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第1篇：內部醫(yī)保管理制度范文

關鍵詞：新形勢 醫(yī)院醫(yī)保 管理 創(chuàng)新

國家醫(yī)保政策的出臺，是適應社會發(fā)展的一項重要改革，為人民群眾的醫(yī)療風險提供了更多的社會保障，同時也為醫(yī)院醫(yī)保管理帶來更多的挑戰(zhàn)。醫(yī)保改革的主要目的是解決無限的醫(yī)療需求與有限的醫(yī)療資源之間的矛盾，以更有效的滿足廣大老百姓的醫(yī)療需求。在此新形勢下，學習研究國家醫(yī)?，F行政策，充分評估醫(yī)院醫(yī)保管理工作現狀，創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理工作，發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保管理的促進作用，成為當前醫(yī)院行政管理重要工作之一。

一、國家醫(yī)保主要政策

醫(yī)改是改善民生、保障人民群眾生活質量的重要宏觀政策，隨著醫(yī)保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢的日益加劇，老百姓對醫(yī)保的要求也越來越高，同時，我國各地醫(yī)保經辦機構面臨著日益嚴重的醫(yī)保資金壓力。面對這一突出矛盾，國家政府主管部門和行業(yè)自律組織，結合實際，出臺城鄉(xiāng)醫(yī)保整合和規(guī)范醫(yī)保服務等相關政策法規(guī)，逐步加強了醫(yī)院醫(yī)保管理的法規(guī)頂層建設，為醫(yī)院加強醫(yī)保管理提出了要求，指明了方向。

（一）國家行政部門醫(yī)保改革進程

我國醫(yī)保改革始于1998年，提出建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，目的是保障與逐步滿足職工的基本醫(yī)療需求。由用人單位和單位人員根據單位所屬地區(qū)要求參加基本醫(yī)療保險，但在政策方面，基本醫(yī)療保險資金仍然實施統(tǒng)一籌集、使用和管理。特別需要提出的是，基本醫(yī)療保險基金實施?？顚Ｓ?，不得挪用，并對基金的管理建立了嚴格的財務管理制度。2016年，國家進一步出臺政策，將醫(yī)療保險機制拓展至新農合人群，加大醫(yī)保改革制度的覆蓋面，使得更多人群能夠享受到國家醫(yī)保政策的福利。

（二）中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保管理政策

中國醫(yī)院協(xié)會是由依法獲得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可的各級各類醫(yī)療機構（不含農村衛(wèi)生院、衛(wèi)生所、醫(yī)務室）自愿組成的全國性、行業(yè)性、非營利性的群眾性團體，是依法成立的社團法人。2015年，其在北京我國首部《醫(yī)院醫(yī)療保險服務規(guī)范》，進一步規(guī)范我國醫(yī)院的醫(yī)保管理和服務工作，明確將醫(yī)保管理提高到醫(yī)院行政管理的高度。要求定點醫(yī)療機構要成立由院領導負責的醫(yī)療保險管理委員會，建立健全醫(yī)療保險管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網絡；要求設立與醫(yī)療保險管理任務相適應的、與本單位醫(yī)療行政管理部門相平行的、獨立的醫(yī)療保險管理部門。在工作會議制度方面，要求至少每半年召開一次由院領導主持的醫(yī)保工作會議。對于醫(yī)保費用管理和醫(yī)保基金的使用，倡導合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費。在保證醫(yī)療質量的前提下，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經濟學證據為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質量和醫(yī)保費用相關情況，不斷提高醫(yī)保管理質量和管理水平。

二、加強醫(yī)院醫(yī)保創(chuàng)新管理的必要性分析

隨著國家醫(yī)保改革的逐步推進與醫(yī)改政策的逐步深入，醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重要性逐步提升，老百姓和政府部門對醫(yī)院醫(yī)保工作的要求也越來越高，從而改變傳統(tǒng)的醫(yī)保管理工作，實施創(chuàng)新管理，既可以不斷推進醫(yī)院醫(yī)療水平的提升，也可以不斷改善醫(yī)院與患者之間的關系，促進醫(yī)院、醫(yī)生、患者的和諧發(fā)展。

（一）醫(yī)保管理工作內容需持續(xù)創(chuàng)新

目前，市區(qū)級醫(yī)院基本設立了醫(yī)保管理部門，其職能定位于對接醫(yī)保局的服務科室。主要工作內容包括：審批一些醫(yī)院有權利批準的醫(yī)保特殊檢查治療和藥品，每個月打印報表給醫(yī)保局，統(tǒng)計醫(yī)院費用上報醫(yī)保局，從醫(yī)保局領取醫(yī)保報銷金，協(xié)助醫(yī)保局處理醫(yī)保問題，醫(yī)保醫(yī)院工作檢查等。在工作內容方面，主要突出基礎性工作，缺少與醫(yī)生、醫(yī)療方面的互動與結合，缺少通過醫(yī)保管理工作，提出建設性意見，改進醫(yī)療水平，服務患者等創(chuàng)新型工作內容。

（二）醫(yī)保管理制度需持續(xù)改進

目前，我國的醫(yī)保管理制度中，以醫(yī)?？刭M為主，如為加強醫(yī)保費用控制，實施總額預付制度，各地相繼實行醫(yī)療保險付費總額控制，以達到合理控費目標。相應的，醫(yī)院也大多在醫(yī)保管理制度中，突出費用的控制制度。這在一定程度上，使得醫(yī)院忽視了醫(yī)保改革實施的本來目的，而將控制醫(yī)保開支作為工作的重點。因此，醫(yī)保管理需處理好醫(yī)療質量與費用控制的關系，建立醫(yī)療質量持續(xù)改進制度，綜合推進醫(yī)保管理及醫(yī)療質量的提升。

（三）醫(yī)保管理作用需持續(xù)加強

在前的制度框架體系下，醫(yī)保管理開始發(fā)揮越來越大的作用，影響和制約著醫(yī)院整體管理水平，如醫(yī)保工作效率的提升，將極大改變患者的醫(yī)療感受，增強其對國家醫(yī)療改革的信心。同時，我國醫(yī)保種類增多，參保人員覆蓋面擴大，國家財政支付醫(yī)保的費用越來越高，使我國醫(yī)療保險制度受到前所未有沖擊和挑戰(zhàn)，也對醫(yī)保管理質量和管理水平提出了更高的要求，要求醫(yī)保管理發(fā)揮更大的作用，協(xié)調醫(yī)生和醫(yī)療的關系，全面提升國家醫(yī)改帶給患者的福利水平。

三、醫(yī)院醫(yī)保管理創(chuàng)新措施

加強醫(yī)院醫(yī)保管理創(chuàng)新，應突出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)生等方方面面的融合創(chuàng)新，逐步建立創(chuàng)新機制，以機制激發(fā)醫(yī)保管理人員的創(chuàng)新積極性，同時，突出持續(xù)創(chuàng)新，根據國家政策以及人民群眾的實際需求，不斷加強醫(yī)院醫(yī)保管理，落實國家要求與百姓訴求。

（一）突出規(guī)范機制創(chuàng)新

要突出制度創(chuàng)新，加強醫(yī)保管理的全流程滲透，建立工作會議制度、專題會議制度、工作通報制度、宣傳培訓制度、成本管理制度、信息管理制度、費用管理制度、危機管理制度，加強制度間協(xié)調，發(fā)揮制度協(xié)調推進作用。要加強規(guī)范化管理，引入臨床專家對醫(yī)療技術開展評估，進行藥物經濟學的評估，使我們的政策更加符合臨床要求和患者的需求，并保證醫(yī)保資金在合理范圍內使用，同時要推進各種基礎工作規(guī)范化的修訂與落實。

（二）突出服務機制創(chuàng)新

要突出服務意識，加強與患者之間的交流，落實告知義務，使患者做到心中有數，同時，傾聽患者訴求，加強信息整合與加工，及時反饋有價值信息，推進醫(yī)保管理工作提升。醫(yī)保工作看似簡單，實際確是提高老百姓對我國醫(yī)療事業(yè)信心的重要工作，可以更多體現醫(yī)務人員的勞動價值。改進創(chuàng)新醫(yī)保支付方式是醫(yī)保改革的方向，要得到醫(yī)務人員的認可，發(fā)揮醫(yī)務人員積極性，推行科學的付費方式改革。要注重信息化程度提高，在大數據與網絡化時代，通過信息平臺實現信息共享，從而增強服務水平。

（三）突出診療機制創(chuàng)新

要突出診療機制創(chuàng)新，以診療促管理，進一步推進分級診療。我國人口基數巨大，醫(yī)療資源相對有限，以有限的資源滿足相對巨大的醫(yī)療需求，是我國醫(yī)保制度改革中需要著力解決的關鍵問題，診療機制的創(chuàng)新是加強新形勢下醫(yī)保管理工作的主要措施。加強診療機制創(chuàng)新，實施分級診療，將醫(yī)療機構進行初步劃分，或是在統(tǒng)一醫(yī)療機構內進行內部結構劃分，使得民眾分層進行診療，促進資源呃有效配置。如明確基層醫(yī)療機構開展群眾健康教育等基礎工作，高端醫(yī)療機構開展危重病患的治療，讓每一級醫(yī)療機構有更好的生存空間，有更為合理的分工安排，促進醫(yī)療資源的合理分配，實現資源的最大創(chuàng)效。

（四）突出考核機制創(chuàng)新

要突出考核與激勵機制建立與創(chuàng)新，在保證醫(yī)療質量的前提下，用更少的投入，獲得更好的治療效果，就能獲得更多的獎勵?？己藱C制是管理創(chuàng)新的最終落腳點，是創(chuàng)新措施有效發(fā)揮作用的主要抓手?？己藱C制創(chuàng)新，可以引入全面預算管理，建立KPI考核指標體系，在數據積累的前提下，逐步建立與修正標準系數；可以建立醫(yī)務醫(yī)療人員之間的交流溝通，搭建醫(yī)生與患者之間的交流平臺，通過充分進行醫(yī)生之間、醫(yī)患之間的懇談，交換意見，加強互相理解；可以建立指標考核修訂機制，增強考核的科學性與實效性，激發(fā)醫(yī)保管理工作與醫(yī)生、醫(yī)療工作的良性互動，實現共贏發(fā)展。

