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第1篇：商業(yè)保險管理制度范文

關鍵詞：商業(yè)保險；社會醫(yī)療保險；運行機制

商業(yè)保險機構參與社會醫(yī)療保險管理是社會保障制度健全發(fā)展的科學安排，在兩者合作過程中應堅持政府主導，明確權責，分工合理，保障醫(yī)保業(yè)務規(guī)范運作，確保各項醫(yī)保工作持續(xù)健康發(fā)展。并在實踐中不斷完善服務質(zhì)量，提高醫(yī)保工作效率，加大醫(yī)療服務及醫(yī)保經(jīng)費的使用監(jiān)管工作，促進參保者醫(yī)療待遇得到全面提升并得以及時的補償，確保參保者的醫(yī)療保障權益的實現(xiàn)。遼寧省2014年1月起實施大病醫(yī)療保險業(yè)務，全面開啟了商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險工作的新局面?；谶|寧省醫(yī)保工作現(xiàn)狀及未來醫(yī)保發(fā)展的趨勢，商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理應在保證基金安全運行和有效監(jiān)管的前提下，運用合理高效的運行機制，確保兩者的和諧健康發(fā)展，本文就從商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的業(yè)務工作展開，分析商業(yè)保險機構管理社會醫(yī)保的運行機制。

1商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險機構的權責分工

保險公司與社會醫(yī)療保險機構合作過程中，政府與保險公司應明確各自的責任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的準入標準，在政策上扶持管理社會醫(yī)保的商業(yè)保險公司發(fā)展，在業(yè)務上協(xié)助商業(yè)保險公司完善醫(yī)療保險管理工作并監(jiān)督其實施效果，引導醫(yī)療保險工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險公司在參與社會醫(yī)療保險管理中應本著保本微利的原則經(jīng)營社會醫(yī)保。實務中負責醫(yī)保的具體業(yè)務操作。制定業(yè)務操作流程及實施細則，負責建立參保人檔案，保費的收取及醫(yī)保待遇的支付，負責根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)保基金的使用情況，以使政府部門及時調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標準，負責監(jiān)督醫(yī)療服務機構使用醫(yī)保經(jīng)費的合理性，提高醫(yī)?；鸬挠行Ю寐?。

2完善招標準入標準，規(guī)范招標工作

根據(jù)《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》遼寧省各市積極利用市場機制和保險公司的專業(yè)優(yōu)勢通過招標方式向保險公司購買大病保險和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務，為確保專業(yè)能力強的保險公司參與社會醫(yī)療保險的管理與經(jīng)營，在招標選擇保險公司的過程中，政府作為主導力量應積極作為，向有意參選保險公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風險發(fā)生率，賠付率等真實的數(shù)據(jù)資料，以利于保險公司在費率厘定，起付標準，賠付限額和風險的分擔等方面有客觀的數(shù)理基礎為參考。確保保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的風險在可控制范圍。其次招標工作全程清晰透明，應堅持使公民的醫(yī)保權益最大化原則，以民生為導向，嚴格制定招標標準，加強對招標中介機構的監(jiān)管，確保專業(yè)實力強，資源優(yōu)勢明顯的保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險。作為競標一方的保險公司應積極與政府部門溝通信息，掌握標的的風險狀況，獲得真實可靠的數(shù)據(jù)資料，科學預測擔負的風險責任。其次可與政府部門談判爭取擴大經(jīng)營保險業(yè)務的范圍，比如可將職工的生育險與工傷險的服務項目同大病醫(yī)療險業(yè)務打包招標，這樣既有利于保險公司規(guī)模效益的實現(xiàn)，又有利于保險公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗并可以拓展保險公司的客戶資源，促進公司相關業(yè)務開展，多方共進與社會醫(yī)療保險業(yè)務共擔風險。

3保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險管理流程的優(yōu)化

3.1業(yè)務操作

保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險業(yè)務應與社保機構聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應確保信息的封閉性，以保護參保人的個人隱私。同時保險公司還應建立相關的數(shù)據(jù)服務平臺及計算機管理軟件的開發(fā)保障信息的銜接與即時轉(zhuǎn)換，可與定點醫(yī)療機構建立一站式的網(wǎng)上即時結算服務系統(tǒng)，建立異地結算平臺，方便參保人及時得到醫(yī)療保險報銷。

3.2風險的管控

風險管控是保險公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的重要保障技術，保險公司應建立對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴格控制不合理醫(yī)療費用支出，在所經(jīng)辦的社會醫(yī)療保險基金方面應與社會醫(yī)療保險機構協(xié)商建立風險的比例分攤機制與費率聯(lián)動調(diào)整機制，確保保險公司在可控制風險范圍內(nèi)經(jīng)辦社會醫(yī)保業(yè)務。

3.3研發(fā)相關延伸與補充產(chǎn)品

由于社會醫(yī)療保險建立的特點是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險的繳費標準較低，因此商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險獲得的利潤較低，保險公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險業(yè)務管理和政策支持外，還應該積極運用經(jīng)營管理社會醫(yī)保時積累的豐富經(jīng)驗，掌握疾病的風險狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務供給者的相關信息，保險公司通過這些數(shù)據(jù)資料能更準確的測算健康險及重疾險的費率，研發(fā)基本醫(yī)療保險的銜接或補充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險及重疾險產(chǎn)品，如住院補償醫(yī)療保險，門診保險，住院津貼保險，護理保險及重大疾病保險。充分開發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫(yī)療保險的多層次需求。

3.4保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的績效評估指標建立

保險公司參與經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務管理的效果影響社會醫(yī)療保險的發(fā)展前景，為使保險公司在參與社會醫(yī)療保險的競爭機制中穩(wěn)定運行，應通過建立科學合理的績效評估指標予以考核，評估指標的建立應與社會醫(yī)療保險體系保持統(tǒng)一的參照口徑，同時評估指標應具有易操作性，便于計算，并有參考價值?；谝陨弦螅覀儼驯ｋU公司管理社會醫(yī)療保險的效率提升、醫(yī)療保險的風險管控與服務質(zhì)量的提高作為三類一級指標。

（1）效率的提升指標下設子項目考核指標包括居民的醫(yī)療保險費用增長速度，速度下降說明效率提升；醫(yī)療保險報銷比例，報銷比例提高說明效率提升；醫(yī)療保險的人均管理費用，通過投入與產(chǎn)出的比值進行考核。

（2）風險管控指標下可分別從患者的同類病人均住院費用變動以及保險公司支付保額/保險費的比值趨向均衡來衡量，若比值趨于1則說明支付總保額與收入總保費基本平衡，符合商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的保本微利原則。

（3）服務質(zhì)量指標的考核主要通過調(diào)查參保人員的滿意度評價來進行。對于考核分值高應予以基金或政策獎勵，以激勵商業(yè)保險公司更好完成社會醫(yī)療保險管理工作。

參考文獻

[1]陸琪.商業(yè)保險公司受托經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的運行機制研究[D].成都：西南財經(jīng)大學.

第2篇：商業(yè)保險管理制度范文

【關鍵詞】商業(yè)保險 農(nóng)村養(yǎng)老保險 政策支持

一、新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險現(xiàn)狀

我國處在建設社會主義新農(nóng)村的攻堅階段，在切實抓好經(jīng)濟建設的同時，還要落實農(nóng)村群眾的養(yǎng)老保險問題。針對這種情況，國務院于2009年9月1日頒布了《關于開展新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險試點的指導意見》，意見指出，要在為群眾提供基礎保障的同時，逐漸擴大和完善新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險的建設和落實。然而，新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險在試點推廣當中遇到諸多問題，如地方政府籌措資金困難、集體補助存在缺口、個人繳費落實不到位以及基礎養(yǎng)老金發(fā)放的制度缺陷等等。同時，我國不同地區(qū)存在差異，這也對我國推進新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度的建設形成很大阻礙。

二、商業(yè)保險引入新農(nóng)保的優(yōu)勢分析

（一）商業(yè)保險是對新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險的有力補充

隨著新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險試點的運行，過程中暴露出很多問題與弊端，如果可以在新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險中引入商業(yè)保險，利用商業(yè)保險比較成熟的分配機制則可以很好的解決以上問題，充分借鑒商業(yè)保險的運營模式，借助各種社會力量，可以在政策與制度方面給新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險提供借鑒，使其進行調(diào)整與完善。

（二）商業(yè)保險模式能更好的解決新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險凸顯的問題

商業(yè)保險擁有相對完善的管理經(jīng)驗與風險控制機制，通過商業(yè)保險機構的網(wǎng)絡與信息管理系統(tǒng)，能夠解決新型農(nóng)村社會保險當中的諸多問題，同時商業(yè)保險經(jīng)驗豐富的專業(yè)人才無論在產(chǎn)品研發(fā)或是風險控制方面都可以根據(jù)新農(nóng)保的需要有針對性的開展相關業(yè)務。

（三）商業(yè)模式監(jiān)管更為細致嚴謹

商業(yè)保險在進入新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險的過程中，作為社?；鸬牟倏卣?，遵從政府這個“管理者”進行管理，實行“管辦分離”，利用保險公司細致嚴謹?shù)娘L險管理制度與管控機制實現(xiàn)客戶與的多元化，既可以保證社保資金的安全性，還能夠保證社保資金的流動性，可以實現(xiàn)政府與保險公司之間相互監(jiān)督與管控，從而使社保資金更為安全。

三、商業(yè)保險參與新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險存在的問題

（一）新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險引入商業(yè)保險缺乏政府支持與保障

新農(nóng)保始終都在保險范疇當中，由于商業(yè)保險進入新農(nóng)保時需要投入大量資金，如果缺乏政府在政策上的扶持，但長此以往則無法對商業(yè)保險形成保障，這就造成商業(yè)保險公司短期內(nèi)對新農(nóng)保的投資熱情較高，然而從長遠來分析，商業(yè)保險公司后勁可能會收到影響，此類業(yè)務的持續(xù)性不甚理想。

（二）地方政府對新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險缺乏推廣力度

我國農(nóng)村養(yǎng)老保險目前仍然是以繳費型為主，具體則有地方“補入口”，政府“補出口”，這種情況會造成地方參保率與地方財政壓力直接掛鉤，參保率越高，財政壓力越大。這種情況會使地方政府產(chǎn)生消極的宣傳，商業(yè)保險進入新農(nóng)保的積極性也隨之降低。

（三）商業(yè)保險進入新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險還需創(chuàng)新思維與模式

首先，保險機構需要根據(jù)新農(nóng)保的需求進行理念上的創(chuàng)新，根據(jù)實際需要有針對的參與到新農(nóng)保當中來；其次，商業(yè)保險要發(fā)揮其相對成熟的管理模式與保障機制，真正體現(xiàn)保險行業(yè)的專業(yè)性；再則，商業(yè)保險公司要根據(jù)具體情況改善經(jīng)營方式，通過創(chuàng)新服務的方式，突出保險公司的管控能力；最后，保險公司要根據(jù)國家政策的變化制定應對措施，化解政策風險。

