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第1篇：提升醫(yī)療保障水平范文

1前言

現(xiàn)階段我國人口老齡化現(xiàn)象比較嚴(yán)重，農(nóng)村老年人的人口規(guī)模越來越大，且大部分老年人貧病交加，對農(nóng)村醫(yī)療保障水平提出了更高的要求。當(dāng)前我國農(nóng)村醫(yī)療保障服務(wù)仍不到位，除了資源分配不合理、服務(wù)人員素質(zhì)有待加強(qiáng)外，農(nóng)村老年人的經(jīng)濟(jì)承受能力偏低也是主要原因?！耙蜇氈虏?、因病致貧”是我國農(nóng)村普遍存在的現(xiàn)象，這種惡性循環(huán)在加速貧困老年化現(xiàn)象的同時(shí)，降低了農(nóng)村人口的生活質(zhì)量，不利于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展[1]。因此，要想完善農(nóng)村老年人醫(yī)療保障政策，就要保障農(nóng)村老年人的最低收入，采取精準(zhǔn)扶貧的措施。精準(zhǔn)扶貧就是精確找到扶貧對象，根據(jù)不同地域環(huán)境、不同貧困程度對農(nóng)戶進(jìn)行精確的幫扶和管理，將扶貧資金和扶貧資源準(zhǔn)確落實(shí)到扶貧對象，以達(dá)到大面積脫貧的目的，實(shí)現(xiàn)共同富裕。

2我國農(nóng)村老年人醫(yī)療保障存在的問題

21政府的資金投入欠缺

資金投入不足是影響農(nóng)村老年人醫(yī)療保障水平的主要原因，現(xiàn)階段我國農(nóng)村老年人保障項(xiàng)目的資金來源仍處于比較匱乏的狀態(tài)。老年人是一個(gè)比較特殊的人群，抵抗力低下，患病概率比較高，隨著年齡的增長疾病的風(fēng)險(xiǎn)越來越大，醫(yī)療花費(fèi)相應(yīng)增多，因此成本比較高，讓籌資的難度越來越大。隨著政府加大對醫(yī)療保障制度的改革，醫(yī)療保障事業(yè)的資金雖然有所增加，但個(gè)人支出也呈快速增長的趨勢，醫(yī)療保障基金仍然滿足不了實(shí)際需求[2]?！巴度肷伲ㄙM(fèi)多”這種矛盾的現(xiàn)象極大降低了農(nóng)村老年人醫(yī)療保障服務(wù)水平，使醫(yī)療保障政策得不到準(zhǔn)確的落實(shí)。

22醫(yī)療資源配置不均勻

我國農(nóng)村醫(yī)療資源仍比較匱乏，且普遍存在著資源配置不合理的現(xiàn)象。農(nóng)村的醫(yī)療保障服務(wù)來自于相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，比如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院等，但政府配給的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源大部分撥給大城市醫(yī)院，而農(nóng)村基本上只占二成，這種醫(yī)療資源配置不均勻，甚至城鄉(xiāng)倒置的現(xiàn)象，讓農(nóng)村貧病人口數(shù)量急劇增長。現(xiàn)階段政府對醫(yī)療保障的總體資金投入不足，大部分農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)模較小，醫(yī)療設(shè)施陳舊，人才和先進(jìn)技術(shù)的引進(jìn)工作不能有效實(shí)行，讓農(nóng)村醫(yī)療保障服務(wù)缺乏足夠的人力、物力。政府對農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)的投入主要放在疾病的治療上，對疾病的預(yù)防和保健沒有給予過多的重視，導(dǎo)致保障措施沒有得到準(zhǔn)確落實(shí)。除此之外，大部分農(nóng)村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的是有償治療，對于無償醫(yī)療服務(wù)不夠重視，這也是讓我國農(nóng)村貧病農(nóng)民的人口數(shù)量激增的原因之一。