參考文獻：

第2篇：內部醫(yī)保管理制度范文

【摘要】目前，衡水醫(yī)院在醫(yī)保管理績效方面面臨著各個方面的問題，積極高效的處理這些問題，是不斷提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平和醫(yī)院整體管理水平的重要內容，是積極推進健康衡水的重要舉措。醫(yī)院要加強對患者需求以及醫(yī)保人員整體素質、醫(yī)保政策的普及以及醫(yī)院整體對醫(yī)保工作的重視與機制體制的改善發(fā)展。本文主要是在研究影響醫(yī)院醫(yī)保管理績效所面臨的問題，探究醫(yī)院醫(yī)保管理績效的應對對策，通過多種方式來改善提高醫(yī)院醫(yī)保管理的水平，提高醫(yī)院在醫(yī)療行業(yè)的競爭能力，進而建立健康衡水。

【關鍵詞】管理績效 面臨問題 對策

隨著經濟社會的不斷發(fā)展以及國家綜合實力的不斷提高，政府在關注民生問題上提出了“病有所醫(yī)”的政策，并將其作為社會發(fā)展的目標，社會醫(yī)療保障體系也在不斷的發(fā)展和完善。醫(yī)療保障體系作為社會保障體系中的重要組成部分，醫(yī)療保險引起人們的廣泛關注，各地區(qū)醫(yī)保部門也在不斷完善和l展各自的管理制度和體系，面對新的醫(yī)療市場環(huán)境以及醫(yī)療保險市場的不斷發(fā)展，醫(yī)院如何完善醫(yī)療保險管理績效，是關系到醫(yī)院更好的發(fā)展的重要方面。

一、醫(yī)院在醫(yī)保管理中所面臨的問題分析

1、醫(yī)院醫(yī)保管理難度不斷加大。全民醫(yī)保時代的來臨標志著醫(yī)院的服務對象是面臨全體參與醫(yī)保的病人，政府各項政策措施的限制以及醫(yī)保管理部門的牽制，使得醫(yī)院成為醫(yī)療體系中的弱勢方，醫(yī)院管理難度的加大也增加了醫(yī)院的管理成本。

2、醫(yī)療行業(yè)競爭加劇。隨著醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展及完善，民眾對醫(yī)療服務機構的選擇也變得多樣化，醫(yī)療行業(yè)競爭加劇，圍繞質量、服務、安全以及技術等方面的競爭也越來越激烈，在這種情況下，醫(yī)院必須更加注重自身成本、效率以及效果的提高，才能在醫(yī)保市場的發(fā)展中占據足夠多的份額。

3、醫(yī)療成本增加使得管理難度加大。社會經濟的不斷發(fā)展伴隨著商品物價的上漲，而醫(yī)院中所需的產品也與市場的自主定價息息相關，與醫(yī)療行業(yè)較為密切的藥品、器械等價格也伴隨著物價的上漲而發(fā)生變化，醫(yī)院的成本費在明顯增加的同時，其執(zhí)行性低于成本收費的價格政策，服務定價較低，處于不對等的交易狀態(tài)，醫(yī)院的政策性虧損也在不斷增大。

二、影響醫(yī)保管理績效因素分析

1、外部因素的影響分析。市場的主體結構的改變是其外部影響因素的一個重要內容，由于參保人員作為第三方付費者的出現，醫(yī)療市場的主體由原來的供需雙方轉化為由供貨雙方于第三方共同組成的醫(yī)療市場，不合理的市場發(fā)展無法起到促進醫(yī)院醫(yī)保管理的作用。病人在選擇醫(yī)療機構的自主選擇權增多，這就使得醫(yī)療機構之間的競爭日趨激烈。病人行為的改變以及醫(yī)保自身存在的一些缺陷使得醫(yī)療機構面臨著多方面的風險，面向病人的控制費也會引起醫(yī)療糾紛。

2、醫(yī)院的內部因素的影響分析。社會保障制度的不斷完善和發(fā)展，全民醫(yī)保時代也隨之到來，醫(yī)療白保險市場也隨之擴大，但是一些醫(yī)院對醫(yī)保管理的重視程度不夠，使得醫(yī)保市場發(fā)展受到多方面原因的阻礙。在醫(yī)保市場的開發(fā)與拓展建設中，醫(yī)療機構在其中起著重要的作用，醫(yī)保管理人員必須具備相關的知識和技能政策，建立完善的管理體制，明確全體醫(yī)保管理人員醫(yī)保的管理意識。醫(yī)保機構成本意識的薄弱使得醫(yī)保成本管理的難度加大。醫(yī)護人員對醫(yī)保政策及醫(yī)保市場缺乏深入的研究與探討，也加大了醫(yī)保管理的難度。

三、完善醫(yī)院醫(yī)保管理績效的對策方法

1、加強醫(yī)院內部的管理體制的完善與發(fā)展。如何進一步建立健全醫(yī)院醫(yī)?？冃Ч芾淼母黜椧?guī)章制度是完善內部管理的關鍵所在，建立明確的目標責任制度，充分利用新科技對參保人員的各項信息數據進行實施動態(tài)監(jiān)測，這些數據包括參保人員的付費率、付費率以及所付費用的總額等方面，醫(yī)護人員在隨時了解參保人員醫(yī)保信息的基礎上，及時有效的采取控制措施，合理使用醫(yī)?；?。做好醫(yī)保的審核工作，對參保人員的適用藥、收費明細以及手術全紀錄等各方面實施重點監(jiān)管。

2、加強醫(yī)保政策的宣傳及組織醫(yī)護人員學習。重視對醫(yī)保政策及相關知識的學習與宣傳，加大宣傳力度，確保醫(yī)院醫(yī)護人員懂政策并遵守政策的執(zhí)行。醫(yī)院要組織醫(yī)護人員學習醫(yī)保管理的相關政策和知識，制定細節(jié)化管理目標，對目標科室及目標宣傳人員采取主動上門宣傳的方式，從科室到個人逐漸普及醫(yī)保相關政策及知識。實行醫(yī)保聯(lián)絡員目標管理責任制的管理制度，將責任、學習任務細分布置到每個人，調動醫(yī)院上下全體醫(yī)護人員學習政策及知識的積極性。

3、有效的對外溝通促進醫(yī)保管理績效水平提升。建立醫(yī)院與醫(yī)保經辦機構之間的通道聯(lián)系，加深醫(yī)院與醫(yī)保經辦機構之間相互協(xié)調與溝通，通過定期的了解及時準確的了解醫(yī)保管理的相關政策及信息，在保證醫(yī)院、醫(yī)保機構及病人三方利益的基礎之上，建立有效的探討機制，加強相互之間的交流，在保證醫(yī)保工作正常進行的基礎上，對醫(yī)保政策及規(guī)定方面存在的問題及時的開展討論，對于醫(yī)保政策中對醫(yī)院工作的不利影響，要及時予以更正，在保證醫(yī)院與醫(yī)保管理機構工作正常運行的基礎上，提高醫(yī)院的經濟地位及社會地位。

4、建立并逐步完善激勵機制。激勵機制的建立是通過制定適當的外部獎勵形式和工作環(huán)境，以一定的規(guī)定行為和懲罰措施來保持和規(guī)范醫(yī)院醫(yī)護人員的行為，有效的實現醫(yī)院的醫(yī)保績效管理工作的發(fā)展。激勵機制在醫(yī)院醫(yī)?？冃У墓芾砉ぷ髦械玫搅顺浞值目隙ê蛷V泛的認可，激勵機制是為了使醫(yī)護人員更好的學習醫(yī)保相關的政策、知識，同樣使醫(yī)護人員遵守醫(yī)保的相關規(guī)定，為參保人服務的重要舉措。物質上的獎勵以及精神上的獎勵有利于調動醫(yī)護人員工作積極性和全員醫(yī)保管理目標實現。

第3篇：內部醫(yī)保管理制度范文

【關鍵詞】醫(yī)院管理;醫(yī)療保險;模式

醫(yī)療保險是一項重要的民生工程，涉及廣大人民群眾的切身利益。醫(yī)院同時承擔提供醫(yī)療服務和控制醫(yī)療費用兩大任務，其對醫(yī)保政策的落實關系到能否更好地實現醫(yī)療保險的基礎性作用。醫(yī)院醫(yī)保管理服務部門作為前沿窗口直接面對參?；颊?，其管理和服務的質量和水平關系到患者的就醫(yī)感受，進而影響到醫(yī)院的形象和效益。同時，醫(yī)院醫(yī)保質量管理是醫(yī)療質量管理的重要內容，提高醫(yī)保管理質量可直接促進醫(yī)療質量整體提升。國務院關于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作任務明確了新一輪醫(yī)改工作的方向，強調深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動［1］。如何適應醫(yī)保改革的新要求，探討符合新形勢及我國國情的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務模式已成為研究熱點之一。本文就醫(yī)院醫(yī)保管理和服務模式的發(fā)展、現狀進行分析，并對廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)所建立的基于以人為本理念的管理和服務模式進行總結。

1醫(yī)院醫(yī)保管理與服務模式的發(fā)展

在醫(yī)療體制深化改革和市場經濟快速發(fā)展的背景下，醫(yī)療市場的競爭日益激烈，如何提升自身的競爭能力，使醫(yī)院在新形勢和新環(huán)境下實現可持續(xù)發(fā)展，是每個醫(yī)院都必須面對的課題［2］。其中，醫(yī)院醫(yī)保管理質量和水平是醫(yī)院綜合管理中非常重要的評價內容，與醫(yī)院的生存和發(fā)展休戚相關。1998年國務院出臺《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，全國各省、區(qū)、市參照文件陸續(xù)制定配套制度，標志著我國的醫(yī)保事業(yè)進入全面發(fā)展的快車道。廣西自2002年正式實施職工基本醫(yī)保制度以來，不斷建立健全相關制度，穩(wěn)步擴大醫(yī)保覆蓋范圍，保障水平逐步提高。近年來，為了順應醫(yī)保經辦管理要求，廣西區(qū)內二級以上醫(yī)療機構均基本成立有從事醫(yī)院醫(yī)保管理的職能部門，主要功能為醫(yī)保政策的落實和宣傳。但是隨著醫(yī)保制度改革的逐步深化和“全民醫(yī)?！睍r代的到來，傳統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務模式已無法滿足發(fā)展現狀，醫(yī)院醫(yī)保管理部門的功能也呈現多元化態(tài)勢，只有不斷創(chuàng)新和完善自身管理，轉變管理思維，實現醫(yī)院醫(yī)保管理的專業(yè)化、精細化、信息化，才能適應醫(yī)保制度發(fā)展的要求，實現更好更快的發(fā)展。