四、商業(yè)保險參與新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險的對策

（一）商業(yè)保險需要在新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度中尋求支持機制

商業(yè)保險通過自身的專業(yè)優(yōu)勢，在新農(nóng)保當中尋求支持機制，根據(jù)新農(nóng)保制度的特點制定相對應的介入方式，發(fā)現(xiàn)并彌補新型新農(nóng)保當中的制度當中的缺點與不足，促進相關部門對新農(nóng)保政策進行修訂與調(diào)整，使得商業(yè)保險公司能夠與政府合力促進新農(nóng)保制度的完善。

（二）商業(yè)保險介入新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險以提高流程運行效率

保險公司可以通過自身的資源優(yōu)勢，提供更為優(yōu)質(zhì)的服務。在基本管理服務當中，商業(yè)保險要通過管控技術，對保險流程進行風險管控，減少甚至杜絕資金挪用、虛假操作、人情因素等保險風險。與此同時，建立完善的檔案管理系統(tǒng)，使參保人員的信息能夠更準確的呈現(xiàn)出來，更好的為新農(nóng)保服務。

（三）加強與深化商業(yè)保險與新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險的合作與保障機制

一方面，商業(yè)保險憑借自身完善的保險管理與控制能力，解決政府在新農(nóng)保實際操作中的難題，如流動人口資金、賬戶轉(zhuǎn)移等，可以使資金進行整體統(tǒng)籌；另一方面，商業(yè)保險可以根據(jù)農(nóng)村參保的實際情況，設計具有針對性的保險產(chǎn)品，尋求市場的差異化開拓，提供多樣化的產(chǎn)品和業(yè)務，滿足農(nóng)村人口層次的差異化需求。

（四）加強介入新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險的商業(yè)保險公司的監(jiān)管力度

農(nóng)村社會保障體系的建立相對脆弱，不成熟的農(nóng)村保障市場非常容易引起商業(yè)保險公司的惡性競爭，這就使得對商業(yè)保險公司的監(jiān)管力度必須加強。通過加強對商業(yè)保險公司的管控，杜絕挪用資金等違規(guī)行為，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)必須嚴厲懲處。

總而言之，政府需要根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況施行有針對性的新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險機制，在政策上要對新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險進行扶持，并且制定更為完善的與農(nóng)村保險制度相關的法律法規(guī)，構建更為穩(wěn)定的保險環(huán)境，調(diào)動群眾參保的積極性。同時，要明確政府與商業(yè)保險公司之間的關系，以形成更為完善的保險方式與保險機制，確保新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險的順利實施。

參考文獻

[1]朱龍培.農(nóng)村養(yǎng)老保障體系中商業(yè)保險參與性不足的困境[J].農(nóng)村經(jīng)濟，2012（08）.

[2]左欣立.淺析商業(yè)保險參與新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險模式的發(fā)展[J].時代金融，2012（12）.

第3篇：商業(yè)保險管理制度范文

關鍵詞：企業(yè)；人力資源管理；社會保險

在現(xiàn)代企業(yè)運營管理中，人力資源管理是不可或缺的工作環(huán)節(jié)，該工作涉及企業(yè)的戰(zhàn)略規(guī)劃、培訓、考核、福利等方面。社會保險是企業(yè)必備的員工保障措施，隨著對社會保障事業(yè)重視度的不斷提高，國家出臺了許多具有指導性的政策文件，再加上社會保險屬于人力資源管理中的福利建設，能推動企業(yè)發(fā)展。同時，因為我國社會保險制度起步較晚，在管理中會暴露一定不足，再加上部分企業(yè)員工對社會保險的了解不全面，所以在推行中也會出現(xiàn)一定問題。為了充分發(fā)揮社會保險對企業(yè)人力資源管理的積極作用，文章重點針對該領域展開深入研究，希望為相關從業(yè)者提供參考。

1社會保險對企業(yè)人力資源管理的積極影響

1.1有效激發(fā)員工工作積極性

社會保險包括養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育、失業(yè)及住房六項內(nèi)容，這些都是企業(yè)員工能獲得的基本利益[1]。如果員工在工作過程中出現(xiàn)意外事故、住院治療、購房等重大事件，便能直接感受到為員工足額繳納社會保險的企業(yè)帶來的福利保障，進而有效強化了員工對企業(yè)的認同感，在今后的工作中便會投入更高的積極性。從心理學層面看，人的行為在很大程度上會受到心理認知的影響，因此員工只有在對企業(yè)產(chǎn)生歸屬感之后才會在工作中盡心盡力，努力發(fā)揮自身的能力，為企業(yè)創(chuàng)造業(yè)績。

1.2有效規(guī)避企業(yè)發(fā)展經(jīng)營風險

從企業(yè)管理的角度來看，為員工足額繳納社會保險能有效規(guī)避企業(yè)發(fā)展經(jīng)營中的風險，無形中減輕企業(yè)的負擔。員工社會保險的足額繳納能保證員工在出現(xiàn)工傷或者需要生育時，企業(yè)無須自行承擔這部分費用支出，可由社會保險基金支付，有效規(guī)避了企業(yè)的經(jīng)營風險。然而即便繳納社會保險能多一份保障，但依舊有許多企業(yè)為了節(jié)省成本而存在不為員工繳納社會保險的情況，在此情況下，如果員工發(fā)生意外，則會導致企業(yè)與員工之間出現(xiàn)矛盾，甚至員工會對企業(yè)進行控告[2]。如此一來，企業(yè)不僅會蒙受經(jīng)濟層面的巨大損失，也會影響企業(yè)在行業(yè)內(nèi)的形象，對企業(yè)的發(fā)展形成負面制約。

1.3有效穩(wěn)定企業(yè)人才隊伍

隨著人們自我意識的覺醒與法治觀念的強化，對社會保險的認知不斷提高，很多人才在選擇就業(yè)企業(yè)時會將社會保險視作參考標準之一。從企業(yè)人力資源管理工作的實際情況來看，在人才招聘時，求職者基本都會問道：“企業(yè)是否為員工繳納五險一金？”從這一點可以看出，企業(yè)對社會保險的繳納有無是能否吸引人才的根本因素。除此之外，如果兩家企業(yè)均為員工繳納社會保險，其中社會保險繳納基數(shù)更高的企業(yè)對于求職者而言一定更具吸引力。因此，在人力資源管理工作中，企業(yè)還要進一步完善社會保險制度，一方面要保證為員工足額繳納社會保險，另一方面也要根據(jù)人才能力情況制定社會保險繳納基數(shù)獎勵。

2加強企業(yè)社會保險管理的措施

2.1完善社會保險管理制度與整體規(guī)劃

唯有完善管理制度，才能保證實效，企業(yè)人力資源管理中的社會保險管理同樣如此。因此，企業(yè)應當構建切實可行且健全的管理制度，規(guī)范程序與流程、環(huán)節(jié)，尤其要有機結合社會保險管理與人力資源管理工作。作為企業(yè)的人力資源管理部門，則要與社會保險管理工作人員密切配合，按照制度規(guī)范為所有正式員工創(chuàng)建社會保險檔案，詳細登記社會保險繳納金額、次數(shù)及員工信息[3]。此外，社會保險管理部門還要對失業(yè)險發(fā)放情況、失業(yè)人員生活情況密切關注，妥善處理員工實際生活和社會保險金繳納可能存在的矛盾，多站在員工立場思考問題，增強員工的企業(yè)歸屬感。當然，社會保險管理屬于一項系統(tǒng)且復雜的工作，更是人力資源管理中必不可少的內(nèi)容，企業(yè)在實際管理中不僅要提高重視，更要積極創(chuàng)新具體的工作模式，保證社會保險管理制度中的各項內(nèi)容得以落實。因此，工作人員需要主動了解基層情況，做好全面調(diào)研，規(guī)劃出詳細的實施方案，制定社會保險管理整體規(guī)劃，促進企業(yè)人力資源管理水平的有效提升。

2.2優(yōu)化調(diào)整企業(yè)自身人力結構

企業(yè)在運營發(fā)展過程中要想占據(jù)市場優(yōu)勢，提升自身核心競爭力，除了要應對好激烈的市場競爭，更要解決好企業(yè)內(nèi)部問題。企業(yè)必須自上而下對社會保險形成全面且深刻的認識，還要通過持續(xù)性學習去明確社會保險在企業(yè)人力資源管理中的積極影響，然后根據(jù)企業(yè)需求和社會保險特點對自身進行優(yōu)化調(diào)整，實現(xiàn)人力資源管理水平的全面提升。除此之外，企業(yè)還要對社會保險機制形成多元認識，綜合考慮自家員工的真實需求，保障員工的切身利益，為其主動足額繳納社會保險。

2.3實現(xiàn)社會保險的透明化、程序化與類型化管理

（1）透明化管理。在企業(yè)的人力資源管理過程中，需要主動提高社會保險管理工作的透明度，借助電視、報紙、社交平臺等多元媒介形式向企業(yè)員工公開本年度所繳納的各項社會保險費用，讓絕大部分員工和工會都能對企業(yè)實施監(jiān)督。另外，企業(yè)的人力資源管理部門也應主動向員工普及社會保險方面的政策知識，提高員工對社會保險的認知度，了解社會保險對企業(yè)、對自身的積極作用。企業(yè)還應保障員工對社會保險的查詢權利，并且要積極配合員工查詢社會保險付款記錄和賬戶信息，此舉有助于員工本人第一時間發(fā)現(xiàn)社會保險繳納中與實情不符的情況，從而向企業(yè)人力資源管理部門上報異常情況，保障自身合法利益。當然，員工也擁有對違法、違規(guī)操作的舉報權利，通過社會保險的透明化管理確保該項制度得以有效落實。（2）程序化管理。企業(yè)為正式員工開通社會保險時，一定要嚴格遵從規(guī)定程序去申請或變更。通常來講，企業(yè)有義務為員工申請辦理社會保險業(yè)務，并且在每月15日之前完成驗證。對新入職的正式員工進行社會保險的支付，時間要按照勞動合同簽訂時間而定，支付時間便是繳納時間。企業(yè)在與保稅機構確定支付金額后，員工所需支付的費用可從其工資中直接扣除。企業(yè)每年7月必須向相關部門提交詳細的員工名單、工資金額及其他信息，方便日后統(tǒng)一申報。審核通過后，企業(yè)再對本年度社會保險基數(shù)予以確定。（3）類型化管理。企業(yè)在人力資源管理工作中除了幫員工繳納基本社會保險，還可酌情為企業(yè)繳納其他類型保險，比如商業(yè)保險等。在企業(yè)管理中，可基于賬戶與賬戶相結合的前提，突破個人賬戶與社會統(tǒng)籌的局限，轉(zhuǎn)化為企業(yè)年金與國民年金形式，基于國家稅收的發(fā)展，國民年金更像是公益事業(yè)類型，無論企業(yè)員工薪的酬水平如何，均能獲得基本經(jīng)濟保障。該管理方式更能體現(xiàn)出一家企業(yè)的責任感和人文關懷，從而有效提高企業(yè)在業(yè)內(nèi)的口碑與聲譽。