23農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)利用率低，保障制度不完善

大部分農(nóng)村老年人對自身健康要求不高，甚至對疾病采取放任不管的態(tài)度，文化水平普遍較低，缺乏自我保健意識，因此影響了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的利用率。農(nóng)村老年人大多以務(wù)農(nóng)自給自足為主，沒有固定的收入來源，而目前我國醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用呈逐漸上漲的趨勢，這就導(dǎo)致農(nóng)村老年人無法支付醫(yī)療費(fèi)用，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不能發(fā)揮服務(wù)職能，農(nóng)村老年人無法享受到保障。我國對農(nóng)村人口的醫(yī)療保障有醫(yī)療救助、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及商業(yè)保險(xiǎn)三種，醫(yī)療救助的救助面積比較窄，救助對象限定范圍小，再加上救助的資金來源無法保證，難以普及。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的服務(wù)水平和保障能力比較低，報(bào)銷范圍窄，而商業(yè)保險(xiǎn)則花費(fèi)比較高，兩者都不能解決農(nóng)村存在的醫(yī)療保障問題，這也是我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度不完善的體現(xiàn)。

3精準(zhǔn)扶貧完善農(nóng)村老年人醫(yī)療保障政策的措施31擴(kuò)大農(nóng)村貧困地區(qū)的醫(yī)療救助范圍

農(nóng)村醫(yī)療保障水平得不到提高，主要還是因?yàn)檗r(nóng)民的經(jīng)濟(jì)能力太低，因此要我們首先要提升貧困地區(qū)的醫(yī)療保障水平。首先，在考慮實(shí)際保障水平的前提下，擴(kuò)大精準(zhǔn)扶貧的救助范圍，比如農(nóng)村中低收入的貧困老人，患有疾病的老人以及有身體殘疾的老人，還有需要支付高額醫(yī)療費(fèi)用的重病老人，以及因支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等各種保險(xiǎn)而造成經(jīng)濟(jì)生活困難的老人。其次，降低醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)際情況增加醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍[3]。例如鼓勵(lì)救助對象在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在支付了基本醫(yī)療保險(xiǎn)等各種費(fèi)用之后，對個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用采取補(bǔ)助措施；對于需要異地轉(zhuǎn)院的救助對象，按規(guī)定補(bǔ)助轉(zhuǎn)診手續(xù)費(fèi)用；在目前醫(yī)療補(bǔ)助資金允許的范圍內(nèi)，調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用范圍，減少不必要的診療項(xiàng)目等。最后，為急需救助的貧困對象建立精準(zhǔn)扶貧對象卡，為重點(diǎn)救助對象提供更多的資金補(bǔ)助。

32整合醫(yī)療保障資源，提高貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力

提高貧困地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力，是完善農(nóng)村老年人醫(yī)療保障政策行之有效的方法之一。首先，我們要對醫(yī)療救助的相關(guān)程序進(jìn)行簡化，比如扶貧對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，可以在就診中申請費(fèi)用補(bǔ)助，不用到收費(fèi)處先行墊付；在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，可以憑借轉(zhuǎn)診治療手續(xù)中的證明申請醫(yī)后救助。其次，要選擇新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的藥品、材料，引導(dǎo)扶貧對象合理選擇就診機(jī)構(gòu)，小病小痛不需要到大醫(yī)院就診，以此來有效降低醫(yī)療費(fèi)用[4]。最后，對于長年患病以及患有疑難重癥的扶貧對象，最好派遣相關(guān)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)到扶貧對象家中看診，以提高扶貧對象的就診率。除此之外，醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的人員還需要定時(shí)向老年人普及健康知識，鼓勵(lì)老年人自發(fā)組織開展保健活動(dòng)，加強(qiáng)自我保健康復(fù)意識，有效預(yù)防疾病，從根源上降低醫(yī)療費(fèi)用。