2醫(yī)院醫(yī)保管理與服務面臨的問題及挑戰(zhàn)

2．1醫(yī)院與醫(yī)保經辦部門的協(xié)作與矛盾

在當前的醫(yī)保管理體制下，醫(yī)院除了提供醫(yī)療服務外還要承擔醫(yī)保政策解釋和執(zhí)行的任務，其中的矛盾無形中轉嫁到醫(yī)院身上［3］。另外，醫(yī)保經辦機構和醫(yī)院之間的結算方式以總額預付制度為主，這種支付方式在一定程度上起到引導醫(yī)院合理檢查、合理用藥、合理治療的作用，但也會導致多種負面問題。

2．1．1限制醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展:作為區(qū)域性醫(yī)療中心，我院以收治疑難重癥患者為主要任務，客觀上無法避免大額醫(yī)療費用的產生。在現行的醫(yī)保付費方式下，超出總額的費用由醫(yī)療機構分擔，這在一定程度上限制了部分正常診療行為的實施。現行醫(yī)?；痤A算增速明顯低于醫(yī)療費用的增速，醫(yī)保控費政策并不根據醫(yī)院收治任務進行科學化精細化的差別對待，而強調使用經濟適用的醫(yī)療項目，在一定程度上限制了新技術的應用發(fā)展，進而對醫(yī)院硬件和軟件的更新產生影響，最終可能導致醫(yī)療資源不能得到與需求相適應的發(fā)展，“看病難”的問題可能愈演愈烈。

2．1．2影響醫(yī)院的經濟運行:醫(yī)保的統(tǒng)籌支付部分費用由醫(yī)院墊付，隨著院端直接報銷的覆蓋范圍逐步擴大，醫(yī)院墊付的資金額度也日益膨脹，且墊付的資金回流周期較長，對醫(yī)院經濟的正常運行產生影響。

2．1．3存在影響醫(yī)療質量的隱患:在醫(yī)保政策的具體執(zhí)行過程中，由于醫(yī)保經辦機構與醫(yī)院客觀的現實利益關系，有些意見無法完全一致，因此存在損害醫(yī)療服務質量的潛在可能。

2．2醫(yī)患雙方對醫(yī)保政策的了解掌握不足

2．2．1參?；颊?醫(yī)保政策的宣傳力度不足，普及程度較低，參保人員對醫(yī)保報銷的比例、范圍等基本政策知曉率較低;媒體對報銷比例存在一定程度的虛高宣傳，導致慣性思維與實際報銷之間有差距;在政策調整上，定點醫(yī)療機構表達意見或交流協(xié)商的空間狹窄，甚至存在政策的強制執(zhí)行;醫(yī)保政策變化較快，但相應的培訓未能同步有效普及［4］。多數參?；颊呤窃谟嗅t(yī)療服務需求或費用發(fā)生之后才對醫(yī)保政策進行了解，當報銷水平與其預期存在落差時，極易產生不理解和不信任的情緒，進而影響醫(yī)保服務質量。

2．2．2臨床一線醫(yī)務人員:目前，全民醫(yī)保體系初步形成，但因各種因素導致不同統(tǒng)籌區(qū)、不同醫(yī)保類型的政策不一致。臨床一線醫(yī)務人員除要按醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療操作規(guī)程完成日常醫(yī)療診療行為外，還要熟悉各項醫(yī)保政策及相關管理規(guī)定和要求，導致臨床一線醫(yī)務人員的日常工作內容、工作范圍延伸過廣過寬，可能造成因醫(yī)保政策執(zhí)行不規(guī)范而引發(fā)醫(yī)患糾紛。

2．3難以滿足部分參?；颊叩姆钦ａt(yī)療需求

我國現行社會醫(yī)保制度仍出于保障基本醫(yī)療需求的發(fā)展階段。但實際工作中，存在部分參保人員期望獲得更高質量的醫(yī)療條件和服務水平的現象［5］，甚至有要求占用更多醫(yī)療資源的情況，如符合出院條件的拒絕出院而門診要求入院治療等。同時，由于現階段醫(yī)療保險制度的特殊性，醫(yī)保政策執(zhí)行與醫(yī)藥費用的控制均由醫(yī)院直接操作，這也增加了參?；颊邔︶t(yī)院的不滿。

2．4現行醫(yī)保管理信息系統(tǒng)欠完善

醫(yī)保管理信息系統(tǒng)是通過對醫(yī)保運作過程中的數據進行獲取、控制處理和傳輸，并向定點醫(yī)療機構、參保人員等提供醫(yī)療保險信息的系統(tǒng)，是形成醫(yī)保高效管理的重要途徑。但是，各統(tǒng)籌地區(qū)存在系統(tǒng)標準規(guī)范不統(tǒng)一、缺乏統(tǒng)一管理和充分的需求分析，開發(fā)的軟件不能適應醫(yī)保業(yè)務的變化要求，僅從自身角度出發(fā)進行設計規(guī)劃，沒有充分考慮醫(yī)療保險業(yè)務發(fā)展的一體化要求等問題。醫(yī)保管理信息系統(tǒng)的不成熟和不統(tǒng)一，增加了醫(yī)院醫(yī)保管理的難度。隨著醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，建立高效和完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，有利于推進高效優(yōu)質信息化服務的實現。

3基于以人為本理念的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務模式實踐

我院高度重視醫(yī)院醫(yī)保管理與服務工作，不斷探索和創(chuàng)新管理模式，改進管理方法，促使醫(yī)院醫(yī)保管理始終能夠順應醫(yī)保制度的連續(xù)發(fā)展和改革。近年來我院獲得“全國醫(yī)院醫(yī)保管理先進單位”、“全國醫(yī)院醫(yī)保服務規(guī)范示范單位”、“廣西首批AAA級定點醫(yī)療機構”等榮譽稱號。現就我院在醫(yī)院醫(yī)保管理與服務工作中的實踐和經驗進行總結。

3．1完善組織管理體系和管理制度建設

3．1．1完善醫(yī)保管理體系:2009年我院成立醫(yī)療保險管理委員會，院長親任主任，分管院領導任副主任，醫(yī)療保險科負責人任秘書，成員由相關職能部門負責人以及臨床、醫(yī)技及藥學專家組成。設專職管理部門—醫(yī)療保險科，負責醫(yī)保政策的落實和考核;每個臨床科室(或病區(qū))設醫(yī)保協(xié)管員，承擔所在病區(qū)醫(yī)保政策落實與監(jiān)督工作;制定《醫(yī)療保險協(xié)管員工作職責及考核辦法》，由醫(yī)院發(fā)放醫(yī)保協(xié)管專項績效獎金。由此形成“醫(yī)院—醫(yī)療保險科—臨床科室”三級醫(yī)保管理網。

3．1．2健全醫(yī)保管理制度建設:醫(yī)院醫(yī)保管理需由經驗型管理逐步向標準化、規(guī)范化及精細化管理推進，以制度建設作為提升醫(yī)保管理與服務能力的核心內容。我院根據國家、自治區(qū)、南寧市相關文件和政策要求，結合醫(yī)院實際，建立健全各項醫(yī)保管理制度，如《醫(yī)保病歷審核制度》、《醫(yī)療保險信息反饋制度》、《門診慢性病管理辦法》、《醫(yī)療保險管理培訓方案》、《醫(yī)保病人轉院、轉診制度》、《門診處方點評制度》、《住院病人大額醫(yī)療費用預警制度》等工作制度。制度建設一方面為醫(yī)保管理服務提供工作依據，以制度建設促進制度執(zhí)行，另一方面將日常工作納入程序化管理中，提高了工作效率。

3．2推進信息管理系統(tǒng)建設

我國醫(yī)保改革已從原來的擴大參保人群覆蓋面階段向探索支付方式精細化管理階段轉變，這對醫(yī)院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基礎是完善的網絡信息平臺，為此醫(yī)院投入大量人力、物力進行網絡信息平臺的建設。目前，我院已完成了以電子病歷為核心的信息系統(tǒng)平臺建設，實現全程信息化醫(yī)療管理，使醫(yī)保管理更加規(guī)范和精細。在信息系統(tǒng)平臺的基礎上進一步完善，增加了醫(yī)保綜合查詢、項目維護、項目審批、質量監(jiān)控等模塊?，F已實現醫(yī)保線上審批、醫(yī)保規(guī)定鑲嵌信息系統(tǒng)內，禁止、提醒、重點監(jiān)控等多點設置及全程臨床路徑電子化管理，并開發(fā)醫(yī)保質量監(jiān)控及決策系統(tǒng)，為管理制度的制定提供依據。通過信息管理系統(tǒng)的不斷完善，實現進行網上審批、統(tǒng)計、查詢、指標分析等實時操作，一方面優(yōu)化了就診流程，另一方面實現對醫(yī)療行為的實時監(jiān)控。

3．3強化醫(yī)保質量考核，規(guī)范診療行為

3．3．1制定標準，公正考評:醫(yī)院參照基本醫(yī)療保險服務協(xié)議要求，結合醫(yī)院實際，經過醫(yī)療保險領導小組的研究討論，制定《醫(yī)保服務質量考核評分標準》，并進行定期檢查與評估，將考核結果與科室績效掛鉤。

3．3．2深入臨床，考核常態(tài)化:專職醫(yī)保管理醫(yī)師定期到臨床科室進行檢查，根據PDCA(計劃、執(zhí)行、檢查及調整)循環(huán)原則，有計劃地分期分重點檢查病歷，及時發(fā)現缺陷，立即指出并監(jiān)督改正，同時將考評數據綜合統(tǒng)計后，給予院內通報，并納入醫(yī)療質量管理體系，進行績效考評。

3．3．3嚴格規(guī)范診療行為:嚴格住院標準，不符合標準的患者不得按醫(yī)保登記住院;加強對醫(yī)保限制性藥品的管理，在信息系統(tǒng)對限制性藥品進行備注，醫(yī)生開具醫(yī)囑時系統(tǒng)自動提示，有效控制了不合理用藥現象;進一步強化對輔藥品和高值材料的監(jiān)管，并在信息系統(tǒng)設置綜合查詢分析功能，對輔藥品和高值材料使用情況進行實時監(jiān)控。

