xié)議情況的監(jiān)督檢查力度，經辦機構每年開展專項重點檢查不少于3次，對每家醫(yī)療機構至少開展2次實地日常檢查。

（四）進一步擴大異地就醫(yī)聯(lián)網覆蓋面

將符合條件的二級醫(yī)療機構納入異地結算管理范圍,繼續(xù)擴大聯(lián)網結算定點醫(yī)療機構數量。積極落實“三個一批（簡化備案納入一批、補充證明再納入一批、便捷服務幫助一批）”要求,切實解決我市參保人員異地就醫(yī)和外地參保人員來我市醫(yī)療機構就醫(yī)住院費用直接結算全覆蓋問題。

三、工作要求

（一）加強組織領導

成立以局長、黨組書記同志為組長，各科室負責人為成員的優(yōu)化營商環(huán)境確保放管服改革提質增效專項行動工作領導小組。同志為專職聯(lián)絡員。

組長：

副組長：

成員：

（二）落實工作責任

認真貫徹執(zhí)行專項行動工作方案，認真梳理排查問題隱患，設立工作臺賬，將工作任務清單化、項目化，細化時間表，督促任務分解落實，確保不出問題。

第9篇：醫(yī)療保險異地就醫(yī)的管理范文

一、所開展的主要工作

（一）完成職能劃轉，加快角色轉化

按照市機構改革工作總體部署，市發(fā)改委的醫(yī)藥價費管理職能和市衛(wèi)健委的藥品采購職能劃轉到我局。職能劃轉到科里后，科里嚴格對市發(fā)改委掌管的醫(yī)藥價費文件資料進行了接收，對劃轉的職能認真地學習研究，明確審批權限和管轄范圍，進一步理清工作思路，為下一步科學管理醫(yī)藥價費和做好藥品采購工作及指導各縣區(qū)及醫(yī)院的業(yè)務工作奠定了良好的基礎。代太治和周麗敏這兩名同志到科里工作后，積極適應新的工作環(huán)境，加快熟悉自身職責和科里工作職能，在工作中始終做到價費及藥品采購工作與醫(yī)?；鹬Ц都皡⒈Ｈ藛T承受能力通盤考慮，兼顧“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)價”四醫(yī)聯(lián)動因素，較快地完成了角色轉換。

（二）理順垂直管理體系，建立順暢的管理體制

省市縣醫(yī)保局相繼成立后，我科就價費管理、藥品采購、異地就醫(yī)等醫(yī)藥服務相關職能與省價采處和醫(yī)藥服務管理處及各縣醫(yī)保、本級醫(yī)療機構進行了對接和溝通，對相關職責進行了明確，指定了負責人，建立了微信業(yè)務群，明確上下聯(lián)系方式，促進了科學有效地管理。

（三）履行自身職責，高效辦理本職業(yè)務

本級職能重要，自身職責重大，與醫(yī)療機構、人民群眾的切身利益息息相關，容不得半點馬虎。認真履行職責，高標準地完成工作任務。一是下發(fā)了《關于各醫(yī)療機構報送相關信息數據的通知》，對各醫(yī)療機構相關信息數據的收集、報送工作進行了安排部署和細化，整理歸檔一批系統(tǒng)完善的醫(yī)療信息數據，為價費、藥采、醫(yī)保的科學化管理提供了有力抓手。二是按省局要求申請上報了我市新增醫(yī)療服務價格項目，促進醫(yī)療服務水平的提高。三是跟蹤我市跟進國家4+7藥品集中帶量采購運行后25種藥品價格的管理工作，確保價格政策的貫徹執(zhí)行，使人民群眾用上質優(yōu)價廉的藥品。四是及時答復市長熱線及群眾的價費咨詢事宜，為群眾答疑釋惑。上半年以來，共答復市長熱線政策咨詢6起，群眾價費咨詢10人次，均給予滿意的解答。五是按照《河北省醫(yī)療服務價格改革數據調查通知》，組織各醫(yī)院填報醫(yī)藥服務收費數據，向省局上報了各醫(yī)院2018年和2019年收入情況、耗材收入情況，為年底調整醫(yī)療服務價格做準備。