33加強(qiáng)貧困地區(qū)醫(yī)療設(shè)施建設(shè)，提高農(nóng)村老年人醫(yī)療保障水平首先，各方面條件比較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)構(gòu)建衛(wèi)生計(jì)生精準(zhǔn)扶貧示范點(diǎn)，建立一個(gè)完整的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，并根據(jù)職能進(jìn)行區(qū)分，比如分為觀察室、藥房、診療室以及注射室等，并引進(jìn)多種基礎(chǔ)的醫(yī)療設(shè)備。其次，為扶貧用戶發(fā)放綠色就診卡，憑此卡能夠到經(jīng)過各個(gè)醫(yī)院的綠色通道盡早就診，也可以得到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)先就診權(quán)，還可以得到適當(dāng)?shù)馁M(fèi)用補(bǔ)助。最后，在引進(jìn)專業(yè)技術(shù)人才的同時(shí)，制定各種優(yōu)待補(bǔ)助政策，鼓勵(lì)醫(yī)療人員到基層從事醫(yī)療保障工作。除此之外，加強(qiáng)對農(nóng)村醫(yī)療保障政策的宣傳力度，定期開展各種無償診療活動(dòng)，比如送藥義診、定期進(jìn)行免費(fèi)體檢等，切實(shí)提升農(nóng)村老年人醫(yī)療保障服務(wù)水平。

第2篇：提升醫(yī)療保障水平范文

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；居民醫(yī)保；銜接

中圖分類號：C913.7 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）007-0-01

緊隨著國內(nèi)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提升，我國的城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程也有了全面的發(fā)展，而由于城鎮(zhèn)人口的不斷增加，醫(yī)療保障技術(shù)也需要在這個(gè)時(shí)期得到全面有效的增長，而在當(dāng)前的社會保障當(dāng)中，醫(yī)療保障制度屬于十分重要的內(nèi)容，并且需要在城鄉(xiāng)一體化的趨勢下，逐步形成更加健全的制度體系。在十二五規(guī)劃的綱要內(nèi)容當(dāng)中，提到了加快城鄉(xiāng)保障整合的重要性，要求制度較為完善的社會保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)良好的醫(yī)療保險(xiǎn)銜接，并相應(yīng)地對城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)做出一定的銜接，形成全新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。因而，可以看出城鄉(xiāng)發(fā)展當(dāng)中的新農(nóng)合與居民醫(yī)保銜接問題已然成為了人們關(guān)注的重點(diǎn)，并且政府也加大了對它的關(guān)注力度，積極探索全新的新農(nóng)合和居民醫(yī)保銜接模式，進(jìn)而更加合理的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。

一、農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并的必要性

1.推動(dòng)了全國統(tǒng)一勞動(dòng)力市場的發(fā)展。醫(yī)療保障制度屬于社會市場經(jīng)濟(jì)制度的一個(gè)重要組成，可以確保社會主義市場經(jīng)濟(jì)制度的有效運(yùn)行。在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，勞動(dòng)力和其他的生產(chǎn)要素都要參與市場競爭，并流動(dòng)于全國。為了保障勞動(dòng)者的職業(yè)健康，提高人力資本的素質(zhì)和勞動(dòng)生產(chǎn)率，推動(dòng)統(tǒng)一勞動(dòng)力市場的建立，有必要建立一個(gè)全國性的醫(yī)療保障體系。

2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療人口結(jié)構(gòu)的變化推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的合并。當(dāng)前，新農(nóng)合覆蓋不合理的人口結(jié)構(gòu)。我國城市化快速發(fā)展，不僅農(nóng)村的外出務(wù)工人員流向城鎮(zhèn)，經(jīng)過高考等考試的農(nóng)家子弟也流向城鎮(zhèn)。這兩種人群本來應(yīng)該為新農(nóng)合的其他人群做出貢獻(xiàn)，可是他們大部分走向城鎮(zhèn)，致使新農(nóng)村人群結(jié)構(gòu)不合理。因?yàn)閰⑴c新農(nóng)合的大部分是老齡人，影響了新農(nóng)合的發(fā)展?？墒牵鐣械目?cè)丝跊]有改變，如果不合并城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，就會阻礙新農(nóng)合的發(fā)展。所以，有必要實(shí)施一體化的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障。

3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策的統(tǒng)一。兩者的相互統(tǒng)一，更加有利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對政策的理解和把握；同時(shí)，對于參保人員對于國家政策的理解也更加到位。新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度從本質(zhì)上而言，并無區(qū)別，是一種互助共濟(jì)性質(zhì)的醫(yī)療保障體制，都是在互助共濟(jì)的前提下，使大病風(fēng)險(xiǎn)得到有效抵御，而且，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以實(shí)現(xiàn)完美銜接，促使參保人員在職業(yè)流動(dòng)和身份變動(dòng)時(shí)能夠在制度上無縫對接。