3．4加強內部隊伍建設和團隊協(xié)作

3．4．1強化隊伍建設，提升服務能力:醫(yī)院醫(yī)保服務管理工作具有專業(yè)性強、綜合性高的特點，對醫(yī)保管理人員素質有較高的要求。因此，需要有一支“內強素質、外樹形象”的醫(yī)保服務隊伍作支撐。知識的獲取和更新能力是人才競爭力的關鍵，而這種能力的提升則是以不斷地學習為基礎。我院通過建立醫(yī)保學習型組織，打造醫(yī)保服務團隊，通過積極開展各類培訓，召集各級各類人員定期學習開會，有針對性地組織開展新技能學習，不斷更新、補充和強化有關人員的知識儲備，從而提高團隊整體素質。

3．4．2加強多科協(xié)作，提升服務能力:醫(yī)院醫(yī)保管理涉及面較廣，與其他職能部門的高效協(xié)作是保證工作順利開展的基礎。例如，我院醫(yī)保管理服務能力的提升得益于我院完善的信息化平臺建設，信息化是醫(yī)保工作及時、順暢的保障;醫(yī)保管理與醫(yī)院綜合管理、醫(yī)療行為管理密不可分，控制醫(yī)保費用支出、緩解患者“看病貴”的問題主要集中在藥品和醫(yī)療耗材費用上，而降低藥品和醫(yī)療耗材的費用，既是醫(yī)院管理運營的核心內容，也是衛(wèi)生事業(yè)改革的方向;此外，醫(yī)保工作與財務、物價、藥事等部門都有交集，因此多科協(xié)作的細化至關重要。

3．5注重細節(jié)，提升醫(yī)保服務質量

3．5．1強化服務體系，提高服務水平:高質量和高效率的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務會給參保人員帶來更多的獲得感。我院一直秉持“以人為本，患者至上”的服務理念，以提升服務質量和效率為重點，提高醫(yī)?；颊邼M意度。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)實現醫(yī)療服務項目電子審批，最大限度減少參保人員跑動;在多媒體自助機上嵌入醫(yī)保目錄查詢模塊，參?；颊呖勺孕胁樵兯幤?、耗材、診療項目的醫(yī)保類別、價格等信息。

3．5．2加強宣傳輻射能力:加強醫(yī)保政策宣傳，提高參保病人對政策的知曉率，是醫(yī)保服務的重要工作之一。除了采用發(fā)放紙質宣傳材料以及設立宣傳海報等傳統(tǒng)宣傳方法外，我院還利用“互聯(lián)網+醫(yī)?！钡默F代信息化手段，通過電子顯示屏、多媒體自助終端機、手機掌上醫(yī)院、微信公眾號等渠道向參保人提供相關醫(yī)保政策、待遇、目錄查詢等資料，最大限度向參保宣傳醫(yī)保政策。

3．6加強與醫(yī)保經辦機構的溝通與合作

在做好自身建設和管理的同時，醫(yī)院醫(yī)保管理工作還應做到與外部的有效溝通和交流，以取得各級管理部門的政策指導和社會各方面的理解。目前，醫(yī)保監(jiān)管不斷加強，醫(yī)院更應加強與醫(yī)療保險經辦機構的協(xié)調聯(lián)系，以更好地執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范審核流程，落實醫(yī)保服務協(xié)議內容;還可邀請經辦機構的管理人員參加醫(yī)療行業(yè)的新技術新進展學習班，更新醫(yī)療知識。雙方通過建立高效溝通交流途徑的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使醫(yī)保管理更加人性化。

第4篇：內部醫(yī)保管理制度范文

1.醫(yī)院醫(yī)療保險費用管理現狀

目前醫(yī)院住院醫(yī)療費用的結算實行“總額控制、按月結付、節(jié)余留成、超支負擔”的總額預付制，每年根據醫(yī)療保險基金收支情況，醫(yī)院門診、住院工作量和均次住院費用以及床位開放和使用等情況，核定醫(yī)院參保人員住院醫(yī)療費用控制總額和最高控制限額。

基于這一總額預付制，醫(yī)院也相應地實行臨床科室醫(yī)?？傤~管理制度。從實踐看，在現有對醫(yī)院實行總額預付制的結算方式的條件下，醫(yī)院對臨床科室進行醫(yī)保費用總額管理較為可行。首先，其管理成本較低，對當年每月醫(yī)保支出可進行預測，在數值測算上實現醫(yī)療保險費“收支平衡”。 [2] 其次，能約束醫(yī)療服務提供者的醫(yī)療行為,促使醫(yī)院各臨床科室主動采取措施控制過度用藥和過度檢查，降低成本，在醫(yī)保費用控制上效果比較明顯。第三，由于總額測算是以數個體現醫(yī)院運營效率的關鍵指標為參考值，可引導臨床科室在管理中注重核心效益指標，實現良性運轉。

2.醫(yī)院醫(yī)療保險費用管理中存在的問題

雖然，總額預付制已成為醫(yī)療保險結算模式的發(fā)展趨勢，但還應該看到對臨床科室實行醫(yī)?？傤~管理制度的局限性。

2.1缺乏服務效率激勵機制

由于醫(yī)保費用總額固定，臨床科室的收益并非隨著醫(yī)療服務工作量的增長而增加，而這顯失公平。甚至于因醫(yī)保超支被扣減績效后不僅沒有收入，還要承擔成本。而且總額管理的關鍵是醫(yī)保預算額度的確定，但合理核定臨床科室醫(yī)?？傤~有一定的難度。如果對臨床科室確定的總額預算偏低，會影響到醫(yī)務人員的積極性，并誘發(fā)一些不規(guī)范行為，增加道德風險。

2.2不能杜絕醫(yī)保費用超支

盡管醫(yī)保總額管理制度的初衷是有計劃地安排醫(yī)保資金，防范醫(yī)保費用“收支不平衡”，避免醫(yī)院實際醫(yī)保費用超過對醫(yī)院核定的參保醫(yī)療費用控制總額。但事實上，醫(yī)院對臨床科室設定的醫(yī)?？傤~并非不可逾越。因為各種原因，比如病人數量的增加、高新技術的應用、突發(fā)事件的影響，或者是科室管理不力等，仍然有部分臨床科室不能將實際發(fā)生的醫(yī)保費用控制在預定總額內，導致全院醫(yī)保費用超支。

2.3影響高新技術應用發(fā)展

通常新技術、新項目的引進，伴隨著新設備、新材料的應用，在提高醫(yī)療質量的同時，醫(yī)療服務的成本也在上升。而醫(yī)?？傤~管理基于均次住院費用測算，并且限定了臨床科室可用總額，使醫(yī)務人員在高新技術的應用上有所顧慮，一定程度上影響到新技術的推廣，致使某些患者可能享受不到新技術帶來的益處。

3.醫(yī)院醫(yī)療保險費用管理應考慮有所改變

在醫(yī)保費用主管機構對醫(yī)院實行“總額預付制”的情況下，醫(yī)院仍需對臨床科室的醫(yī)保費用進行總額管理。但在管理模式上可有所改變：

3.1嘗試引入診斷相關組分類法（DRGs）

在對臨床科室的醫(yī)保費用管理中，可以總額預算方式為基礎，適當運用建立在病例組合基礎上的資金分配模型，引入診斷相關組分類法（DRGs）的理念與方法，作為核算和考核臨床科室對醫(yī)保總額預算執(zhí)行情況的輔助手段,即疾病診斷相關組分類――總額結算方式。在目前我院已實施單病種臨床路徑管理的基礎上，這種醫(yī)保費用管理的新方式值得嘗試。而且我國學者自20世紀90年代起,逐步開始探討建立適合我國國情的診斷相關組合和成本核算等方面研究,為實施按病種支付方式奠定了一定的基礎。

雖然澳大利亞使用的診斷相關組分類法DRGs體系包含了665個DRGs，并且運用這一模式有效地對醫(yī)院進行了資金分配。但在改變醫(yī)保費用管理的初期，可選擇一些有代表性的病種進行DRG試點，等條件成熟后再逐步推廣。我們可參照國際疾病分類法，將一些試點臨床科室的住院病人疾病按診斷分為若干組，每組又根據疾病的輕重程度以及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級。結合循證醫(yī)學依據，每個DRG被賦予一個能反映平均治療成本的權重。通過臨床路徑測算出單病種每個組各個分類級別的醫(yī)療費用標準，作為向臨床科室某組某級疾病診療全過程核算醫(yī)保費用的依據。

3.2實施醫(yī)保費用過程管理

對臨床科室醫(yī)保費用進行有效控制，是醫(yī)院醫(yī)保管理的目的，更體現了過程管理的結果。特別是經濟管理部門，對臨床科室的醫(yī)保運行情況要做到“日監(jiān)控、周檢查、月評估、季分析、年總結”，及時予以指導和監(jiān)管。醫(yī)保過程管理可以實現管理的實時性和有效性，在現有工作狀態(tài)下隨時發(fā)現存在的問題，及時予以調整，使得過程環(huán)節(jié)有效銜接、管理體系上下連動。過程管理對醫(yī)院醫(yī)保工作有著前瞻指導作用，通過對當前醫(yī)保費用使用情況的監(jiān)控，推進實現總額控制的目標。

4.醫(yī)療保險費用管理改變對醫(yī)院工作的促進

4.1引入DRGs促使臨床科室加強內部資源管理

基于醫(yī)院現狀，結合國際上通行的有效控制費用方法，實施疾病診斷相關組分類――總額結算方式，在給予定額資金的基礎上，較為合理地補償了臨床科室的醫(yī)療資源消耗?？梢怨膭钆R床科室通過增加工作量、縮短平均住院日等提高運行效率，合理利用醫(yī)療資源。這就促使臨床科室自覺進行內部管理，按照臨床路徑確定診療流程，控制費用，提高服務效率和質量。

4.2合理補償促使醫(yī)療服務模式變化

不管是應用高新技術進行疑難雜癥的治療，還是為更多患者提供醫(yī)療服務，都能依據DRGs得到相應的醫(yī)保費用補償。臨床科室不再局限于醫(yī)保費用總額，醫(yī)務人員更專注于技術進步和業(yè)務發(fā)展。同時，因為對臨床科室支付方式的改變，病床周轉率、設備使用率都將上升，患者就診將更為便利。