第4篇：商業(yè)保險管理制度范文

大病保險洛陽模式國內(nèi)外經(jīng)驗

一、前言

近年來，我國醫(yī)療保險工作取得了重大進展，基本醫(yī)保已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)全民，老百姓抗疾病的經(jīng)濟能力有了一定增強。然而大病醫(yī)療保障制度尚未完全建立，為推進我國新醫(yī)改的進程，2012年8月30日，國家六部委聯(lián)合下發(fā)了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，將大病醫(yī)保推向國家層面，升格為國家統(tǒng)一行動。

城鄉(xiāng)居民大病保險介于補充保險和基本保險之間，是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障，是基于保險上的再保險，其必要性在于減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要。為此，探索我國大病醫(yī)保現(xiàn)狀，利用商業(yè)保險公司特有的行業(yè)優(yōu)勢，研究其參與大病醫(yī)保運行的條件，補充并完善我國基本醫(yī)療保障體系就具有其現(xiàn)實意義。

二、國內(nèi)外大病保險模式淺析

在世界范圍內(nèi)，德國于1883年在俾斯麥的領導下建立了醫(yī)療保險，拉開了建立健全現(xiàn)代社會醫(yī)療保險的序幕。

一向主張政府干預與市場調(diào)和相結合的社會市場經(jīng)濟模式的德國在醫(yī)療保險方面，貫徹團結互助、社會共濟的原則，通過1883年頒布的《疾病保險法》的強制實施，運用大數(shù)法則分攤風險的機制，把少數(shù)社會成員隨機產(chǎn)生的疾病風險分攤到全部社會參保人員，同時在繳費上由雇員、雇主和政府三方分擔責任，政府發(fā)揮著協(xié)調(diào)各方利益和控制費用的作用，并在此基礎上制定居民是否需要強制性的在法定醫(yī)療保險公司購買特定保險的收入標準范圍。

美國采取商業(yè)醫(yī)療保險主導模式，通過商業(yè)機構按照市場規(guī)則自由競爭，以私人商業(yè)保險為主，同時社會醫(yī)療保險中包含重大疾病醫(yī)療保險。上世紀80年代，美國逐步推行了醫(yī)療保險制度改革，其中以醫(yī)療保險為核心的美國醫(yī)療保障制度的資金主要來源于聯(lián)邦政府的稅收或稅收減免，奧巴馬政府在改革中強調(diào)保證全民享有全民醫(yī)保，政府成了最終的“付費人”，民眾承擔著極其有限的責任，但最終還是由納稅人均攤。

我國在構建大病醫(yī)療保險體系的過程中，立足于自身經(jīng)濟發(fā)展水平，積極借鑒國外經(jīng)驗，并綜合考慮社會需求偏好以及社會各參與方的利益，形成具有地方特色的大病醫(yī)療保險模式。

江陰模式是太平洋保險在江蘇江陰、云南楚雄一帶設計了“總額預付+ 按病種付費+ 微觀監(jiān)控”的支付制度，進而承擔了與醫(yī)院談判、簽約和執(zhí)行支付協(xié)議方面的重要職責；還著手建立了對過度醫(yī)療與藥品器械流通過程中的不正當促銷行為的監(jiān)督管理機制，以及新農(nóng)合基金安全使用管控模式。政府在基本醫(yī)療保障之外，組織個人再繳一定比例的資金來購買大病醫(yī)療產(chǎn)品，實際醫(yī)療費用中超過醫(yī)保補償限額后的自費部分，保費由企業(yè)和個人共同籌集，不增加財政負擔。

以政府主導，醫(yī)保中心、財政部門監(jiān)督執(zhí)行，保險公司經(jīng)辦的商社合作模式是太倉模式與湛江模式的主要特色。但總體說來政府為主，商業(yè)保險公司的參與程度較低。從基本醫(yī)保結余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險產(chǎn)品，對醫(yī)療過程中發(fā)生的個人付費部分給予二次補償。政府主導的成分較大，商業(yè)保險公司只是起到配合基本醫(yī)療保險、提供補充醫(yī)療保險和健康管理服務，承擔基本醫(yī)療保險的就醫(yī)巡查和部分費用審核工作，參與成分較大。

三、洛陽模式中的問題

2005年開始，洛陽市社會保險事業(yè)管理局踐行科學發(fā)展觀的要求，在服務理念與管理體制上勇于探索、大膽創(chuàng)新，逐漸確立了“政府組織引導，職能部門監(jiān)督管理，中國人壽承辦業(yè)務，定點醫(yī)療機構提供服務”的運行機制，與陸續(xù)推出的“五險合一”、“委托管理”和“購買服務”的管理模式以及“二次報銷”、“再報銷”和以洛陽銀行為網(wǎng)點的參保繳費方式，即所謂的“洛陽模式”，以“政府主導，專業(yè)運作，管辦分離，合署辦公，醫(yī)院直補”為其主要特色，在發(fā)展過程中，其自身的弊端也漸漸顯露，存在以下問題：

1、委托管理問題

委托管理是指政府堅持社會保險管理職能不變的基礎上，基金籌集、財務專戶管理制度不變，社會保險部門負責的信息數(shù)據(jù)、門診大病審批、異地就醫(yī)審批等管理權限不變，統(tǒng)一委托管理制度、經(jīng)辦項目、業(yè)務流程。但現(xiàn)今，委托管理有很多問題不是十分明確，同時其資質(zhì)條件、范圍內(nèi)容、雙方的權利和義務、行政管理部門和經(jīng)辦機構的職責、對基金管理和信息安全的具體要求、管理費標準等等目前仍存在許多缺陷，需要國家出臺相應的政策規(guī)定。

2、補償滯后

為了緩解“因病致貧”、“因病返貧”，大病保險對住院人員個人自付（醫(yī)保范圍內(nèi)的費用）醫(yī)療費用達到一定的上限，上限以上的部分按照一定的比例再給參保人員一定補助。但由于大病二次報銷屬于事后補救，無論報銷多少，都無法從根本上減輕患者和家庭的痛苦，也給國家?guī)砹顺林氐呢摀?/p>

3、風險問題

基本醫(yī)保、大病醫(yī)保風險程度不同，基本醫(yī)保和大病保險個人繳費的合并，一定程度上減少了保費上繳額度，同時大病保險運營風險增加，這樣要求必須實行高效、集約的保費運營，易出現(xiàn)保費缺口的風險。

4、信息不對稱問題

由于洛陽模式中既有政府又有商業(yè)保險公司、城鄉(xiāng)居民，參與方較多，易出現(xiàn)信息的滯后或披露，使信息傳遞、呈現(xiàn)出現(xiàn)差錯，給居民帶來不必要的麻煩。

四、完善洛陽模式的對策以及建議

1、明確職責，加強參與主體的協(xié)調(diào)與合作

開展大病保險工作需要政府各部門

通過提高認識，明確責任同時加強溝通協(xié)作，共同推進工作。在制定大病保險基本政策、醫(yī)保信息系統(tǒng)建設、資金管理使用以及對商業(yè)保險機構公開招標等方面統(tǒng)籌管理，協(xié)調(diào)運作，同時對商業(yè)保險機構日常業(yè)務和行為進行監(jiān)督管理，建立對商業(yè)保險機構的獎懲評價機制。

2、多渠道完善配套政策和措施

政府在宣傳方面應該加強引導，充分利用傳媒、互聯(lián)網(wǎng)、手機等各種渠道和途徑向參保人員普及大病保險相關政策、報銷方法，對定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員進行大病保險政策宣傳和培訓，同時通過公布監(jiān)督咨詢電話和投訴渠道，以及社保官方網(wǎng)絡平臺廣泛接受社會公眾監(jiān)督。其中，政府還要及時完善相關法律以及配套政策和管理措施。

3、創(chuàng)新輔助金融產(chǎn)品

以便利居民就醫(yī)、方便醫(yī)院操作為目的，可以進一步加強金融產(chǎn)品的開發(fā)與運用，以簡化運作流程。例如，開發(fā)新型專屬醫(yī)保IC卡（單獨的醫(yī)保卡號）。通過此IC卡可記錄參保人員的病歷、就醫(yī)情況，及居民保費的存續(xù)支出等狀況，方便商業(yè)保險公司的及時理賠，也便于醫(yī)護人員及時知曉病患的基本信息，減少醫(yī)療風險。另外可在醫(yī)?？ㄉ显O置專屬二維碼，可用于在緊急情況下對乘坐救護車、的士、公交車的快速支付，以節(jié)省寶貴的治療時間；在醫(yī)院內(nèi)也可節(jié)省掛號、就診以及后期住院、藥物治療的時間，方便醫(yī)院各個科室內(nèi)的信息傳遞、提高醫(yī)療服務效率。對于異地就醫(yī)，只要持有該卡即可享受與屬地相同的醫(yī)保標準，以此健全并完善大病保險制度體系。

參考文獻：

[1]孫冬悅.大病醫(yī)療保障制度的國際經(jīng)驗及啟示[J].中國衛(wèi)生政策研究，2013（06）.

第5篇：商業(yè)保險管理制度范文

要提高醫(yī)院醫(yī)療保險管理水平、降低醫(yī)療成本，可引入精益管理和環(huán)節(jié)控制管理模式來做好醫(yī)保基金的合理使用。闡述了二級醫(yī)院通過醫(yī)療保險管理制度和政策宣教、醫(yī)保定額精益管理、信息化立體網(wǎng)監(jiān)管控制、醫(yī)療保險管理成效與考核評價體系、醫(yī)療保險基金監(jiān)管與稽核、創(chuàng)新醫(yī)療保險環(huán)節(jié)控制等多方面齊頭并進措施，將醫(yī)院醫(yī)療保險工作提升到新的管理和服務高地。