二、新農(nóng)合與居民醫(yī)保銜接的問題研究

為了切實(shí)加快現(xiàn)階段的城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程，逐步消除城鄉(xiāng)保障體系上存在的各種差異，并提升參保居民所受到的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，我國的很多省市，都對新農(nóng)合與居民醫(yī)保進(jìn)行了一定層次上的內(nèi)容整合，并且為它建立了獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但是，一些省市在開展新農(nóng)合與居民醫(yī)保銜接的過程中，卻依舊存在著較多的問題，亟待獲得迅速有效的調(diào)整。

1.城鄉(xiāng)存在著二元戶籍制度

現(xiàn)階段，國內(nèi)所實(shí)施的醫(yī)療保障制度所選擇的主要方向是戶籍屬性和個(gè)人身份，而在這樣的設(shè)定當(dāng)中，對于城鎮(zhèn)的民眾、職工、農(nóng)民都劃入了不同的范圍以內(nèi)，而不同的人群在進(jìn)行參保的過程中，會發(fā)現(xiàn)他們的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷范圍等存在著很大的差別，而這一狀況嚴(yán)重阻礙了當(dāng)前醫(yī)療保障制度的公平性內(nèi)容實(shí)現(xiàn)。并且如果想要合理的統(tǒng)籌整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，以往的二元戶籍就不應(yīng)該成為限制條件之一，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)前的城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)狀況以及居住的區(qū)域，提供最為合適的醫(yī)療保障體系。

2.管理體制存在嚴(yán)重的分化現(xiàn)象

我國的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，在管理的體制上存在著嚴(yán)重的分化現(xiàn)象，而這一現(xiàn)象直接使得新農(nóng)合與居民醫(yī)保的銜接形成了相當(dāng)嚴(yán)重的問題，并且整體的難度也相當(dāng)高。在銜接的過程中，醫(yī)療保障制度的整合本身就缺乏較為緊密的聯(lián)系，而且沒有妥善的管理方法。從其中的管理體制內(nèi)容上看，醫(yī)療保障管理有著多個(gè)部門的共同管理，而這一醫(yī)保管理局面不僅會形成相當(dāng)大的醫(yī)療成本消耗，而且一些時(shí)候會由于部門內(nèi)的利益問題，或者形成一部分沉淀成本，進(jìn)而給整個(gè)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合造成相當(dāng)大的難度。

3.地區(qū)經(jīng)濟(jì)存在較大的不平衡

雖然在時(shí)代的迅速發(fā)展當(dāng)中，我國的醫(yī)療保障制度以及其中的各項(xiàng)體制和內(nèi)容有了全方位的拓展和創(chuàng)新，但是我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，從總體上而言是極不平衡的，中西部的經(jīng)濟(jì)普遍較低，東南沿海經(jīng)濟(jì)水平則相對較高，因而在這些地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，也有著明顯的區(qū)別。一部分新農(nóng)合與居民醫(yī)保由于主要由政府進(jìn)行扶持，對財(cái)政具有相當(dāng)高的依賴性，因而其中政府的支持屬于關(guān)鍵的基礎(chǔ)內(nèi)容，但是地區(qū)政府所具有的財(cái)政實(shí)力是不同的，一些經(jīng)濟(jì)發(fā)展緩慢的區(qū)域，政府所能夠進(jìn)行的財(cái)政投資總量相當(dāng)少，難以切實(shí)滿足實(shí)際的醫(yī)保需求。而這一因素也成為了影響新農(nóng)合與居民醫(yī)保銜接的主要問題之一。