第5篇：內部醫(yī)保管理制度范文

[關鍵詞] 醫(yī)療糾紛 組建職能部門 完善機制

1.醫(yī)院產生醫(yī)療欠費的原因

近年來，在我國醫(yī)療體制改革的新形勢下，國內各類型醫(yī)院均取得了良好的發(fā)展機遇，隨著醫(yī)院規(guī)模不斷擴大，醫(yī)療技術的迅猛發(fā)展，醫(yī)療費用也水漲船高，醫(yī)療欠費也隨之不斷增多。醫(yī)療欠費的增多不僅增加形成壞賬的可能，同時影響了醫(yī)院資金的周轉，有的已經嚴重影響到醫(yī)院正常運轉。醫(yī)療欠費形成的原因既有外部因素，也有內部因素，外部因素主要有醫(yī)療糾紛、意外事故；內部因素主要有醫(yī)保費用報銷、醫(yī)院內部管理制度不完善等因素。

1.1醫(yī)療糾紛

病人認為醫(yī)院在救治病人時存在技術或責任缺陷或病人認為醫(yī)院收費不合理，認為使用了不必要檢查、治療和藥品等而拒絕支付醫(yī)療費用造成欠費。目前，醫(yī)療糾紛報道不時見諸電視和報刊，醫(yī)療責任事故和技術事故引入刑法之中，這雖然對規(guī)范醫(yī)院行為和保護患者起到了積極作用，但也給醫(yī)院留下了不少后患。有些患者借機尋事，其目的就是想減免醫(yī)療費用，甚至以賠償相威脅。動輒上訴法院，或披露于報端。醫(yī)院礙于聲譽，只好妥協(xié)忍讓，減收醫(yī)療費。

1.2意外事故、綠色通道形成的欠費

發(fā)生意外事故的無主病人欠費， 隨著人們生活節(jié)奏的加快，急診和意外事故的發(fā)生呈明顯上升趨勢，對于生命垂危的病人，只要進入醫(yī)院，醫(yī)院就要提供全程監(jiān)護和服務，挽救病人生命成了醫(yī)生唯一的使命。然而有些無法確認單位和家屬的重危病人所發(fā)生的費用，往往在事后使醫(yī)院陷入尷尬境地，無人支付，無處追討。[1]另外，為了簡便、快捷的救治危重病人，近年來各醫(yī)院先后建立綠色通道， 使許多危重病人重獲生命，受到了社會的贊揚。但與此同時，各醫(yī)院也遺留下許多醫(yī)療欠費現象。其原因是這些被搶救的病人中，有一部分是外來農民工、精神病人、老年癡呆癥和交通事故的患者，他們中絕大部分無力支付或根本不付醫(yī)療費用。

1.3醫(yī)療保險協(xié)議形成的欠費

醫(yī)保病人出院結算時，根據醫(yī)保協(xié)議規(guī)定，病人只需支付很少數額的個人自負部分，醫(yī)保報銷的醫(yī)藥費全部由醫(yī)院先行墊付。然后，經過醫(yī)療保險管理機構人員審核后，剔除因違規(guī)不予支付部分，并處以違規(guī)部分5~10倍罰款。這樣醫(yī)院的墊付款與實際收到的撥付款之間就形成了時間上的差異和數量上的差額。[2]另外，由于醫(yī)院醫(yī)務人員對醫(yī)保政策把握不準，理解不透徹，對參保病人不合理的要求不制止，造成給病人盲目檢查和開藥等；另外一些醫(yī)生在診療過程中，不注重病種與檢查、治療、用藥的關系，而是注重大型檢查、高精尖設備和使用貴重的藥品，造成了衛(wèi)生資源的浪費和資金的大量支出，致使醫(yī)保動態(tài)值超標，醫(yī)保拒付參保人員就診發(fā)生的醫(yī)藥費，并按照當地醫(yī)療保險中心的規(guī)定和考核辦法結算，若有違反相關規(guī)定的將扣除相當比例的醫(yī)療費用。

1.4管理制度不完善

管理制度不健全，病人住院押金不能及時催交，各項檢查、治療費用送達滯后造成欠費。收費價格執(zhí)行不徹底，造成欠費。有的醫(yī)護人員技術不過關，不嚴格按醫(yī)療程序進行，造成醫(yī)療糾紛，使患者拒付費用?；颊咴谥委熎陂g，需要進行檢查、化驗、用藥、治療等診療項目，由于不能及時與病人溝通或解釋不清楚，使患者產生疑慮，態(tài)度生硬，作風拖拉，對病人缺乏同情心，合理服務需求的不到滿足，或因費用結算出現差錯，結算手續(xù)煩雜而病人對醫(yī)療過程缺乏足夠的了解，從而導致欠費的產生。這類病人的醫(yī)療欠費約占總額的2.1%。

2.醫(yī)療款項改進的建議

要提高醫(yī)療應收賬款的周轉率，且盡量減少壞賬損失，對醫(yī)療單位而言，既有可控因素，也有不可控因素。不可控因素需要從立法部門和執(zhí)法部門入手，可控因素從單位內部加強醫(yī)保政策的培訓，完善應收醫(yī)療賬款的管理機制。

2.1醫(yī)療糾紛的治理

加強醫(yī)療安全管理、規(guī)范醫(yī)療流程、提高醫(yī)療技術水平、增強醫(yī)療服務意識，加強醫(yī)患溝通、防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在新型醫(yī)患關系中，人們不再僅僅局限于要求醫(yī)務人員提供良好的醫(yī)療技術服務，同時要求醫(yī)患雙方有更多的交流以及對病情變化發(fā)展、醫(yī)生診療方案的知情權。在努力提高醫(yī)療技術水平的同時加強醫(yī)患溝通，增加患者的信任度和醫(yī)療的透明度，有效防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，減少因醫(yī)療糾紛而形成的欠費。同時要加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育。強化全員“以病人為中心，提高醫(yī)療服務質量”意識，加強醫(yī)療管理，改善醫(yī)療服務，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛，在百姓心中樹立良好形象。

2.2組建職能部門

110、120來源的交通事故病人，這些患者在入院的同時，醫(yī)院是本著“救死扶傷、治病救人”為原則，先救治，后催繳。醫(yī)院應與交警部門加強聯(lián)系，簽訂協(xié)議，如果肇事車輛繳納意外事故保險的，由交警中隊簽發(fā)出院一次性結算擔保書，在病人出院時，由交警部門簽發(fā)轉帳支票一次性結清。如果肇事車輛沒有繳納意外事故保險的，交警部門根據肇事者所交金額簽發(fā)限額擔保書。住院部門根據所用醫(yī)藥費情況，及時下發(fā)催款通知書，由病人家屬到交警部門領取限額擔保書，病人出院時，財務部門根據限額擔保書到交警部門結清款項。這樣可以有效的避免交通事故病人的大額欠費。交通部門也可增設職能部門，協(xié)助醫(yī)療單位追回欠款，或者建立預警機制，交通部門內設職能科室與醫(yī)療單位內設職能科室對接。

2.3完善內部機制管理

對于可控因素的治理，一方面加強醫(yī)保費用的管理，另一方面管理機制的效用發(fā)揮。

(1)加強醫(yī)保費用的管理。首先，要加強醫(yī)療保險制度的學習。醫(yī)院要定期組織人員進行醫(yī)療保險制度的培訓學習。無論是醫(yī)院領導、醫(yī)務人員還是財務人員都要熟練地掌握醫(yī)保政策的具體內容以及每一時段的變化。醫(yī)務人員要轉變醫(yī)生只管看病不管費用的觀念，加深對醫(yī)療保險制度的理解，才能規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理，合理控制醫(yī)療費用增長，使醫(yī)院和患者之間實現雙贏。其次，要根據醫(yī)保政策制定出合理的醫(yī)保分科指標，合理控制醫(yī)療費用增長。醫(yī)保分科指標是指醫(yī)院每月對臨床科室醫(yī)保住院管理進行量化考核所制定的指標。分科指標的制定是以科室年度醫(yī)?；颊叱鲈航Y算費用為基本數據，扣除不合理費用后結合醫(yī)保結算定額制定出科室年度醫(yī)?？刂浦笜?。其目的是控制醫(yī)保患者醫(yī)療費用不合理增長，降低醫(yī)療費用，減輕患者個人負擔，控制醫(yī)保超支。再次，試行臨床路徑管理模式，加強醫(yī)療質量管理，合理控制醫(yī)療費用增長。臨床路徑管理是醫(yī)務人員針對特定的診斷或手術所作的最適當的有順序和時間性的醫(yī)護計劃，使患者得到最適當的醫(yī)療服務。[3]最后，要加強醫(yī)保結算的管理。加強與醫(yī)保管理機構的溝通，完善醫(yī)保信息的傳輸，減少因雙方數據統(tǒng)計上差異造成醫(yī)保費用結算上的延誤，減少資金占用的時間，提高資金的使用效率。

(2)建立醫(yī)生、護理、財務三位一體的住院費用管理制度。由住院處打印一日清單，反映病人醫(yī)藥費用開支情況和結余情況，收費員及時將清單送達各病區(qū)，由醫(yī)護人員發(fā)放到患者手中，督促其及時補交費用，避免欠費的形成。[4]并將病人欠費與科室經濟利益掛鉤，將病人欠費作為一項考核指標，防止臨床科室只顧收病人而不顧欠費，充分調動臨床醫(yī)護人員的積極性，改變傳統(tǒng)行醫(yī)觀念，及時催交住院費用，一旦發(fā)生欠費由科室負責追回。

(3)加強醫(yī)療業(yè)務管理，全面提高醫(yī)療隊伍的業(yè)務水平。加強對醫(yī)護人員的素質教育和”三基”培訓，建立醫(yī)療質量目標績效考核制度，規(guī)范行醫(yī)行為，改善服務態(tài)度，提高服務質量，采取相應的獎懲措施，將醫(yī)療質量與個人經濟利益掛鉤，增強自我保護意識，不讓病人有空子可鉆。杜絕病患及家屬以醫(yī)務人員服務態(tài)度差、醫(yī)療責任事故、醫(yī)療技術事故為借口的逃費行為。

(4)加快醫(yī)院計算機網絡建設，實行全院信息一體化的運行，不僅使病人能隨時了解醫(yī)療費用的使用情況，而且也便于病人及其家屬及時籌集款項，從而保證治療的正常運行。同時，由病區(qū)醫(yī)護人員根據醫(yī)囑錄入系統(tǒng)，各職能科室根據醫(yī)囑執(zhí)行，這樣，既能使各項費用及時入賬，又能杜絕亂收費現象的發(fā)生。

3.結語

總之,對醫(yī)療欠費要實行全方位的管理，醫(yī)院的管理者必須高度重視，根據實際情況，制定出一整套的規(guī)章制度，各部門管理人員應按照規(guī)章制度嚴格管理，對醫(yī)療費用嚴格把關，采取各種有力措施，齊抓共管，將醫(yī)療欠費降到最低水平。只有全員參與，共同管理，才能取得良好的效果，才能不斷提高醫(yī)院的經濟效益和社會效益。

參考文獻：

[1]甄忠利.住院病人醫(yī)療欠費形成的原因及對策[J].中國衛(wèi)生經濟雜志,2004,5(23):46.