（四）推動基本醫(yī)療保險支付方式改革，把更多救命、救急的好藥納入醫(yī)保。一是完善制度體系。按照“以收定支、收支平衡、略有結合”原則，大力推行以總額控制為基礎，按病種、按人均基金支出定額、按人頭等多種方式相結合的醫(yī)保支付方式改革。健全了基本醫(yī)療保險基金收支預算管理制度，完善了醫(yī)保付費總額控制辦法、與總額控制相適應的考核評價體系，嚴格執(zhí)行超定額風險預警制度，全面提高醫(yī)?；鹗褂眯?。二是確定總額控制指標。根據定點醫(yī)療機構床位數量、醫(yī)療服務項目和服務能力等情況，結合人次均醫(yī)?；鹬С觥⑥D院率等指標，合理核定了定點醫(yī)療機構的年度總額指標，并按月進行月度分解定額結算。三是制定年度醫(yī)保支付管控標準。嚴格按照“年終決算、超支分擔、結余結轉”原則，對各醫(yī)院2018年總額控制情況進行決算，研究制定2019年醫(yī)保支付管控標準,設定統(tǒng)籌內住院率、轉診轉院率、百元醫(yī)療收入耗材占比等考核評價指標，并在定點協(xié)議中進行了明確；單獨確定考核指標，防止醫(yī)院年終推諉、拒收病人。四是協(xié)同推進醫(yī)聯(lián)（共）體建設。出臺了《關于鼓勵支持城市醫(yī)聯(lián)體建設、實行醫(yī)?；鸢慈祟^打包支付的實施方案（試行）》，按照醫(yī)?；稹翱傤~控制、結余留用、合理超支分擔”原則，根據參保人籌資金額，預留調劑金、風險金、大病保險基金、意外傷害保險基金等補充醫(yī)?；鸷?，按月按人頭打包支付給醫(yī)聯(lián)體單位，積極推動市中醫(yī)院、雙灤區(qū)人民醫(yī)院、營子區(qū)第六人民醫(yī)院、灤平縣醫(yī)院、隆化縣中醫(yī)院、隆化縣醫(yī)院及15家社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)聯(lián)體建設。

（五）完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度，推動跨省異地就醫(yī)直接結算。一是夯實參保擴面工作基礎。在經辦機構開設稅務繳費窗口，建立協(xié)同聯(lián)動機制，確保征管體制改革期間征繳工作不受影響。通過優(yōu)化參保繳費服務流程，延長參保繳費期延長等舉措，引導城鄉(xiāng)居民穩(wěn)定參保。截至目前，全市城鄉(xiāng)居民參保292.74萬人，參保率保持在96%以上，其中建檔立卡貧困人口參保率達到100%。二是調整完善政策體系。出臺了《進一步調整完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險政策措施的通知》，將城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準由60元提高至75元，起付線標準下降到城鄉(xiāng)居民人均收入的50%,報銷比例提高至60%，進一步減輕大病保險和困難群眾醫(yī)療負擔。全面做好醫(yī)療救助對象的參保資助救助、門診救助、一般住院救助、重特大疾病救助等醫(yī)療救助政策，確保困難群眾及時便利享受基本醫(yī)療權益。同時進一步完善了醫(yī)保結算系統(tǒng)，實現(xiàn)大病保險、意外傷害保險出院即時結算。截止目前，全市累計為6.59萬人次落實大病保險待遇1.63億元；全市享受意外傷害待遇1.6萬人次，支出基金0.81億元。三是有序擴大異地就醫(yī)直接結算范圍。在完善省異地就醫(yī)直接結算系統(tǒng)的基礎上，按照國家異地就醫(yī)直接結算平臺相關數據標準，對異地就醫(yī)直接結算系統(tǒng)進行了升級改造，為納入國家異地就醫(yī)直接結算的定點醫(yī)療機構提供接口數據。截止目前，全市城鄉(xiāng)居民定點醫(yī)療機構納入省內及跨省異地就醫(yī)結算平臺達到60家（新增9家），每個縣（市、區(qū)）至少有1家跨省定點醫(yī)療機構，實現(xiàn)跨區(qū)域就醫(yī)結算“一卡通”；通過異地就醫(yī)平臺，全市累計為1.04萬人次落實醫(yī)療保障待遇0.88億元。

（六）加強民心工程建設，把31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報銷范圍

31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報銷范圍列為新局成立后首要抓好的重點民心工程，成立了推進落實工作領導小組，具體負責組織實施、督導檢查工作。制定下發(fā)了《推進落實方案》，明確了目標要求及完成時限，牽頭領導、責任科室和責任人。出臺了抗癌藥特殊門診管控辦法，完成了系信息系統(tǒng)改造，組織召開了定點醫(yī)療機構工作部署會議。4月1日，已正式將31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報銷范圍，患者門診就醫(yī)，只要符合相關規(guī)定就可按比例報銷醫(yī)藥費用，并實現(xiàn)門診特殊病費用報銷系統(tǒng)即時結算。截至到目前，已確定10家特藥門診定點醫(yī)療機構，辦理特藥審批439人，為4689人次報銷醫(yī)保基金2535.6萬元。

二、明年工作謀劃

（一）密切關注取消耗材加成醫(yī)藥價格調整后價格機制運行情況，加強跟蹤管理，確保價格秩序穩(wěn)定。

（二）加強對各縣區(qū)業(yè)務指導工作力度，強化醫(yī)藥價費動態(tài)管理。