【關鍵詞】

醫(yī)療保險；精益管理；環(huán)節(jié)控制

精益管理來源于20世紀80年代的豐田生產(chǎn)管理，是一種注重改善質(zhì)量、提高效率和降低成本的先進管理理念［1］。面對醫(yī)療保險費用的日益增長，各醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦機構加大了對定點醫(yī)院的管理和監(jiān)督力度。醫(yī)院醫(yī)療保險管理存在很大的挑戰(zhàn)并面臨著改革與創(chuàng)新。醫(yī)院將通過以改進醫(yī)療服務、降低醫(yī)療成本、重視醫(yī)療保險精益管理、加強環(huán)節(jié)控制來做好醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。精益管理作為一種科學有效的管理模式，將其應用于醫(yī)院醫(yī)療保險管理，對于提高醫(yī)院醫(yī)療保險綜合管理水平，改善醫(yī)療保險服務質(zhì)量，有著極為重要的意義［2］。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院地處新疆邊疆民族地區(qū)，坐落在首府烏魯木齊市，是一所集醫(yī)療、教學、科研、預防保健、社區(qū)服務為一體的二級甲等綜合型醫(yī)院，是醫(yī)保、新農(nóng)合以及商業(yè)保險的“定點醫(yī)療機構”，也是烏魯木齊市120急救的院前急救站。近10年來，該院依托自治區(qū)人民醫(yī)院強大醫(yī)療資源，堅持公益性質(zhì)，以患者需求為導向，以常見病、多發(fā)病和老年病診治為基礎，承擔基本醫(yī)療職能，開展特色優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，在醫(yī)院運營中不斷改革創(chuàng)新，優(yōu)化管理模式，轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量和服務效率，讓來院看病就醫(yī)的患者享受三級醫(yī)院的醫(yī)療服務，二級醫(yī)院的醫(yī)療收費待遇。面對當前醫(yī)療保險支付方式的改革和醫(yī)療保險基金監(jiān)管督導，部分大型三級醫(yī)院已經(jīng)開展了醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制工作模式，這對醫(yī)院醫(yī)療保險管理、醫(yī)療經(jīng)濟運行和醫(yī)療保險基金安全帶來了正效應。為進一步促進該院醫(yī)療保險工作走向科學化、規(guī)范化、制度化、信息化管理，醫(yī)院在推進醫(yī)療保險精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通過該院實施醫(yī)療保險工作成效為目標，基于醫(yī)院醫(yī)保定額科學、合理分配使用、醫(yī)療保險基金安全運行為抓手，不斷探索二級醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制模式。

1具體做法

1．1多渠道、多層次、多形式宣教醫(yī)療保險政策醫(yī)療保險的政策性很強，工作涉及醫(yī)療過程的多個環(huán)節(jié)。醫(yī)務人員對國家醫(yī)療保險政策正確認識、理解和掌握，是向醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療保險優(yōu)質(zhì)服務的基礎。該院引入精益管理理念，通過在全院范圍內(nèi)對內(nèi)科片區(qū)、外科片區(qū)、醫(yī)技片區(qū)、護理片區(qū)和窗口收費人員組織開展醫(yī)療保險政策解讀、精益管理模式和醫(yī)療服務協(xié)議專題培訓，設立政策宣傳欄、匯編醫(yī)療保險政策應知應會手冊、在醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)站內(nèi)設置醫(yī)療保險政策專欄等多種形式，向參保人員普及和宣傳醫(yī)療保險政策和制度。

1．2以醫(yī)療保險精益管理目標為核心，堅持以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務醫(yī)院“以患者為中心”是實施醫(yī)療保險精益管理的首要原則，減少患者就醫(yī)流程是節(jié)約患者時間、提高醫(yī)療服務效能是落實精益服務目標的必然要求。醫(yī)院按照精益管理理念，不斷優(yōu)化管理模式、創(chuàng)新服務模式，為患者提供人性化的服務［3］，醫(yī)院通過改造門診各診室，將相關科室集中于同一區(qū)域，減少流程環(huán)節(jié)，推行掛號與收費窗口一體化、各類報告單集中在門診大廳自助打印、設立導診咨詢臺與?？品衷\臺等多項措施，整合窗口功能［4］。

1．3建立醫(yī)療保險精益管理考核制度和環(huán)節(jié)監(jiān)控體系

1．3．1醫(yī)療保險政策的正確落實是醫(yī)療保險精益管理的重要內(nèi)涵精益管理能否在醫(yī)院成功推行，取決于全院職工的共同努力。醫(yī)院精益管理方案制定完畢后，醫(yī)療保險辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”）工作人員深入臨床科室解讀方案內(nèi)容，現(xiàn)場答疑解惑?；颊邅磲t(yī)院就診，需要醫(yī)務人員正確宣傳醫(yī)療保險政策，嚴格落實醫(yī)院醫(yī)療保險規(guī)章制度。因此，醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制需要全院醫(yī)務人員共同參與，形成合力。

1．3．2以醫(yī)療保險制度和考核體系為抓手，建立全方位環(huán)節(jié)監(jiān)控體系強化醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度的落實和追蹤，建立常態(tài)化考核體系和監(jiān)控機制，這是做好醫(yī)院醫(yī)療保險工作的有力抓手。醫(yī)院千分質(zhì)量考核中，對醫(yī)療保險服務進行全方位環(huán)節(jié)監(jiān)控，加強醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。對每次檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療保險違規(guī)問題進行綜合分析，存在爭議的問題要經(jīng)過醫(yī)療保險基金管理專家小組討論決定，促進服務質(zhì)量不斷改進。若臨床科室醫(yī)保醫(yī)師給醫(yī)?；颊哌`規(guī)使用醫(yī)保基金導致醫(yī)療保險經(jīng)辦機構拒付的，需依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度追究相應的臨床科室和責任醫(yī)師，并進行經(jīng)濟處罰。

1．3．3通過推廣臨床路徑減少過度醫(yī)療及醫(yī)保費用的不合理增長2009年，原衛(wèi)生部下發(fā)了《臨床路徑管理試點工作方案》，在北京等12個省市部分醫(yī)院開展了臨床路徑管理試點工作［5］。醫(yī)院將臨床路徑這個新型的現(xiàn)代化模式作為規(guī)范醫(yī)療管理化一個重要抓手，對控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)保費用、保障醫(yī)療質(zhì)量起到了核心作用，臨床路徑規(guī)范化的診療流程為醫(yī)療保險支付方式付費標準的制定提供了可靠依據(jù)。實施臨床路徑，推行臨床路徑探索基于臨床路徑的病種成本、補償標準和支付方式，能夠控制醫(yī)療保險費用的不合理上漲，減輕患者負擔［6］。

1．4醫(yī)保定額的精益管理面對醫(yī)療保險費用的持續(xù)增高，如何控制醫(yī)療保險費用的不合理支出，是醫(yī)、政、保三方共同關注的焦點。該院為合理完成醫(yī)保各項指標要求，防止醫(yī)保超定額基金分攤甚至不能回收事件的發(fā)生，自2014年年初開始，醫(yī)院將各社保部門在醫(yī)療服務協(xié)議中撥付給醫(yī)院全年醫(yī)保統(tǒng)籌額度總額拆分，按照前3年各臨床科室實際發(fā)生的醫(yī)療指標為參考值取均數(shù)作為核定值進行二次分配，將總額拆分到各臨床科室，給各臨床科室核定收治出院患者人次、次均住院費用、藥品比例和材料比例，定期對各科室的完成情況督導，制定并實施獎懲方案。2013年該院市醫(yī)保結余醫(yī)保定額2319484．53元（2013年市醫(yī)保住院總定額為29790690元，2013年該院實際使用市醫(yī)保住院定額27471205．47元，導致醫(yī)保住院定額結余2319484．53元）。為了更好地用足、用好社保局分配給醫(yī)院的醫(yī)保定額，該院引入醫(yī)療保險精益管理與環(huán)節(jié)控制模式，經(jīng)過信息化醫(yī)療保險系統(tǒng)環(huán)節(jié)控制和督導，2014年該院市醫(yī)保超定額4692400．74元（2014年市醫(yī)保住院定額為29790690元，2014年該院發(fā)生市醫(yī)保住院定額34483090．70元）。通過自身前后對比可以看出：該院2014年初實行了醫(yī)保定額精益管理，年初將各類社保部門分配給醫(yī)院的定額進行拆分，分配到每個科每個月需完成的具體醫(yī)保份額，在醫(yī)院和各科室的醫(yī)療保險定額運行協(xié)議中體現(xiàn)每個臨床科室收治各類醫(yī)?；颊叩娜舜紊舷藓拖孪蓿纯刂坪檬罩稳舜蔚淖笥覅^(qū)間，同時將全院的均費分4個檔次核定每個臨床科室的次均住院費用，內(nèi)系各科室藥品比例不超過36％，外系各科室藥品比例不超過34％，外系各科室材料比例不超過20％，醫(yī)保辦按季度對各科室的上述業(yè)務指標進行平衡，以確保各臨床科室收治的醫(yī)?；颊甙l(fā)生的醫(yī)?；鸺炔唤Y余也不超出核定的區(qū)間。

2創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)療保險環(huán)節(jié)控制

2．1調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療保險監(jiān)管的內(nèi)容和方式當前“先結算，后稽核”的管理模式依然是主流，這種事后控制的管理模式主要存在以下3個弊端：一是阻礙了稽核工作效率與質(zhì)量進一步提升；二是缺乏實地稽核，醫(yī)、保、患3方溝通存在不足；三是只注重事后罰款的控制辦法對于醫(yī)院的監(jiān)督作用有限，不能夠及時制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務行為［7］。為了做到真正意義上的醫(yī)療保險事前、事中、事后全方位監(jiān)管，醫(yī)院主要從以下兩個方面入手。

2．1．1實地事前、事中監(jiān)管，盡量減少事后滯后管控由醫(yī)保辦工作人員組成的醫(yī)療保險監(jiān)督小組，每周定時到各科室監(jiān)督管理，分別從有無掛床住院、空床住院、分解住院、冒名頂替住院，有無違規(guī)使用醫(yī)保限定性藥品，有無患者身份識別表等醫(yī)保協(xié)議中規(guī)定的相關內(nèi)容著手，對違反醫(yī)療服務協(xié)議相關內(nèi)容的醫(yī)保醫(yī)師即時培訓，解讀醫(yī)療保險政策。

2．1．2建立信息化立體網(wǎng)環(huán)節(jié)控制醫(yī)保辦工作人員每周在醫(yī)院信息系統(tǒng)中對自己的布點科室進行稽核，通過信息化立體網(wǎng)環(huán)節(jié)控制。主要針對是否合理使用限藥、是否在病程記錄中將所做的檢查具體描述等，將違規(guī)的具體情況記錄登記，對稽查出的醫(yī)療保險違規(guī)問題及時反饋、立即落實、督導整改，同時下科給違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師講解醫(yī)保政策。一手抓實地監(jiān)管，一手抓信息化監(jiān)管，真正意義上做到了事前、事中、事后全方位覆蓋的醫(yī)療保險管理模式，能更好的監(jiān)督醫(yī)療保險基金的使用情況，防止基金拒付的發(fā)生，確保醫(yī)院醫(yī)療保險基金安全、平穩(wěn)運行。

2．2推行臨床科室“行政秘書”崗位和醫(yī)療保險兼職協(xié)管員崗位，開展醫(yī)療保險落實控制醫(yī)院設立臨床科室“行政秘書”崗位和醫(yī)療保險兼職協(xié)管員崗位，主要負責臨床科室主任行政工作的安排、處理，側重在臨床科室宣傳醫(yī)療保險政策。為更好地提高“行政秘書”對醫(yī)療保險政策的知曉度，每周安排一次醫(yī)保辦與行政秘書的“醫(yī)療保險政策討論會”，討論醫(yī)保政策新動態(tài)及臨床醫(yī)保醫(yī)師遇到的醫(yī)療保險政策疑難問題。醫(yī)療保險政策的宣傳工作通過醫(yī)保辦和行政秘書共同協(xié)作，能更好地為各科室杜絕醫(yī)保限定性用藥的違規(guī)使用、控制次均住院費用，嚴格落實醫(yī)療保險政策，減少醫(yī)療保險基金拒付等方面起到極大的作用。