[2]文光慧.對醫(yī)保“拒付”問題的分析及思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理雜志,2003,10(184):603.

第6篇：內部醫(yī)保管理制度范文

1完善醫(yī)院醫(yī)保管理構架［2］

完善四級網絡管理架構，醫(yī)院成立“院長(分管院長)、醫(yī)?？啤⑴R床科室主任、科室醫(yī)保管理員”四級管理，明確各級責任，橫向到邊，縱向到底，全方位、360度立體控制。醫(yī)院領導把醫(yī)保工作放到了重要議事日程上，把對醫(yī)保的認識、掌握程度作為對醫(yī)院管理績效評價的高度來認識。醫(yī)保辦要做好與各部門的溝通協(xié)調，加強橫向溝通，變單純的管理為多方位的服務，在第一線面對面共同探討、解決一些醫(yī)保難把握問題，第一時間消滅錯誤萌芽，第一時間傳授醫(yī)保知識?？剖裔t(yī)保管理員負責本科的醫(yī)保檢查工作，并且參與醫(yī)院每月一次的醫(yī)保檢查，交叉檢查醫(yī)保工作，強化了其監(jiān)督指導功能，學習借鑒其他科室的管理經驗。

2制定相關考核標準及獎懲條款［3］

2．1獎勵部分

內容包括:檢舉門診冒卡診療;門診醫(yī)生將非醫(yī)保疾病按醫(yī)保收入院，收費員、病房接診醫(yī)護人員發(fā)現并成功勸退醫(yī)保改自費住院;可在門診檢查治療的輕病病人按醫(yī)保收住院，病房接診醫(yī)生發(fā)現并退回門診治療;檢舉掛床住院;檢舉冒卡住院;檢舉以藥換藥，以藥套現;檢舉造假病歷，包括假病史、假診斷、假治療、假轉歸。醫(yī)院將及時對個人進行通報表揚及獎勵，每年進行醫(yī)保評先，鼓勵先進。

2．2處罰部分

2．2．1門診醫(yī)生

參保人在門診就醫(yī)時，接診醫(yī)生應認真核驗社?？ǎ春丝ㄕ?開具處方中，未達到“醫(yī)保協(xié)議書”要求(包括未填社?？ㄌ?、無診斷、診斷不規(guī)范、自費藥品未告知簽名、醫(yī)生未簽名及工號或無代碼章);未根據參保人病情需要，不合理開檢查或治療者;處方診斷與用藥不符、超量用藥、超限用藥、分解處方、重復處方等;檢查申請單、治療單中未填社保卡號、無診斷、醫(yī)生未簽名及工號或無代碼章;門診大型檢查單無主訴、體征及一般檢查結果;．為持非本人社?？ㄕ唛_具處方、檢查單、治療單，為持非本人社保卡開具住院通知單者;醫(yī)保外傷病人需住院時，接診醫(yī)生要協(xié)助病人填寫“外傷情況說明書”，未填寫“外傷情況說明書”者;符合計劃生育政策的生育保險參保人，產前檢查及計劃生育手術項目應嚴格按照孕周有關規(guī)定的項目進行檢查，超范圍記賬的費用;為醫(yī)保病人開具的入院通知單上應有社保卡號、病人指紋、醫(yī)生簽名及工號或蓋有工號章，任何一項漏填，均視為不合格;將可在門診檢查治療的輕病病人收住院;將非醫(yī)保疾病按醫(yī)保收入院。

2．2．2門診收費處

參保人掛號時，掛號員不核卡;參保人詢問本人參保險種，掛號員應履行告知義務，不告知的;收費員收費時發(fā)票姓名應和處方、檢查申請單、治療單姓名一致;為非醫(yī)保記賬項目給予記賬者;父(母)個人賬戶支付子女門診醫(yī)療費用的處方、檢查單背后未注明父(母)社?？ㄌ柣蛏矸葑C號、子女社?？ㄌ枴⒏缸踊蚰缸雨P系、聯(lián)系電話、簽名;為參保人記賬時不按規(guī)定通道記賬;將非醫(yī)保疾病按醫(yī)保辦理住院手續(xù)。

2．2．3醫(yī)技科室

未認真核卡，出現冒卡檢查情況;未按檢查申請單記賬內容給予檢查;大型檢查申請單與檢查結果報告單一并妥善保存，無檢查結果報告單。

2．2．4藥劑科

醫(yī)保處方單獨存放，離休人員、1～6級以上殘疾軍人、門診大病患者、70歲以上非離休綜合醫(yī)保老人、父母社?？ㄓ糜谥Ц蹲优T診醫(yī)療、住院醫(yī)保、農民工醫(yī)保、統(tǒng)籌醫(yī)療以及其他綜合醫(yī)保處方應分別單獨存放，每日統(tǒng)計相應的處方張數、費用總額，醫(yī)保處方存放不當;嚴禁以藥換藥;藥劑科有權將不符合規(guī)定的醫(yī)保處方退回完善(例如:未填卡號、漏填診斷、診斷與用藥不符、超量用藥、超限用藥、分解處方、重復處方、未蓋工號章、自費藥未告知簽名等)。

2．2．5住院處

為參保人辦理入院時應核驗人、卡相符，而未核人、卡者;將非醫(yī)保范圍疾病按醫(yī)保辦理住院;辦理入院時應認真錄入基本信息、核驗入院通知單上的指紋、身份證、結婚證、計劃生育服務證明、出生證、戶口本等，并按規(guī)定復印，將復印件交給相關住院科室，存放在病歷中，暫時未帶相關證件者，應督促患者三天內帶回完成復印，以上要求有任何一項或多項資料不齊，并按醫(yī)保辦理入院的;參保人住院期間，社?？〞河勺≡禾幈９?，無特殊原因未經醫(yī)?？仆獠坏猛饨瑁绫？ū粺o故外借;患者辦理住院時，未提供社?？ɑ蛏绫？ɑ貓?zhí)，按自費住院處理，三天內能提供相關材料者，按醫(yī)保住院處理。三天以上未提供相關材料，出院時按自費結賬，如按醫(yī)保結賬者;住院處收費員有義務告知參保人詢問本人的險種，未告知者;對工傷住院參保人，住院處須核驗進口藥品、進口材料、十項特殊檢查、特殊治療、材料及檢查單項費用超過300元以上(包括300元)項目等工傷科審批單，無審批單而給予工傷記賬的;．住院處要及時辦理醫(yī)保出院結賬手續(xù)，一周檢索一次各科醫(yī)保出院而未結賬情況，并告知各相關科室督促結賬，告知情況要有記錄(無記錄者視同未告知)，未履行告知。

2．2．6臨床住院部科室

護士接收醫(yī)保入院病人時未核驗社保卡(復印件)、身份證;相關復印件不全未督促并登記原因(三天以內未補齊復印件)、無指紋，以上要求任何一項或多項不齊的;亂收費、重復收費;住院期間的所有自費項目(包括:空調費、超床位費、非醫(yī)保診療費、自費藥物、起付線費用等)要逐一向病人或家屬告知并簽名;社?？◤陀〖刺顚憽叭丝ㄏ喾辈⒑灻?給住院參保人開具的檢查、治療無依據、無記錄，視為過度檢查、過度治療;給出院參保人帶化驗、檢查、治療;帶藥超量;帶與本次住院疾病無關的藥物;工傷住院參保人，主管醫(yī)生使用進口藥品、進口材料、十項特殊檢查、特殊治療、材料及檢查單項費用超過300元以上(包括300元)項目等，未開具工傷審批單到社保局相關工傷科審批，進行工傷記賬;參保人住院期間不得無故離院，責任護士應告知住院參保人并掌握其動向，一經發(fā)現違規(guī)者(1天內檢查3次病人均不在病房)視為掛床住院;將輕病病人收住院診治;未認真核卡，致使冒卡住院;編造假病歷，包括假病史、假診斷、假治療、假轉歸。

3檢查與督導［4］

3．1常規(guī)檢查

每月一次，評分、登記、歸檔，作為評先依據。

3．2專項檢查

自查發(fā)現問題，或社保局給予提醒的問題，認為有代表性的，需進行專項檢查，醫(yī)?？品磸拖碌较嚓P科室查看病歷，與主管醫(yī)生交流、溝通，找出問題的原因，予以整改，保護了社?；鸬暮侠硎褂?。

3．3網上監(jiān)控

始終不斷進行網上監(jiān)控，發(fā)現問題立即電話告知相關科室當事人，并要求改正，經過近年的努力，網上監(jiān)控發(fā)揮了很大作用，杜絕了許多錯誤的發(fā)生。