三、新農(nóng)合與居民醫(yī)保銜接的主要途徑

由于國內(nèi)的人口過于分散，地區(qū)內(nèi)的經(jīng)濟(jì)狀況分步也有著很大的區(qū)別，因而在這種經(jīng)濟(jì)發(fā)展不協(xié)調(diào)的狀況下，我國的新農(nóng)合與居民醫(yī)保想要進(jìn)行切實(shí)的銜接，必然要構(gòu)建一些全新的醫(yī)療保障體系，而不可以設(shè)定過于統(tǒng)一的管理體制內(nèi)容。在設(shè)置完善的醫(yī)療保障體系的過程中，需要采取的路徑主要有分項(xiàng)目、分區(qū)域、分人群、分階段，并且要有區(qū)別、逐步的開展改革，進(jìn)而實(shí)時(shí)適應(yīng)當(dāng)前經(jīng)濟(jì)改革的具體需求，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)較高程度的新農(nóng)合與居民醫(yī)保銜接，給予廣大人民群眾的醫(yī)療體系形成全新的保障。在分項(xiàng)目當(dāng)中，需要對醫(yī)療的保障項(xiàng)目進(jìn)行一定的分類，優(yōu)先選擇一些需要住院的醫(yī)療項(xiàng)目，而對于一些小病的門診，完全可以保留一定的差異化，進(jìn)而伴隨著時(shí)代的持續(xù)發(fā)展，逐步走向有效的銜接。而分人群主要是指醫(yī)療保障制度需要對參保的人們進(jìn)行一定的調(diào)查，根據(jù)他們的經(jīng)濟(jì)水平狀況進(jìn)行分組，對于經(jīng)濟(jì)水平較差的給予實(shí)時(shí)的補(bǔ)貼，進(jìn)而使得他們的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)能夠達(dá)到較為統(tǒng)一的水平。

四、結(jié)語

總而言之，在新時(shí)期的城l一體化進(jìn)程當(dāng)中，新農(nóng)合與居民醫(yī)保銜接上，依舊存在著相當(dāng)多的問題，需要做出切實(shí)的改善和調(diào)節(jié)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的醫(yī)療保障水平。

參考文獻(xiàn)：

[1]田軍.醫(yī)療保障制度中的政府責(zé)任[J].上海師范大學(xué)學(xué)報(bào)：哲學(xué)社會科學(xué)版，2008（06）.

第3篇：提升醫(yī)療保障水平范文

[關(guān)鍵詞]歐盟國家； 醫(yī)療保障； 制度改進(jìn)

[中圖分類號]R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A　[文章編號]1007-5801(2008)03-0090-05

歐盟是現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的發(fā)源地。醫(yī)療保障制度已成為歐盟國家一項(xiàng)基本的社會經(jīng)濟(jì)制度。對歐盟國家醫(yī)療保障制度進(jìn)行比較分析，必將為有中國特色的醫(yī)療保障制度改革提供有益的經(jīng)驗(yàn)和啟示。

一、歐盟國家醫(yī)療保障制度的三種模式

借鑒艾斯平一安德森以非商品化作為劃分福利國家類型的依據(jù)、Deacon考慮到“革命過程的特征以及跨國界的影響”對福利國家類型的劃分以及國內(nèi)學(xué)術(shù)界對醫(yī)療保障制度類型的一般劃分辦法，可以把歐盟現(xiàn)有27個(gè)成員國的醫(yī)療保障制度大致分為三種模式。

(一)國家福利型醫(yī)療保障模式

以英國為代表的盎格魯一撒克遜國家和斯堪的納維亞國家的醫(yī)療保障制度大體可以劃人國家福利型醫(yī)療保障模式。這種醫(yī)療保障模式的主要特點(diǎn)有：醫(yī)療保障系統(tǒng)主要以法定醫(yī)療保障為主；醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)大部分來源于國家稅收；醫(yī)療費(fèi)用支付方式實(shí)行以總額預(yù)算制為主的混合支付方式；實(shí)行政府籌資、公立機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的計(jì)劃型衛(wèi)生服務(wù)管理體制：福利經(jīng)濟(jì)學(xué)、凱恩斯主義和《貝弗里奇報(bào)告》是其主要理論基礎(chǔ)和直接思想來源。