2．3以合理反饋為橋梁，形成有效協(xié)作機制醫(yī)院建立了醫(yī)療保險數(shù)據(jù)監(jiān)測和上報機制，將數(shù)據(jù)分析結果定期向院領導、臨床科室、相關管理部門在院內(nèi)自動化辦公，網(wǎng)上反饋，形成院內(nèi)溝通與合作機制。醫(yī)保辦與各臨床科室根據(jù)費用情況及科室特點有效溝通，根據(jù)實際情況適時調(diào)節(jié)管理目標和方向［8］。

3促進醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理的對策

3．1調(diào)整職工工作觀念醫(yī)院醫(yī)療保險精益化管理和環(huán)節(jié)控制模式的推行，需要職工不斷地調(diào)整自己的觀念，醫(yī)院對醫(yī)務人員實施常態(tài)化每季度三技考核，讓其具備多技能、互有良好的團結協(xié)作能力等，不斷學習業(yè)務本領來適應醫(yī)院改革的新要求［9］。調(diào)整每位醫(yī)務人員的思維，將其日常工作和醫(yī)療保險考核標準，醫(yī)保定額管理，與能夠推動醫(yī)療工作效能提升的指標聯(lián)系在一起，并將上述考核指標納入醫(yī)院績效核算和經(jīng)濟運行的全過程，提高醫(yī)務工作者的積極性。通過激發(fā)醫(yī)院內(nèi)在活力，堅持“多勞多得，優(yōu)勞有得”的獎勵機制，調(diào)整醫(yī)務工作者的工作觀念。

3．2強化醫(yī)保定額精益管理醫(yī)院通過醫(yī)保定額拆分的方式二次分配到各臨床科室，確保各類社保經(jīng)辦機構分配給醫(yī)院的醫(yī)保定額既不結余，也不超出醫(yī)保定額合理區(qū)間范圍內(nèi)的核定比例。醫(yī)保工作通過精益管理和環(huán)節(jié)控制模式，一方面嚴格督導并控制次均住院費用，每月醫(yī)院核定的內(nèi)科體系的藥品比例以及外科體系的材料、藥品比例；另一方面將全院平均住院日和床位使用率核定在某個科學化、本土化的范圍內(nèi)，加快床位周轉(zhuǎn)，合理控制醫(yī)療保險基金的支出。

3．3全程稽核住院醫(yī)療費用每位住院患者的醫(yī)療費用由檢查費、化驗費、治療費、藥品費、手術費、其他費等組成，醫(yī)療費用的增長就是其中某一項或是某幾項過度增長的結果。醫(yī)院醫(yī)療保險專職稽核人員采取分級、分層、包片的方式通過信息化質(zhì)控和追蹤，時時監(jiān)管每位醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)囑和運行病歷，重點稽查規(guī)范用藥、合理檢查、合理化驗、合理治療等醫(yī)療全過程，對過度醫(yī)療行為，嚴格按千分質(zhì)量考核進行處罰。對違反醫(yī)療服務協(xié)議，違反醫(yī)保政策和醫(yī)保管理制度者從嚴處理，臨床科室因違規(guī)產(chǎn)生的醫(yī)療保險基金由責任醫(yī)保醫(yī)師全部承擔。只有將每個稽查環(huán)節(jié)控制工作到位，才能保證患者住院期間的醫(yī)療費用用到刀刃上。

3．4在不同醫(yī)院之間建立醫(yī)療保險政策交流和學習的平臺部分醫(yī)院醫(yī)療保險管理和業(yè)務人員參加本地區(qū)舉辦的醫(yī)保研討會、醫(yī)療保險沙龍或培訓班的形式創(chuàng)造工作和學習的交流平臺，通過同行之間的聯(lián)系與合作，達到相互學習、取長補短、共同提高的成效。另外也可以通過本地區(qū)的醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院醫(yī)療保險專業(yè)委員會提供的各類培訓學術會議，促進不同醫(yī)院，多個專業(yè)出身的醫(yī)院醫(yī)保管理和業(yè)務經(jīng)辦人員的交流與協(xié)作，相互取經(jīng)，將學到的醫(yī)療保險管理經(jīng)驗、創(chuàng)新方法、工作機制帶回各自的醫(yī)療保險工作崗位，從而更好地做好所在醫(yī)院的醫(yī)療保險工作。通過交流平臺，及時發(fā)現(xiàn)各自醫(yī)保工作中的問題，并快速解決問題，通過持續(xù)改進，使醫(yī)院醫(yī)療保險管理邁向規(guī)范化和精細化。

3．5建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理委員會定期例會制度醫(yī)院醫(yī)療保險管理委員會每季度召開全體會議，討論這一季度全院的醫(yī)療保險定額運行情況，醫(yī)療數(shù)據(jù)匯總通報，醫(yī)療保險指標分析，醫(yī)療保險稽核中存在的問題匯總，持續(xù)改進措施，由該管理委員會決定下一步需要解決的問題和工作的目標。通過醫(yī)療保險管理委員會的職能和作用，進一步推進醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制模式向深度和廣度發(fā)展。

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第6篇：商業(yè)保險管理制度范文

    【關鍵詞】巨災保險;保險體系;再保險

    中國是自然災害頻發(fā)的國家。目前中國的巨災保險制度尚未建立,巨災損失只能由政府和社會來承擔。推動中國巨災保險制度建設、增強中國應對巨災風險的能力,已成為一個亟待解決的問題。本文擬就我國應該如何建立巨災保險制度、盡可能減少和預防自然災害給老百姓和企業(yè)帶來的財產(chǎn)風險等進行探討。

    一、巨災保險體系的基本概念

    巨災是指對人民生命財產(chǎn)造成特別巨大的破壞損失,對區(qū)域或國家經(jīng)濟社會產(chǎn)生嚴重影響的自然災害事件。這里的自然災害主要包括:地震與海嘯、特大洪水、特大風暴潮。

    巨災保險是指對因發(fā)生地震、颶風、海嘯、洪水等自然災害,可能造成巨大財產(chǎn)損失和嚴重人員傷亡的風險,通過保險形式,分散風險。

    巨災保險體系是發(fā)揮商業(yè)保險公司在巨災風險管理中的作用,建立以政府為主導、市場為輔助的全社會廣泛參與的多層次、多支柱的巨災保險及風險處置體系,以實現(xiàn)多方共擔風險。

    二、我國巨災保險存在的問題及原因分析

    (一)我國巨災保險存在的問題

    1.投保率低,保險覆蓋面積小。

    由于人們的保險意識還比較薄弱,而且受到經(jīng)濟條件的限制,所以參保的個人和企業(yè)較少,這就導致投保率低,保險覆蓋面積小。

    2.從保險產(chǎn)品的角度看。

    對于壽險的意外險而言,未將因地震引發(fā)的保險事故列入除外責任條款,所以賠付情況較好,而對于財產(chǎn)險的家財險和企財險產(chǎn)品,并不包含地震責任,少數(shù)特約的地震險往往是以主要合同的附加險形式出現(xiàn),且收費較高。而且,針對巨災風險的農(nóng)業(yè)保險也處于不斷萎縮的狀態(tài)。

    3.巨災風險有效承保能力嚴重不足,巨災損失理賠額偏低

    我國巨災風險處置的現(xiàn)狀是巨災風險有效承保能力嚴重不足,商業(yè)保險還沒有成為自然災害風險補償?shù)闹匾侄?重大自然災害中保險賠付率低,僅有少部分災害事故損失能夠通過保險獲得補償。如年初的雨雪冰凍災害,造成的直接經(jīng)濟損失高達1 111億元,保險業(yè)已給付賠款約50億元,保險賠款占損失金額的4.5%;汶川地震截至6月28日,導致四川省直接經(jīng)濟損失超過10 000億元人民幣,截至7月12日,保險公司已賠付保險金3.86億元,預付保險金1.16億元,保險賠款僅占損失金額的0.5‰。

    (二)導致巨災保險體系難以有效建立的原因

    1.缺乏法律支持。

    目前我國公民巨災保險意識普遍較弱,強制性的保險法律制度也相對薄弱,使巨災保險在推進過程中缺乏法律支持。從國際巨災保險的成功經(jīng)驗看,為了確保巨災保險的覆蓋面,包括美國、日本等一些國家和地區(qū)都采用了一定程度的法律強制性保險制度,而我國目前尚缺乏相應的法規(guī)。

    2.缺乏經(jīng)營技術和水平。

    經(jīng)營巨災保險涉及地質(zhì)、地理、氣象、土木工程等多學科的專業(yè)技術知識,技術門檻和投入成本相對較高。目前,我國保險公司對培訓巨災保險專業(yè)技術人才的投入力度還比較欠缺,保險公司無法對地震、風暴、洪水、冰雪等自然災害可能造成的損失進行相對準確的衡量和把握,致使保險公司無法開發(fā)、設計出種類豐富的巨災保險產(chǎn)品,對經(jīng)營巨災保險業(yè)務采取謹慎保守的態(tài)度。

    3.缺乏相應的管理制度。

    目前,我國尚未建立應對巨災事故的保險制度,應對巨災風險的職能機構分散,相互間的溝通協(xié)調(diào)存在很大障礙,且保險公司巨災風險責任沒有與一般風險責任加以區(qū)分,對保險費率的厘定未考慮風險事件發(fā)生的概率和損失程度,政府對巨災保險的保費連同其他保費一起征收營業(yè)稅與所得稅,巨災保險管理缺乏有效的政策保障和積累制度。再保險制度也還未完善,僅靠其自身的償還能力根本無法解決巨災保險的問題。

    三、國外構建巨災保險體系的經(jīng)驗

    (一)美國

    美國和中國的自然環(huán)境比較類似,對于巨災損失分擔,美國政府采取積極的態(tài)度,通過稅收、財政補貼等方式去分擔巨災損失。比如,美國國會分別在1956年和1973年通過了《聯(lián)邦洪水保險法》和《洪水災害防御法》,提出了關于洪水保險的詳盡計劃,將洪水保險作為重要的救災措施,并規(guī)定計劃由全國洪水保險人協(xié)會具體管理;1938年,美國建立了聯(lián)邦農(nóng)作物保險公司(FCIC),為超過農(nóng)場主控制能力的自然情況引起的全部損失提供保障。

    (二)日本

    作為地震多發(fā)國,日本早在1966年就制定了《地震保險法》,并根據(jù)這一法律逐步創(chuàng)立了擁有自己特色的地震保險制度。日本地震保險制度的特點是:企業(yè)地震保險由保險公司提供;家庭地震保險則由保險公司和政府共同參與。

    (三)新西蘭

    新西蘭對地震風險的應對體系由三部分組成,包括地震委員會、保險公司和保險協(xié)會,分屬政府機構、商業(yè)機構和社會機構。新西蘭巨災保險的核心是風險分散機制。首先,當巨災事件發(fā)生后,先由地震委員會支付兩億新元;其次,如果地震委員會支付的兩億新元難以彌補損失,則啟動再保險方案。