3．4信息分析

采用醫(yī)保數據統(tǒng)計分析系統(tǒng)，及時了解整體情況，通過數據統(tǒng)計，發(fā)現問題、查清原因、找出對策、盡快落實、有效控制。

4討論

全民醫(yī)保是我們的國策，也是政府的民心工程，首先醫(yī)院管理層要真正認識到醫(yī)保工作的重要性，才會有動力、有責任。把社保相關政策作為我們工作的指導方針，不因醫(yī)院的局部利益而在執(zhí)行政策方面打折扣。合理檢查、合理治療、合理用藥，實行精細化管理后，去年醫(yī)院醫(yī)保病人門診及住院量提高15%左右，未出現重大違規(guī)事件，社保局罰款數處于全市最低水平，形成醫(yī)院患者和諧、醫(yī)保局滿意的效果［5］。提高認識，全院員工認真、反復學習、培訓醫(yī)保知識。我院為此每年舉行兩到四次集體培訓，所有新入職員工醫(yī)保培訓考核不合格不能上崗已經形成常規(guī)化、制度化［6］。醫(yī)保政策不斷改進、充實、完善，我們也不斷的跟進、學習。只有熟練地掌握了醫(yī)保知識，才能應用好政策，避免違規(guī)。醫(yī)保工作是一項龐大的、復雜的工程，稍有不慎或懈怠，就會犯錯誤［7］。為了醫(yī)保有效管理，必須按照醫(yī)?！皡f(xié)議書要求”制定必要的內部管理制度，要求全院員工嚴格按照制度開展工作。根據醫(yī)保政策的調整，內部管理制度也做相應的補充和完善。為更好的執(zhí)行政策及各項制度，醫(yī)保管理人員首先要轉變理念，變單純的管理為多方位的服務。醫(yī)保管理人員利用自己對醫(yī)保知識的熟悉，輔導臨床工作，多進行走動式服務，多為臨床一線人員提供方便(如電腦下醫(yī)囑時的限制提醒、自費提醒、外院轉診指引、限制藥匯編一覽表等)，在第一線面對面共同探討、解決一些醫(yī)保難把握問題，第一時間消滅錯誤萌芽，第一時間傳授醫(yī)保知識。

第7篇：內部醫(yī)保管理制度范文

隨著醫(yī)療保險覆蓋面擴大速度快速增加，定點醫(yī)院醫(yī)保財務管理日趨引人重視。醫(yī)保財務管理直接關系到參保人的利益，關系到定點醫(yī)院的利益。對醫(yī)保財務管理在醫(yī)保運行中的狀況進行總結分析，可為醫(yī)保財務管理制度標準更加完善、更加科學提供參考。

一、醫(yī)保財務管理內容

1、完成醫(yī)院與參保人結算 醫(yī)院醫(yī)保財務結算分為院內部分和院外部分，院內主要是完成醫(yī)?；颊呓Y算，院外完成醫(yī)院與社保的結算。我院從2001年至2004年醫(yī)保結算全部是手工進行的。醫(yī)保財務人員對每個參保人的住院費用明細嚴格審核，按照遼寧省醫(yī)保三大目錄和市政府規(guī)定的報銷比例和計算公式給參保人結算住院費用。2005年后實行微機管理以來，大大提高了醫(yī)院與醫(yī)?；颊呓Y算速率，方便了參保職工，做到出院即時結算。因全民醫(yī)保進程加快，來院就醫(yī)住院人次量每年都呈大幅度上升趨勢，我院2002年度住院醫(yī)保結算僅187人次，2010年度住院結算2989人次，同時醫(yī)保改革，醫(yī)保政策規(guī)定也隨之不斷調整，不斷完善細化，比如從大部分人次結算轉為增加到400多個單病種結算，促使醫(yī)保財務管理具體業(yè)務也開始變得復雜起來。新參保人員在沒有醫(yī)?？ㄇ闆r下住院還是手工結算，也加大了醫(yī)保財務管理工作量。

2、完成定點醫(yī)院與社保（醫(yī)保局）結算 醫(yī)院與社保結算最終目的是為得到為患者提供優(yōu)質服務并支付醫(yī)保償付額（報銷費用）后社保給醫(yī)院回撥款。盡管社保是按照政策及協(xié)議規(guī)定給醫(yī)院撥款，由于社保是按當月定點醫(yī)院發(fā)生的人次結算定額人頭數、每個單病種定額人頭數總額減去扣款后再撥款，而醫(yī)院支付患者醫(yī)保償付額，是按省三大目錄項目甲乙丙類、市政府規(guī)定報銷比例結算的，因此，社保撥款數額和醫(yī)院給醫(yī)保患者報銷數額是不會相等的。為保證醫(yī)院利益，醫(yī)院醫(yī)保財務人員，必須持實事求是、認真嚴謹、負責的態(tài)度，做到科學作表報社保。

為完成醫(yī)院與社保結算，醫(yī)保財務人員，每天要作以下工作：（1）審核病志及住院明細，是否合理檢查合理用藥合理收費，病種及項目是否為醫(yī)保范疇；（2）作月份住院費用明細表，表內項目要齊全，數字準確、病種診斷正規(guī)，從醫(yī)保卡號、姓名性別、診斷、入出院時間、天數、住院總費用到統(tǒng)籌報銷額之前的醫(yī)院登記信息，可以通過電腦直接抄錄；（3）作表第二步，該表中有些項目從電腦中不是在同一頁出現的，有的網絡中不存在，比如，社保給予的單病種結算標準，職別、單位名稱、自負費用、壽險賠付額等，這就要求財務人員通過手工分類，手工計算后再填寫，統(tǒng)籌申報額必須準確按照社保人次結算撥款額、單病種結算撥款額填寫，當月發(fā)生N個單病種就填寫N個統(tǒng)籌申報額；（4）要將城市居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保按表1形式分別作表；（5）將部分職工醫(yī)保和城居保手工結算的同樣分別作明細報表連同收據及相關資料一并報社保；（6）特殊報表，包括疑難病厲申報，使用衛(wèi)材費用申報；（7）遺留問題報表，因某種原因，社保拒付款或扣款醫(yī)院通過與社保勾通、談判，拿出合理證據，爭取補撥款。（8）將以上各類明細表及社保要求提取的資料按時報送社保。

3、社保撥款后再歸納分賬統(tǒng)計 完成醫(yī)院與社保結算后，醫(yī)院醫(yī)保財務還沒結束，要對撥款審批內容與申報表對照，作社保撥款登記報院財務科記賬，還要對當月每個病種再作統(tǒng)計，把社保撥款和醫(yī)院支付患者報銷費按病種對照，此表能直接反映出醫(yī)院在醫(yī)保運行中盈虧情況。上報院領導，為醫(yī)院加強醫(yī)保管理和社保調整決策提供可參考性的科學的統(tǒng)計資料。此表比填寫上報明細表1還要繁瑣，源于社保撥款把多種結算方式一同撥款，給醫(yī)院財務人員對社?；負芸畎闯蔷颖?、職工醫(yī)保及不同病種為主體的具體撥款額分帳對照統(tǒng)計帶來困難。

4、解答財務咨詢 總有參保人對醫(yī)院醫(yī)保支付醫(yī)保償付提出疑問或不理解，醫(yī)保財務人員及醫(yī)保辦其他管理人員總是根據醫(yī)保政策規(guī)定給予耐心合理解釋。

二、現狀分析

1、社保與定點醫(yī)院的結算方式和定點醫(yī)院與參保人的結算方式不對等。定點醫(yī)院與參保人的醫(yī)保結算，整個運行過程是成功的，尤其是在實行微機管理以來更加方便快捷，實現了即時完成結算。而醫(yī)院與社保結算相比之下顯得繁瑣。從保險業(yè)務角度上看，醫(yī)療保險受益者是參保人，不是醫(yī)院，醫(yī)院是政府和醫(yī)保經辦機構認定的受委托方，當定點醫(yī)院依照雙方協(xié)議完成與參保人的醫(yī)保結算、并墊付醫(yī)保報銷費用后，最關心的是社?；負芸?。社保在不同繳費基數參保人群分配醫(yī)保償付比例上、在實行單病種、疑難病及衛(wèi)材撥付款等諸方面，采取不同結算標準，結算方式也隨之細化，更加科學，對減少醫(yī)?；痫L險是肯定的。醫(yī)保結算方式越細化越能有望實現縮小社保撥款額和醫(yī)院墊付報銷費用額的差額趨于相對平衡。但完善和細化也會給醫(yī)保財務管理具體操作帶來繁瑣，政府和醫(yī)保經辦機構如果能夠通過微機網絡系統(tǒng)升級或出臺統(tǒng)一規(guī)范措施，力爭達到結算方式制度標準化同時簡化操作提高結算速率，是雙方醫(yī)保財務管理人員所期待的。

第8篇：內部醫(yī)保管理制度范文

一、醫(yī)院門急診收費處風險及原因

（一）現金與銀行刷卡風險 收費處現金方面風險主要體現在：收費人員挪用風險、現金遺失風險、銀行刷卡風險。首先在實際工作中，由于收費員翻班容易導致備用金不足，為方便換零工作，次日上班的收費員被允許保留中午至下班的門急診收入，從而導致下午收入的現金有被挪用的風險。其次在將現金押運到財務部途中，雖然只有幾分鐘路程，但幾十萬元的現金存在遺失與被劫風險。銀行刷卡風險隨業(yè)務增多而顯現，如由于密碼錯誤或線路故障而導致刷卡失敗、違規(guī)刷卡套現、銀行POS單第一聯(lián)未收回、POS明細聯(lián)匯總與結算聯(lián)不一致、與銀行對帳及收入確認等問題。

（二）業(yè)務操作風險 在收費操作中，經常發(fā)生電子處方與紙質處方沖突、發(fā)票上收費項目重復（有時不必要）、電子處方中的藥品下柜、項目寫錯或停用導致的無法收費、費用項目被輸到其他科室、自主掛號問題重重等。究其原因有：一是計算機沒有對輸入設置限定；二是沒有對系統(tǒng)中的掛號收費項目維護更新；三是醫(yī)院科室之間缺乏約定與溝通；四是實施電子處方后，紙質單據和處方仍在沿用，二者間沒有區(qū)分規(guī)定；五是醫(yī)保政策宣傳不足。另外隨著門急診收費業(yè)務量增長，退費量相應增加。其原因既有醫(yī)院方面，如預檢臺失誤、醫(yī)生要求、收費員差錯或打印機卡紙等；也有患者方面如取消就診、隨意退號和更換科室等原因。由于退費缺少牽制審核，容易產生詐退和舞弊。近年來急診欠費明顯增多，大部分患者事后會將欠費結清，但也有一些患者因昏迷甚至死亡、或涉及工傷及交通事故糾紛、不能確定責任人而無法付費。顯而易見，在醫(yī)院的救死扶傷的同時，缺乏相關制度保障醫(yī)院的損失風險。

（三）人員與崗位風險 頻繁人員變動已然對收費工作產生一定影響，其中既有個人原因，也有時間長、強度大等工作性質原因，同時還有考核獎懲不公、同工不同酬、缺乏培訓與晉升機會、排班拖沓無規(guī)律（正常排班與加班排班沖突）、請假困難等管理原因。而收費處工作內容增加后，沒有及時分離職務與設置具體崗位，進而導致掛號收費、退費審核、審核包賬等不兼容職務均由收費員一人負責，增加工作差錯與職務舞弊風險。