(二)社會保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式

德國、法國、奧地利、盧森堡、比利時(shí)等國家的醫(yī)療保障制度大體上可以劃人社會保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式。這種醫(yī)療保障模式的主要特點(diǎn)有：醫(yī)療保障系統(tǒng)一般分為法定醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，其中法定醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制性保險(xiǎn)；強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)由雇主和雇員共同承擔(dān)；醫(yī)療費(fèi)用支付一般采用混合支付方式；實(shí)行社會籌資、私立機(jī)構(gòu)或醫(yī)生提供服務(wù)、市場與計(jì)劃相結(jié)合的衛(wèi)生服務(wù)管理體制；社會市場經(jīng)濟(jì)理論是其主要理論基礎(chǔ)和直接思想來源。

(三)混合型醫(yī)療保障模式

波蘭、匈牙利等受前蘇聯(lián)影響較大且正處于轉(zhuǎn)軌過程中的東歐國家的醫(yī)療保障制度大體上可以劃入混合型醫(yī)療保障模式。這一模式目前的主要特征有：醫(yī)療保障系統(tǒng)已經(jīng)摒棄了社會主義時(shí)期的國家醫(yī)療保障模式；醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)由雇主和雇員共同承擔(dān)，雇主往往承擔(dān)大部分費(fèi)用；醫(yī)療費(fèi)用支付實(shí)行以預(yù)付制為主的支付方式；實(shí)行社會籌資、公立機(jī)構(gòu)或醫(yī)生提供服務(wù)、市場與計(jì)劃相結(jié)合的衛(wèi)生服務(wù)管理體制；市場親善論是其主要理論基礎(chǔ)和直接思想來源。目前，以波蘭為代表的東歐轉(zhuǎn)軌國家的醫(yī)療保障制度在醫(yī)療費(fèi)用的籌集方式和醫(yī)療服務(wù)的提供方式上，表現(xiàn)出一定程度的社會保險(xiǎn)型醫(yī)療保障制度和國家福利型醫(yī)療保障制度的結(jié)合。當(dāng)然，這一模式由于醫(yī)療保障制度變遷的路徑依賴和學(xué)習(xí)效應(yīng)還沒有實(shí)現(xiàn)最后均衡；從長遠(yuǎn)來看，預(yù)期它可能會被一個(gè)或多個(gè)熟悉的類型替代。

二、歐盟國家醫(yī)療保障制度績效比較

在分析歐盟國家三種不同模式醫(yī)療保障制度特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，有必要對它們的實(shí)際績效進(jìn)行比較分析，以便從整體上把握不同醫(yī)療保障模式的優(yōu)劣，從而更好地理解不同模式醫(yī)療保障制度進(jìn)一步改革的方向和重點(diǎn)。

(一)績效比較

國內(nèi)外研究主要是從公平、效率和制度適應(yīng)性三方面對醫(yī)療保障制度的績效進(jìn)行評價(jià)。健康消費(fèi)者組織(Health Consumer Powerhouse)在沒有偏離上述評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的前提下，從“患者權(quán)利和信息、候診時(shí)間、醫(yī)療服務(wù)結(jié)果、慷慨程度、藥物”五個(gè)方面選取27個(gè)指標(biāo)。采用社會調(diào)查的方式獲取數(shù)據(jù)，對歐洲29個(gè)國家的醫(yī)療狀況進(jìn)行了評價(jià)。這是目前比較完整的專門針對歐洲國家醫(yī)療保障制度進(jìn)行的績效評價(jià)。根據(jù)健康消費(fèi)者組織的評價(jià)，歐盟國家不同模式醫(yī)療保障制度的績效見表1。

(二)結(jié)果分析

首先，歐盟國家三種不同醫(yī)療保障模式的績效區(qū)別是明顯的。從整體上看，社會保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式的績效最好，國家福利型醫(yī)療保障模式的績效居中，混合型醫(yī)療保障模式的績效相對較差。社會保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式的績效之所以相對較好，主要是由于該模式在“候診時(shí)間”和“醫(yī)療服務(wù)結(jié)果”項(xiàng)目上得分較高。國家福利型醫(yī)療保障模式的績效之所以略遜色于社會保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式，主要是由于該模式在“候診時(shí)間”項(xiàng)目得分太低。混合型醫(yī)療保障模式的績效相對較差的原因是該模式的各項(xiàng)指標(biāo)得分都較低，與其他兩種醫(yī)療保障模式相比，最明顯的差距是“醫(yī)療服務(wù)結(jié)果”和“藥物”兩項(xiàng)得分。這主要是由于這些國家還處于轉(zhuǎn)軌過程中，醫(yī)療保障制度方面的路徑依賴使其很難在短期內(nèi)在績效方面超過其他國家。