    四、我國巨災保險體系的構建

    中國的自然災害損失基本上在政府和受災者間分攤,其中政府在制度上扮演了風險第一承擔者的角色。目前亟需建立由政府、商業(yè)保險機構和行業(yè)互助組織共同參與的巨災保險體系,其結構如圖1所示。

    (一)災前預防機制

    1.從政府的角度。

    目前,我國每當巨災發(fā)生后,政府都成為了風險第一承擔者,但這并不有利于政府資源的有效利用。所以政府應協(xié)調(diào)各方力量,合理利用各種社會資源,建立和完善巨災保險制度。

    (1)設立國家地震及巨災保險制度,制定一部有關巨災保險的法律、行政法規(guī)或部門規(guī)章,從而確立巨災保險的政策性地位,明確巨災保險的政策性保險地位和巨災保險的強制性,規(guī)定各商業(yè)性保險公司把地震、洪水、冰雪、臺風等列為綜合性保險的承保責任。同時,國家應對巨災保險的保費收入免征營業(yè)稅和所得稅。

    (2)建立一套激勵約束機制,鼓勵公眾參與地震保險。比如對地震保險保費提供適當?shù)呢斦a貼,對地震保險保費提供稅前扣除優(yōu)惠,對采取抗震防災的保險標的提供費率折扣,對申請國家財政信貸支持的項目可考慮要求投保地震保險等。

    (3)加大科技投入,整合地震、地質(zhì)、水利、海洋等各方面力量,研究各種自然災害之間的聯(lián)系及巨災分布規(guī)律與發(fā)生條件,提高巨災監(jiān)測、預測、預報水平;開展全國巨災風險調(diào)查,進行風險評估;建立并不斷完善巨災預警、防御體系。

    2.從保險公司的角度。

    因為保險公司在核保、核賠、定價等方面的技術優(yōu)勢無疑能為巨災風險管理提供更好的技術保障,所以建立巨災風險管理機制需要商業(yè)保險公司的大力參與。

    (1)大力開發(fā)關于巨災風險的保險產(chǎn)品,比如壽險可以開發(fā)重大自然災害意外傷害保險產(chǎn)品;財產(chǎn)險可以開發(fā)專門針對巨災風險的巨災保險產(chǎn)品。

    (2)對于不同的險種可采用不同的運作模式。例如:家庭財產(chǎn)巨災保險可以采用以政府統(tǒng)籌為主、商業(yè)保險為輔的政策性保險模式,由政府對居民家庭財產(chǎn)提供基本的保險保障,對于超過基本保障額度以上的家庭財產(chǎn)保險可由商業(yè)保險提供,政府可對購買巨災商業(yè)保險的居民進行補貼;企業(yè)財產(chǎn)巨災保險可以采用以商業(yè)保險為主、政府間接參與的模式。

    (3)從承保方面來說,可以采用地理承保方式,利用地理信息系統(tǒng)對保險標的進行風險評估和損失分析,根據(jù)不同地區(qū)的經(jīng)濟情況、保險業(yè)的償付能力以及巨災的出險頻率、損失程度來厘定承保條件和費率。比如,制定一個基礎費率,以基礎為前提,根據(jù)自然災害頻發(fā)的地區(qū)和發(fā)生頻率來調(diào)整費率。具體到地震險的保險費率可根據(jù)房屋的抗震水平差別對待,不同的抗震標準享受不同的保費優(yōu)惠政策,從而加強當?shù)氐姆勒鸫胧?。總?可以選擇一個或者幾個巨災風險在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)先行試點,慢慢積累經(jīng)驗。

    (4)從理賠角度來說,應做好一些基礎性的技術工作,比如建立巨災損失模型,有了這些信息資料后,就可以制定更科學的理賠標準。對于巨災保險來說,在出險后,還應靈活運用理賠標準,必要時可以采取通融賠付。

    (5)保險公司可以將巨災準備金列入成本進行核算,從而便于形成積累和公司財務狀況的長期穩(wěn)定。

    (6)建立巨災共保體。單獨一家商業(yè)保險公司是無法抵御巨災損失的,所以保險公司應聯(lián)合起來,組成巨災共保體,共同承擔巨災風險。當然,共保體的經(jīng)營需要政府的財政支持和稅收優(yōu)惠,并且必須在國際市場購買商業(yè)再保險。

第7篇：商業(yè)保險管理制度范文

(一)保險供給方的問題

1、險種單一,保險產(chǎn)品同構現(xiàn)象嚴重。目前,保險市場運行的許多險種針對性和適用性差,條款設計缺乏嚴密性,不能很好地滿足投保人多方面的需要,甚至成為積壓和滯銷的淘汰產(chǎn)品。因此,許多保險公司的經(jīng)營都集中在數(shù)量有限的一些險種上。例如:在壽險中,各大公司都在拼命爭奪、搶占少兒險市場;在產(chǎn)險上,各公司的競爭也主要集中在財產(chǎn)、車輛、貨物運輸?shù)壬贁?shù)幾個大險種上。至于責任、信用、保證、醫(yī)療保險等,都處在亟待發(fā)展之中。此外,保險產(chǎn)品的同構現(xiàn)象也十分嚴重。據(jù)有關資料統(tǒng)計,我國各保險公司險種結構相似率達90%以上。這種狀況導致了保險公司的“重復建設”、過度競爭,造成社會生產(chǎn)力和資源的浪費。

2、競爭加劇、違規(guī)經(jīng)營現(xiàn)象相當嚴重。其主要表現(xiàn)如下:第一,擅自提高或降低費率、擴大承保責任,增加無賠款返還。在一些主要險種中,甚至出現(xiàn)一些破壞性、掠奪性的競爭行為。如:提高或降低機動車輛保險基本保費或提高宣傳品檔次,變相提高或降低費率。第二,超規(guī)定比例支付保險手續(xù)費。以航空人身意外險為例,多家壽險公司競爭這一業(yè)務,手續(xù)費競爭攀升,甚至高達70%以上。第三,未經(jīng)人民銀行批準,擅自開辦新險種。第四,虛假承保、逆向保險。有些基層保險機構為了完成保費任務,甚至通過承保、退保、再投保等虛假承保的辦法增加保費和業(yè)務量。更為惡劣的是有的保險公司竟為出了保險事故的企業(yè)補辦保險手續(xù),補簽保險合同。這些不正當競爭、違規(guī)經(jīng)營的行為嚴重破壞了市場公平競爭,加劇了保險機構自身的經(jīng)營風險,使某些險種隱藏了嚴重的支付危機。

3、內(nèi)部管理混亂,會計核算,帳戶管理有漏洞,內(nèi)部控制薄弱。第一,重要單證管理和使用混亂。第二,帳戶管理不嚴格。一些基層保險公司為便于操作,沒有按規(guī)定在開戶銀行設立責任準備金存款戶,造成保險資金不合理占用,保險財務收益減少,支付能力降低,形成潛在風險。第三,會計核算不真實。有的基層保險公司為完成偏高的任務指標,在會計核算中的未決賠款上做文章。有的為增加利潤而增加應收保費,減少未決賠款;有的以貸攬保、發(fā)放好處費承保,做假保單搞假理賠。第四,缺乏必要的風險管理制度,對承保、理賠、資金運用等一些重要業(yè)務環(huán)節(jié)的風險防范和控制能力很弱。第五,內(nèi)部稽核監(jiān)督力度不夠。不少保險公司重業(yè)務、輕管理,稽核制度不健全,缺乏對下屬機構以及機構的日常監(jiān)督和檢查,不能及時發(fā)現(xiàn)和化解風險。

4、資金運用方式單一,影響其支付能力。我國的《保險法》規(guī)定:保險資金運用只限于在銀行存款、買賣政府債券、金融債券和國務院規(guī)定的其他資金運用形式。保險資金運用方式單一、渠道狹窄,保值增值能力弱,同時又存在貶值的危險,使得保險公司不得不靠降低賠付率來實現(xiàn)利潤,提高經(jīng)營效益。

5、社會保障機構及有關部門入市混亂,持權、強制保險。如:政府指定勞動人事部門推出“社會養(yǎng)老保險”,民政部門推出“農(nóng)民養(yǎng)老保險”,工會社團組織推出“工傷醫(yī)療保險”等。由于社會保險與商業(yè)保險機構行為的不協(xié)調(diào)性,導致市場混亂。其次,一些部門持權保險展業(yè)比較普遍,如:交警大隊“機動車輛及第三者責任保險”,計生辦“母子安康險”,政府的勞動部門強制實行“養(yǎng)老保險”等。由于保險人與被保險人的關系不平等,公眾對之有抵觸情緒,直接影響到保險企業(yè)的服務形象。

(二)保險需求方的問題

1、公眾風險意識較弱,投保意愿不高。過去,在計劃經(jīng)濟體制下,政府對國有部門的職工實行幾乎“從生到死”的全方位保障。目前,在社會主義市場經(jīng)濟體制下,承擔風險的主體逐漸由政府轉(zhuǎn)移到企業(yè)和個人。但由于1959—1980年,國內(nèi)商業(yè)保險停辦長達20年之久,中國人的風險、保險意識必然滯后。據(jù)有關資料統(tǒng)計,1997年對部分城市居民的調(diào)查表明:對保險“非常了解”和“比較了解”的人分別只有1.7%和18.6%,而44.6%的人還處于“不太了解”狀態(tài),另有8.2%的人對保險一無所知。

2、保險有效需求不足。第一,由于保險廣告宣傳不夠深入,居民對保險并非“家喻戶曉”。第二,保險公司開發(fā)設計新險種的能力不強,限制了有效需求的產(chǎn)生。第三,保險公司普遍存在重保費、輕理賠的思想,償付工作效率低,服務質(zhì)量不高,使得許多投保人對理賠服務產(chǎn)生抱怨,限制了消費者投保行為的產(chǎn)生。第四,在我國,由于傳統(tǒng)文化和小農(nóng)經(jīng)濟的影響,人們信奉“養(yǎng)兒防老”,重視家庭共濟,影響了消費者,特別是農(nóng)村消費者投保的積極性;同時,這也是農(nóng)村壽險難以開展的一個重要原因。

3、保險公司潛在的支持危機和通貨膨脹的壓力,直接影響人們參加長期壽險的積極性。

4、不了解社會保險與商業(yè)保險的區(qū)別,許多參加了社會保險的公民,就認為不需要再到保險公司進行投保了,從而降低了公眾對商業(yè)保險的需求。三)保險方的問題

1、保險機構存在的問題:第一,仍然有不少保險公司設置機構不向人民銀行辦理登記、審批手續(xù)。第二,機構違規(guī)簽發(fā)保單和越權批單的現(xiàn)象時有發(fā)生。第三,保險公司對機構業(yè)務管理和風險控制沒有制度可循,潛在隱患較大。第四,機構的組織形式、用工制度、產(chǎn)權關系、法律關系等都很模糊。這些問題給保險業(yè)的發(fā)展帶來了障礙。