（四）制度建設與執(zhí)行風險 許多醫(yī)院收費處仍處于傳統(tǒng)的經驗管理期，習慣于行政指揮。正是這種無章可循和有章不循，導致工作缺乏標準和流程不順、任人唯親和獎懲不公、以及管理混亂和權力膨脹等問題。收費處在制度建設和監(jiān)督考評方面的問題，一方面是缺少相關內控知識和內控意識，造成管理者不重視收費處內控建設，編制制度時不聯(lián)系實際操作，業(yè)務擴展后沒有相應更新；另一方面是有些領導權利過于集中， 缺少制約監(jiān)督和檢查促進，使得內控制度形同虛設、流于形式，效果不理想。

（五）其他風險 收費處的其他風險包括資產風險、咨詢服務風險、計算機網絡風險等。收費處資產主要有票據、收費章和辦公設備等。其中票據作為收費憑證最重要，需要妥善保管。但收費員箱柜狹小而票據厚重，因此堆放在收費處角落，容易產生票據遺失風險，也曾發(fā)生過收費員票據錯拿誤用情況。收費咨詢主要集中于醫(yī)保金額、醫(yī)保政策、收費項目和就診科室等問題。由于收費大廳吵雜和老年患者增多，又沒有擴音話筒，收費員在不斷大聲重復中容易產生疲倦和煩躁；一些患者情緒激動，把矛盾發(fā)泄到收費窗口。醫(yī)院信息化后，收費和醫(yī)保結算都依賴網絡，所以雖然網絡故障幾率很小，但仍不能忽視門急診計算機與網絡故障風險。

二、醫(yī)院門急診收費處風險防控措施

（一）合理設置崗位，建立崗位責任制 新時期醫(yī)院門急診收費處的業(yè)務范圍有了很大變化，為避免職務舞弊和管理越權，應對不相容職務進行分離、合理設置崗位。首先將退款審核、票據保管記錄、復核匯總收入和二級銀庫管理等從收費業(yè)務中分開，單獨建崗，并且建立崗位責任考評和獎懲機制；其次根據職務分離原則進行一人多崗或一崗多人的任用，通過加強收費員考核培訓等手段，提高其業(yè)務能力和素質水平；最后通過定期檢查和崗位輪換，保證職務牽制的有效性，加強制約監(jiān)督。

（二）規(guī)范操作流程，完善收費制度 更新完善門急診收費處的規(guī)章制度，對不同業(yè)務制定不同的操作流程，使服務標準化、規(guī)范化。如制定現金管理規(guī)定、掛號收費制度與流程、退費制度與流程、欠費制度與流程、窗口服務規(guī)定與流程等。組織收費員培訓學習， 嚴格按照操作權限和操作流程辦事，最大限度地減少工作差錯。對收費制度和通知事項，通過簽字確認等方式實現有效傳達并明確責任。

根據《內控規(guī)定》第十五條規(guī)定，建立退費管理制度，各項退費必須提供交費憑據及相關證明，核對原始憑證和原始記錄，嚴格審批權限，完備審批手續(xù)，做好相關憑證的保存和歸檔工作。因此門急診收費處的退費管理重點是嚴格遵守制度和流程。

利用醫(yī)院的網絡信息技術，加強對門急診收費處業(yè)務的內部控制：如對收費項目和科室設置權限，減少收費重復和差錯；通過系統(tǒng)設置各部門相互收費監(jiān)督的退費審批機制，嚴格區(qū)分不同部門和人員的退費操作。

（三）加強現金監(jiān)管，建立管理制度 門急診收費處的現金管理制度包括現金監(jiān)管制度、備用金管理制度、現金上繳制度、銀行刷卡管理制度等。

（1）由于現金具有流動性最強、誘惑力最大，最容易被挪用和侵吞，所以應重點加強對現金監(jiān)管。例如在現金押運中增加醫(yī)院保安護送、不定期的現金盤點和配備監(jiān)控攝像頭等?，F金盤點的范圍包括收費員銀箱和二級銀庫，由專人負責，并作好盤點記錄和后續(xù)工作。

（2）由于備用金配備過高會增加現金成本，所以審核備用金定額應根據門急診人次和具體崗位性質而定。通常在周末門診和節(jié)假日加班時會出現備用金不足，可以臨時增設短期周轉備用金。另外在備用金換零的時間安排上，可以調整到上午或者中午，這樣收費員能利用部分收入的現金，減少對備用金需求。

（3）為保證現金安全，應壓縮收費員的庫存現金量，加速確認入賬。針對次日上班的收費員允許保留下午收入現金的風險問題，可以下班時預交定額標準以上現金，既免去結賬報賬的繁瑣，又能減少現金挪用等風險。而對預交的現金定額，可以根據管理需要隨時調整。

（4）現在已經有一些醫(yī)院的門急診收費處實現POS機與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的聯(lián)網，使醫(yī)院收費系統(tǒng)具有收銀一體機的功能，省去POS單核對和銀行對賬等工作。但大部分收費處還沒有實現二者聯(lián)網，為加強對銀行刷卡管理與監(jiān)督，可以通過收費員在每張POS單上記錄對應收據編號，以備查詢。工欲善其事，必先利其器，為提高銀行刷卡效率以及便于核對，應適當增設終端機和電話線路。

（四）規(guī)范票據使用，加強授權控制 隨著醫(yī)院門診人次增多，票據使用量不斷增大，票據管理同樣是財務管理和內控的重點。編制票據管理制度，加強對票據的領用、保管、核銷與登記等管理。此外，在收費員使用收據前，應由管理人員在系統(tǒng)中對收費員的收據起訖編號進行授權，防止收據他用和跳號使用等情況發(fā)生。

（五）加強班組建設，發(fā)揮員工積極性 再好的工作制度與流程，也要依靠員工去貫徹執(zhí)行。由于門急診收費處工作繁瑣枯燥、壓力大，工作量己趨于飽和；因此如何激勵收費員發(fā)揮潛能成為當務之急?？梢酝ㄟ^規(guī)律性的排班、減少額外加班、批準合理休假等方式減輕收費員的工作疲勞；并通過完善制度、規(guī)范操作、公正獎懲考核、加強信息傳遞與培訓，使收費員知曉院務，信賴和融入團體、發(fā)揮積極性和創(chuàng)造力。妥善處理好管理者、被管理者和管理方式等問題，以建設和諧班組?？梢詫⒍炕目冃Э荚u與獎金計算掛鉤，但在考核過程當中必須公開公正、獎懲分明，并要注重溝通和員工培訓。

第9篇：內部醫(yī)保管理制度范文

一、醫(yī)保改革對財務會計制度的影響及作用

在醫(yī)保改革實施之后，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保成為了醫(yī)院接受的主要構成群體，這一現象不僅有利于我國社會醫(yī)療衛(wèi)生體系的持續(xù)發(fā)展，同時也能夠為醫(yī)院創(chuàng)造更高的效益。但是，醫(yī)保財務會計工作量的增加也會導致財務會計工作人員的忙碌。因此在開展財務會計處理工作時，醫(yī)院相關負責工作人員應對參保患者的就診明細、用藥明細、疾病類型等項目進行再次確認，確保該患者屬于醫(yī)保范疇之內，并根據患者的醫(yī)?？ㄙ~號、姓名、診斷時間和治療時間等信息對其產生的費用進行一一核算，最后匯總至報表中提供給社會保險部門，完成相應的保險結算工作。

二、建立以財務會計管理為核心的制度體系

（一）創(chuàng)新財務會計制度理念

首先，要想構建以財務管理為核心的財務會計制度體系，最重要的就是建立符合現代化發(fā)展需求的財務會計管理機制，將以往計劃經濟的理念排除將財務會計管理當作醫(yī)保管理體系當中的重要部分，同時還應針對強化建立財務會計管理制度的作用及意義等內容進行宣傳。除此之外，一個完整的財務會計管理機構也是必不可少的，應盡量安排高素質高水平的財務管理人員構建財務會計管理團隊，并通過科學合理的財務管會計管理制度來規(guī)范員工的工作。

其次，應正確并科學地處理財務管理和財務會計核算工作之間的平衡關系。醫(yī)保財務管理和會計管理之間或多或少存在一些相互關聯(lián)的工作職責，但同時兩者之間也存在著本質的區(qū)別。其中，會計處理工作主要是圍繞醫(yī)保導致的結果及作用過程的體現，所有財務數據的收集、匯總、記錄及登入都是根據固定的格式來完成的，這些工作的操作方法都大同小異，不會有較大的區(qū)別。而財務管理工作涉及到目標管理，且設定的目標具有高度多樣化，使其體現形式也具有多樣化的特點，且存在于醫(yī)保體系的各個環(huán)節(jié)當中。因此，在醫(yī)保改革這一大前提之下，必須建立一個將會計核算放在核心位置，將財務管理工作作為重中之重的財務管理模式，對財務管理機構和下午會計處理工作人員進行合理的搭配，構建具有職能多樣化、崗位職責明確的財務管理機構。

最后，應提高對于財務會計人員培養(yǎng)的重視度，通過提高財務會計人員的整體素質來確保財務會計處理工作的效率及水平。為了能夠更好地滿足市場經濟體制發(fā)展需求，醫(yī)療保險體系中心應定期開展專業(yè)講座或培訓，組織相關財務管理人員進行學習，通過各類培訓活動來提高財務管理人員的專業(yè)知識及業(yè)務能力，在培訓的過程當中應注重財務人員的多方面發(fā)展，他們不僅要掌握基本的會計核算技能，還應獨立完成理財或者其他財務管理工作。

（二）完善財務會計制度內容

首先，應同時兼顧財務會計工作的質量與數量。在醫(yī)保改革實施之前，財務會計處理工作主要是根據會計報表中統(tǒng)計的數據來完成相應的數據處理工作。但是醫(yī)保改革之下的財務會計分析工作僅僅依靠報表中提供的原始數據并不能很好地完成，它還需要結合實際案例來開展相應的數據分析工作。與此同時，醫(yī)保改革之下的財務會計處理主要是針對收支平衡、預算達成等情況進行分析，圍繞導致醫(yī)保收入浮動的相關原因及支出結構合理化等方面進行分析的情況較少。因此在實際的財務會計處理工作中，應將兩個方面進行結合，同時確保財務會計工作的數量和質量。