其次，目前把歐盟國家醫(yī)療保障制度劃分為國家福利型醫(yī)療保障模式、社會保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式和混合型醫(yī)療保障模式是正確的。歐盟主要成員國醫(yī)療保障制度的績效比較從實(shí)證方面證明了這一分類結(jié)果。當(dāng)然，混合型醫(yī)療保障模式還遠(yuǎn)未定型。將來可能還會轉(zhuǎn)向其他兩種模式，因?yàn)槭芮疤K聯(lián)影響較大的一些東歐國家有相當(dāng)大的一部分已經(jīng)是歐盟的成員國。但是目前不能簡單地將其等同于其他兩種模式。

三、歐盟國家醫(yī)療保障制度改革

歐盟國家三種不同模式醫(yī)療保障制度的績效狀況對其各自的改革起到了決定性作用。歐盟國家三種不同醫(yī)療保障模式針對影響其績效的不同原因，采取了相應(yīng)的改革措施。

(一)改革的原因

首先，緩解醫(yī)療費(fèi)用支出的壓力。造成歐盟國家醫(yī)療費(fèi)用支出壓力的主要原因是居民對健康的日益重視、人口老齡化問題的凸顯、高技術(shù)醫(yī)療產(chǎn)品的廣泛使用、疾病流行模式的變化、醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排本身的一些漏洞以及衛(wèi)生醫(yī)療資源配置的不合理等。國家福利型醫(yī)療保障模式和社會保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式緩解醫(yī)療費(fèi)用支出壓力的動(dòng)機(jī)較強(qiáng)，混合型醫(yī)療保障模式醫(yī)療費(fèi)用支出壓力相對較小，但也在積極尋求改革，以防醫(yī)療費(fèi)用上漲過快。

其次，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的需要。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高是一個(gè)永無止境的過程，因此三種不同模式的醫(yī)療保障制度都面臨如何進(jìn)一步深化改革，以不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更好地滿足居民的健康需求的問題。

再次，適應(yīng)歐盟區(qū)域一體化的要求。隨著歐盟在經(jīng)濟(jì)、政治、社會和文化方面的一體化程度逐步加強(qiáng)，歐盟開始著手建立歐洲健康協(xié)調(diào)和檢測中心(European Health Coordination and MonitoringCenter)。該中心的主要任務(wù)是分析對比歐盟境內(nèi)的

健康數(shù)據(jù)，檢測流行病的趨勢，確認(rèn)并處理一些健康不公平問題。2002年，第一個(gè)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的區(qū)域一體化5年規(guī)劃(2003―2008)被歐洲議會和歐盟委員會批準(zhǔn)實(shí)施。2005年，歐洲議會立法委員會決議制定了第二個(gè)衛(wèi)生領(lǐng)域的行動(dòng)規(guī)劃――2007―2013年區(qū)域衛(wèi)生行動(dòng)規(guī)劃。目前，在歐盟內(nèi)部，患者有權(quán)利在其他國家就醫(yī)而在其國內(nèi)獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，醫(yī)務(wù)人員也可以跨境自由流動(dòng)。雖然歐盟在衛(wèi)生醫(yī)療方面的政策干預(yù)工具較弱并且大部分是建議性質(zhì)的，但是歐盟在醫(yī)療方面的政策實(shí)踐對其成員國醫(yī)療服務(wù)的影響是巨大的和日益增加的。歐盟成員國為適應(yīng)歐盟一體化的趨勢必然要積極對其醫(yī)療保障制度進(jìn)行改革。