2、保險人員素質(zhì)不高,影響了保險業(yè)務的發(fā)展。由于人員從業(yè)前大多是社會富余勞力和待業(yè)人員,保險知識不足,責任心不強,往往在推銷保險時出現(xiàn)誤導陳述、惡意招覽等違規(guī)現(xiàn)象,再加上人員敬業(yè)觀念淡薄,缺乏職業(yè)道德,以至于某些人趁財務管理混亂之機,截留、挪用甚至貪污代收保險費、賠款等,形成了保險從業(yè)人員的道德風險,給保險公司拓展業(yè)務帶來了不利影響。

二、對策

1、開發(fā)新險種,增強市場競爭能力,刺激有效需求。保險公司要大力培養(yǎng)和引進保險險種開發(fā)與設計的專業(yè)人才,根據(jù)市場需要改進老險種、開發(fā)新險種,創(chuàng)出自己公司的特色品牌和拳頭產(chǎn)品。增加有效供給,刺激有效需求的產(chǎn)生。

2、端正保險公司經(jīng)營指導思想。保險企業(yè)要樹立正確的經(jīng)營目標,要有風險意識、效益觀念和法制觀念。通過加大保險的宣傳力度,提高服務質(zhì)量、增加保險險種、強化內(nèi)部管理來開拓市場、發(fā)展業(yè)務,提高經(jīng)濟效益;嚴禁以擴大風險和成本為代價發(fā)展業(yè)務,對展業(yè)人員的考核,要注重質(zhì)量指標,防止?jié)撛陲L險的產(chǎn)生;加強保險從業(yè)人員的學習和培訓,增強法律意識和法制觀念,嚴格依法執(zhí)法,規(guī)范經(jīng)營,遵守市場規(guī)劃,消除保險市場的無序競爭。

3、健全保險公司內(nèi)部控制機制,防范各種風險。第一,要健全各項規(guī)章制度,特別是核保核賠制度、財務制度、會計制度等。第二,要建立健全風險管理制度,加強對承保、理賠、資金運用等環(huán)節(jié)的風險防范和控制能力,保證公司償付能力的充足性。第三,建立健全內(nèi)部稽核制度,抓緊培訓和配備專業(yè)的稽核人員,及時開展稽核檢查,包括對下屬機構和機構的日常稽核,以便及時發(fā)現(xiàn)問題、堵塞漏洞、消除隱患。第四,在落實制度中,嚴格獎懲,對違反制度規(guī)定的行為嚴肅處理,毫不手軟,以維護制度的權威性。

4、拓寬保險資金運用的渠道,減少通貨膨脹的壓力,提高保險公司的經(jīng)濟效益。目前,人民銀行已同意保險公司加入同業(yè)拆借市場,從事證券買賣業(yè)務。這對于長期以來保險資金運用渠道單一的情況是遠遠不夠的。尤其是壽險資金具有長期性和穩(wěn)定性的特點,除《保險法》規(guī)定的投資渠道以外,在完善各種金融制度的前提下,應通過多種渠道及不同投資組織來增強資金回報率,減少通貨膨脹的壓力,提高保險公司的償付能力,更好地發(fā)揮保險資金補償經(jīng)濟損失的職能,取得較好的社會效益。

5、加強中央銀行的監(jiān)管力度,為保險公司依法經(jīng)營、公平競爭創(chuàng)造良好市場環(huán)境。第一,嚴格把好保險機構市場準入關,按規(guī)定申報、審批保險機構。第二,人民銀行要根據(jù)現(xiàn)有的《保險法》等法律法規(guī),制定具體的、可操作的監(jiān)管法規(guī)制度;嚴禁保險機構與有關部門聯(lián)合發(fā)文強制保險,不準擅自變動費率、提高手續(xù)費;不得搞假賠案、異地出單、強行推銷等違規(guī)活動。第三,人民銀行的監(jiān)管要有超前意識,重視對保險公司償付能力的監(jiān)管。對保險公司的賠付率、準備金提取、凈資產(chǎn)變化、資產(chǎn)配置比例、風險自留比率、償付能力增減等設置風險預警指標,定期稽核檢查。對償付能力達不到規(guī)定標準的,除了要督促其采取辦法充足比例以外,還要加以行政干預。第四,從嚴加強對保險人的監(jiān)管。嚴格按照《保險人管理規(guī)定(試行)》,抓緊對保險機構的清理整頓,對沒有《保險經(jīng)營許可證》的機構進行撤銷。同時,對沒有取得《保險人資格證書》的人員,不得以各種方式從事業(yè)務。第五,加強監(jiān)管人員業(yè)務培訓,改變保險監(jiān)管“外行管內(nèi)行”的狀態(tài),提高監(jiān)管水平。

第8篇：商業(yè)保險管理制度范文

關鍵詞：高職院校 ；學生；醫(yī)療保險前言：隨著高職院校自身的不斷發(fā)展，辦學規(guī)模不斷擴大，學生的安全穩(wěn)定工作難度不斷提升，學生、學生家長的法律意識不斷增強，學校在處理各種糾紛、安全問題、突發(fā)事件上所面臨的運行風險越來越高，因此，學校需要不斷健全各項管理制度，加強風險評估、強化預警防控機制。學生的醫(yī)療保險關乎學生的切身利益，是對學生在校期間就診治療的重要保障，如果處理不當，容易引起糾紛，影響學校正常的教學、工作、生活秩序。筆者根據(jù)在四川工商職業(yè)技術學院學生保險的工作經(jīng)歷和經(jīng)驗，談談幾點高職院校醫(yī)保工作的看法。

1.高職院校開展學生醫(yī)療保險的現(xiàn)實意義。

1.1維護學校穩(wěn)定

由于政府對學校教育繳費的不足，加之教育風險的較大的同時（比如，筆者單位在2009年，一名學生由于心肌梗塞不幸去世，該案件學?；ㄙM不低于15萬元，對維護廣大在校大學生利益、解除學校后顧之憂、促進教育事業(yè)的良性健康發(fā)展，具有非常重要的意義。

1.2減輕了學校、學生家長以及社會的經(jīng)濟負擔，讓學生能安心在學校學習

因為現(xiàn)在醫(yī)療費用昂貴，一些家庭經(jīng)濟并不寬裕。比如：筆者單位2009級一名來自農(nóng)村學生，家庭經(jīng)濟困難，但是不幸患上癌癥，由于該學生思想樂觀，情緒較好，該學生在休學在華西治療1年，該學生幸運地治愈疾病，從而重返校園，完成了學業(yè)。這些只是工作中遇到的部分案例。因此，學生參加學生醫(yī)療保險，對學校、對家庭以及社會都有著重要的意義。

2.高職學生醫(yī)療保險的現(xiàn)狀分析

2.1學生對參加醫(yī)療保險意識薄弱，理解不夠深刻

因為保險政策并不能實行強制措施，而是由學生自愿參加保險，導致部分大學生不愿意參加醫(yī)療保險；或是以參投了商業(yè)保險為由不愿意參加醫(yī)療保險；甚至有極少數(shù)的大學生認為自己身體很好等等原因不愿意參加醫(yī)療保險，根本沒有意識到保險是幫助當事人在意外發(fā)生時將損失降到最低程度的一種手段，這為日后的患病者和學校保險工作者帶來了諸多麻煩。

2.2家庭經(jīng)濟因素

部分家長帶自己孩子到學校報到時，自己覺得交了很多費用，又由于家庭經(jīng)濟條件不夠好，覺得能省就省，后來很多問題往往就出現(xiàn)這類學生身上，比如筆者本單位10級XXX學生，學校要求他參加醫(yī)療保險，輔導員也專門強調(diào)參加醫(yī)療保險的重要性，但是該學生就是不參加醫(yī)療，結果學校剛剛把所以學生醫(yī)療保險手續(xù)辦理完畢，該學生馬上就來找學校，他參加醫(yī)療保險，原因是他就在這期間突發(fā)疾病。最后學校管理保險工作的老師到社保局作了不少工作，才跟他辦理醫(yī)療保險手續(xù)，這種案例給自己利益帶來較大風險，給學校工作開展帶來不必要的負擔。

2.3用藥和報銷程序比較復雜

醫(yī)療保險雖然給學生看病減輕一定的負擔，但是隨著生活水平的提高，學生都愿意到級別較高醫(yī)院去看病，甚至有些病情必須要到技術較高的醫(yī)院看?。ㄒ驗榧夹g和醫(yī)療條件都較好），但是自費藥太多（醫(yī)療費用很高，報銷比例較低）、報銷程序復雜以及醫(yī)療服務不到位，故學生對醫(yī)療保險的滿意度并不高。

2.4高職院校校醫(yī)條件較差

高職院校的醫(yī)務條件以及診斷學生病情技術有待提高，就筆者本單位醫(yī)務室來說，學生很基本的病情（比如：扭傷、重感冒等等）校醫(yī)院都不能處理，要么是沒有藥物，要么是把握病情。故很多情況都直接把學生送往市區(qū)醫(yī)院，這些都給學校和學生的利益帶來負擔。

3.做好大學生保險工作的對策。

3.1加強對學生保險意識開導

首先，學校做保險知識宣傳，幫組學生對醫(yī)療保險的認識。其次，請保險專家給學生作專題演講，讓學生對醫(yī)療保險的重要性理解透徹。再次，輔導員（班主任）對個別學生做思想工作，了解學生的真正難處。

3.2學校要科學選擇保險公司和保險險種

目前社會上有眾多的保險公司，保險形式也多種多樣。首先，學校要選擇誠信度高、服務到位的保險公司，有利于學校保險工作的開展，增加學生對保險的滿意度。其次，選擇好保險險種是關系到學校以及學生切身利益的大事，也是學生保險管理工作的重要環(huán)節(jié)。筆者認為險種應選擇盡量規(guī)避學校風險、保障學生利益的險種（比如：基本醫(yī)療保險、學校應該買校方責任險、無責任險、學生意外險等等）。

3.3認真做好學生參加醫(yī)療保險管理工作

雖然學生參加保險是學校統(tǒng)一收取保險費，再把錢交到社保局。但是有很多工作環(huán)節(jié)（比如：收費、學生信息錄入以及統(tǒng)計等等），這些工作環(huán)節(jié)雖然簡單，但是需要認真仔細，筆者本單位由于財務處不收保險，直接由管理部門收費，每年都有出錯的地方（收費和學生人數(shù)不一致，導致收費老師自己貼錢），另外學生信息錄入也容易出錯，導致學校的學生信息遲遲不能交到社保局參加醫(yī)療保險。

3.4學校管理人員認真做好理賠工作

做好醫(yī)療保險賠付的宣傳工作，主要宣傳報銷程序和報銷手續(xù)以及學校制定的學生醫(yī)療保險管理辦法和保險公司理賠的制度（通過展板、宣傳欄、海報以及輔導員進行宣傳），讓學生和家長了解辦理學生保險理賠的程序以及理賠時學生必備的（如病歷本、證明、醫(yī)藥發(fā)票、出院診斷書等）相關資料，避免學生因情況不明來回跑路，給學習和生活帶來負面影響，從而提高學校的工作效率；學校應該對一些較大和較難的理賠，給予全力支持和幫助，以至于保障學生最大利益。

4.結束語

高職學院學生保險工作是學校工作的重要組成部分，也是關系到每個學生切身利益的大事和學校穩(wěn)定工作的重要因素之一。作為從事學生保險管理工作的人員，要充分認識其工作的重要性，認真負責，同時更需要在現(xiàn)實工作中探索行之有效的工作方法，提高為對學生服務的本領，最大限度地去保障學校和廣大學生的利益。（作者單位：四川工商職業(yè)技術學院學生處）

參考文獻：

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[3]覃艷華等.醫(yī)療保險大學生住院費用分析（J）.齊齊哈爾醫(yī)學院報，2005，（12）

第9篇：商業(yè)保險管理制度范文

[關鍵詞]機動車輛保險 產(chǎn)品創(chuàng)新 現(xiàn)狀

一、我國機動車輛保險的演進過程

我國機動車輛保險產(chǎn)品經(jīng)歷了屢次變臉,由最初的一家公司開辦,到目前的經(jīng)營主體多樣化;隨著標的的多樣化,車險名稱從汽車保險更名為機動車輛保險。伴隨著我國保險業(yè)的發(fā)展而發(fā)展起來,下面從不同時期來回顧我國機動車輛保險演進過程中的一些重要階段和標志性事件。

解放初期機動車輛保險是以機動車輛本身及機動車輛的第三者責任為保險標的的一種運輸工具保險,在國外稱為汽車保險。20世紀50年代初,中國人民保險公司開辦了汽車保險。不久出現(xiàn)爭議,認為車險以及三者險對于肇事者予以經(jīng)濟補償,會導致交通事故增加,對社會產(chǎn)生負面影響,于是人保公司1955年停辦車險。改革開放初期中國保險業(yè)進入了全面恢復和快速發(fā)展的新時期。最初,汽車保險承保的標的只有汽車,隨著其發(fā)展,保險標的范圍擴大。目前,世界上許多國家仍沿用汽車保險這一名稱,而我國已于1983年11月將其改為機動車輛保險,使其有了更規(guī)范的名稱。針對我國原有機動車輛保險條款和費率的不足,中國保監(jiān)會于2000年重新修訂了機動車輛保險條款,并于7月1日開始正式執(zhí)行新的“機動車輛保險條款”。與舊的條款相比,新條款明確指出了機動車輛保險合同屬于不定值保險合同。對機動車輛損失險的保險金額,新條款規(guī)定投保人和保險人可以選擇以下三種方式之一協(xié)商確定:按新車購置價確定;按投保時的實際價值確定;由投保人和保險人協(xié)商確定。2001年7月,中國人民保險公司宣布正式啟動“事故車輛定損系統(tǒng)”。2002年1月頒布實施的我國《道路交通法》規(guī)定,對無人員傷亡的輕微交通事故,處理時交警不再負責定責和調(diào)解,所以,占據(jù)我國車險市場最大份額的中國人民保險公司首先在一些地區(qū)試行“碰撞賠案快速處理辦法”。我國2002年3月4日《改革機動車輛保險條款費率管理辦法有關問題的通知》(保監(jiān)發(fā)[2002]26號):機動車輛保險條款費率不再由保監(jiān)會統(tǒng)一制訂,而是由各保險公司自主制訂、修改和調(diào)整,經(jīng)保監(jiān)會備案后,向社會公布使用。2002年8月15日《關于改革機動車輛保險條款費率管理制度的通知》(保監(jiān)發(fā)[2002]87號):自2003年1月1日起在全國范圍內(nèi)實施新的機動車輛保險條款費率管理制度,2000年版機動車輛保險條款不再在全國統(tǒng)一執(zhí)行。條款變化的特點為:2000年采用統(tǒng)頒條款;2003年采用個性化產(chǎn)品。2002年中國保監(jiān)會明確規(guī)定了從2003年1月1日起車險費率及條款在全國放開,這一規(guī)定的出臺,引發(fā)了各家保險公司在車險市場上的激烈競爭。中國人民保險公司自主制訂了機動車輛保險改革方案,設計開發(fā)了8個主條款和配套的11個附加條款,成為首家獲得中國保監(jiān)會批準、實施車險條款費率的保險公司。中國平安保險公司也隨即公布了其制作的我國首張完整的車險精算費率表,該份費率表是在平安保險公司自身經(jīng)營的數(shù)據(jù)上,參照國外先進模式和經(jīng)驗制作的。新費率表在主險、附加險基礎費率的基礎上,引入了13項費率修正系數(shù),體現(xiàn)了在從人、從車、從地域因素下的實際風險。2006年7月1日,伴隨機動車交通事故責任強制保險的實施,中國保險行業(yè)協(xié)會即推出了包括機動車輛損失險和商業(yè)第三者責任險兩個險種的A,B和C三套行業(yè)商業(yè)車險產(chǎn)品。在2006版行業(yè)產(chǎn)品的基礎上,經(jīng)過修訂和擴充,在中國保險行業(yè)協(xié)會的牽頭下,由中國人保、中國平安、太平洋三家公司聯(lián)合制定,開發(fā)完成了2007版車險行業(yè)條款,分A、B、C三款,于2007年4月1日正式啟用。截至2009年底,全國機動車保有量已超過1.86億輛,全國機動車駕駛人接近2億人,機動車輛保險也得到了長足發(fā)展。國內(nèi)大多數(shù)財產(chǎn)保險公司都在經(jīng)營機動車輛保險業(yè)務。2009年10月1日起隨著新《保險法》的開始實施,各產(chǎn)險公司也分別對06版機動車商業(yè)保險行業(yè)基本條款A款、B款和C款進行修訂,截止2009年11月底,中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司、中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司、陽光財產(chǎn)保險股份有限公司等數(shù)十家財產(chǎn)保險公司紛紛獲得保監(jiān)會的新條款審批。大多數(shù)公司已經(jīng)在2009年10月1日之前正式啟用09版車險新條款。

二、我國機動車輛保險產(chǎn)品創(chuàng)新現(xiàn)狀與動力

按保險產(chǎn)品創(chuàng)新的主要誘導因素來進行劃分,可將產(chǎn)品創(chuàng)新劃分為四種類型:即順應需求論、制度供給論、技術推進論和綜合誘導論?；仡櫸覈鴻C動車輛保險產(chǎn)品演進的過程,可以看出以上幾種誘導因素在不同階段分別起著作用。市場的需求是原始動力,而制度的創(chuàng)新是基本保障,技術進步是后援保障,三者相輔相成共同促進了機動車輛保險產(chǎn)品的創(chuàng)新。

我國機動車輛保險按投保方式分為強制保險和商業(yè)保險。強制保險的代表險種是交強險,商業(yè)保險的代表險種是商業(yè)ABC三款綜合車險條款。交強險的全稱是:機動車道路交通事故責任強制保險,是國家或地區(qū)基于公共政策考慮,為維護社會公眾利益,以頒布法律或行政法規(guī)的形式來強制實施的汽車責任保險。2009年10月改版采用09新車險條款。目前險種分基本險種和附加險種兩部分,大部分公司基本險種包括車輛損失險和第三者責任險。另有部分保險公司把基本險種進行了細分或補充。如人保公司把車輛損失險細分為家庭自用汽車損失險、非營業(yè)用汽車損失險、營業(yè)用汽車損失險,平安公司把第三者責任險細分為第三者綜合責任險、第三者人身傷亡責任險,天安公司把第三者責任險細分為第三者人身傷害責任險、第三者財產(chǎn)損失責任險,華安公司在基本險種中補充了駕駛員座位責任險,天安公司在基本險種中補充了乘客傷害責任險、駕駛人傷害責任險等。

下面來了解我國目前市面上最新的09版機動車輛保險產(chǎn)品的創(chuàng)新情況:人保、平安、中銀保險及國壽財產(chǎn)保險機動車輛保險險別對比圖表。

三、保障體系

結合我國機動車輛保險產(chǎn)品的創(chuàng)新歷程,盡管市場的需求是原始動力,但是同樣需要技術和制度的保障,車險產(chǎn)品核心后援保障緯度強調(diào)的是與產(chǎn)品創(chuàng)新相配套的各個重要環(huán)節(jié)對產(chǎn)品創(chuàng)新的有效支持,對創(chuàng)新產(chǎn)品價值的市場實現(xiàn)予以有效保障。其中公司文化背景和客戶資源管理體系的建立、完善、銷售渠道的支持、風險管控的落實、產(chǎn)品適當宣傳、公司投資能力等都能滿足產(chǎn)品設計提出時的一些假想。

1.制度和法規(guī)方面的保障。我國經(jīng)營車險的公司主要是財產(chǎn)險公司,而財產(chǎn)險公司的監(jiān)管主體是中國保險監(jiān)督管理委員會。行業(yè)唯一的《保險法》已經(jīng)過兩次修訂。于2009年10月1日實施的新《保險法》中,第136條規(guī)定:“關系社會公眾利益的保險險種、依法實行強制保險的險種和新開發(fā)的人壽保險險種等的保險條款和保險費率,應當報國務院保險監(jiān)督管理機構批準。國務院保險監(jiān)督管理機構審批時,應當遵循保護社會公眾利益和防止不正當競爭的原則。其他保險險種的保險條款和保險費率,應當報保險監(jiān)督管理機構備案。保險條款和保險費率審批、備案的具體辦法,由國務院保險監(jiān)督管理機構依照前款規(guī)定制定?！钡?37條規(guī)定:“保險公司使用的保險條款和保險費率違反法律、行政法規(guī)或者國務院保險監(jiān)督管理機構的有關規(guī)定的,由保險監(jiān)督管理機構責令停止使用,限期修改;情節(jié)嚴重的,可以在一定期限內(nèi)禁止申報新的保險條款和保險費率?！钡?38條規(guī)定:“國務院保險監(jiān)督管理機構應當建立健全保險公司償付能力監(jiān)管體系,對保險公司的償付能力實施監(jiān)控?！?/p>

2.新技術的采用。車險車品創(chuàng)新無論從經(jīng)營環(huán)節(jié)的每一步,還是從銷售渠道和方式上看,都離不開新技術的推廣,電腦的推廣使得保險單從過去的手寫保單變遷到機器打印,人工核保定損變遷到遠程定損,電話、數(shù)碼相機、DV機、電子筆、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代通訊設施的使用使得車險產(chǎn)品從展業(yè)、投保、核保、承保、查勘、定損、理算、續(xù)保等環(huán)節(jié)得以現(xiàn)代化。車險費率的厘定也源自精算技術的發(fā)展。

3.投保意識和服務意識的提升。隨著保險市場的開放,車主風險意識的提升,保險公司競爭的白熱化,銷售渠道的創(chuàng)新等共同催生了消費者的投保意識和保險公司的服務意識。這些也成為車險產(chǎn)品創(chuàng)新的保障體系。

參考文獻:

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