(二)改革的內(nèi)容

歐盟國家醫(yī)療保障制度最近的改革主要包括兩方面內(nèi)容：一種是參數(shù)改革，一種是結(jié)構(gòu)改革。參數(shù)改革是指在維持醫(yī)療保障制度整體框架基本不變的前提下對醫(yī)療保障制度進(jìn)行微調(diào)，以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和適應(yīng)歐盟一體化要求的目標(biāo)。結(jié)構(gòu)改革是指對醫(yī)療保障制度的整體框架進(jìn)行變革，是相對于參數(shù)改革來說幅度較大的一種改革。

歐盟國家三種不同模式醫(yī)療保障制度改革的內(nèi)容各有側(cè)重。國家福利型醫(yī)療保障模式和社會保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式以參數(shù)改革為主，混合型醫(yī)療保障模式在轉(zhuǎn)軌過程中一般是先對其進(jìn)行結(jié)構(gòu)改革，然后進(jìn)行參數(shù)改革。以英國、德國和波蘭分別作為歐盟國家三種不同模式醫(yī)療保障制度的代表，將其改革的主要內(nèi)容列成表2。

(三)改革的趨勢

歐盟國家三種不同模式醫(yī)療保障制度的改革還將繼續(xù)進(jìn)行下去。國家福利型醫(yī)療保障模式未來的改革可能是在不進(jìn)行結(jié)構(gòu)改革的前提下設(shè)法在其醫(yī)療保障制度中引人競爭機(jī)制。而在短期內(nèi)對其進(jìn)行結(jié)構(gòu)改革要冒把孩子和洗澡水一塊潑出去的風(fēng)險(xiǎn)。社會保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式是當(dāng)今世界上醫(yī)療保障制度的主流模式。這種醫(yī)療保障模式未來的改革可能是會借鑒國家福利型醫(yī)療保障制度的部分做法，在公共醫(yī)療保障的中長期計(jì)劃中通過激勵(lì)導(dǎo)向措施，削減一些效果不明顯的醫(yī)療服務(wù)需求，盡快加強(qiáng)私人醫(yī)療保險(xiǎn)基金體制建設(shè)?；旌闲歪t(yī)療保障模式還沒有完全定型，未來的改革可能是除了進(jìn)一步明確其醫(yī)療保障制度的發(fā)展戰(zhàn)略外，同時(shí)還需要全面提升其醫(yī)療保障制度的績效。三種不同模式醫(yī)療保障制度未來都會根據(jù)歐盟一體化進(jìn)程的需要而作相應(yīng)的調(diào)整，比如調(diào)整其醫(yī)療人力資源政策、藥品政策、醫(yī)療保障的公平性、跨境醫(yī)療費(fèi)用支付方式、衛(wèi)生醫(yī)療資源配置政策等。

四、對中國醫(yī)療保障制度改革的啟示

對歐盟國家醫(yī)療保障制度的比較分析為中國醫(yī)療保障制度的改革提供了許多有益的啟示。

(一)醫(yī)療保障制度改革的根本問題是政府干預(yù)和市場機(jī)制之間的關(guān)系問題

歐盟國家三種醫(yī)療保障模式在一定程度上都是政府干預(yù)和市場機(jī)制相結(jié)合的產(chǎn)物，沒有哪一種醫(yī)療保障模式是單純依靠政府干預(yù)或者市場機(jī)制來運(yùn)行的。中國應(yīng)該借鑒歐盟國家的經(jīng)驗(yàn)，充分考慮中國的實(shí)際國情，在醫(yī)療保障制度改革中尋求政府干預(yù)和市場機(jī)制的最佳結(jié)合點(diǎn)。具體來說，公共衛(wèi)生和非營利醫(yī)院需要政府投入，政府應(yīng)當(dāng)直接給予支持；社會醫(yī)療保險(xiǎn)需要政府主導(dǎo)和社會參與；藥品生產(chǎn)流通、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)主要讓市場機(jī)制發(fā)揮作用，政府加強(qiáng)監(jiān)管和引導(dǎo)；對于貧困人口、老年人、兒童、殘疾人等特殊群體，政府應(yīng)當(dāng)提供基本醫(yī)療保障；勞動(dòng)者的醫(yī)療保障，應(yīng)當(dāng)由政府、勞動(dòng)者和用人單位合理負(fù)擔(dān)。

(二)醫(yī)療保障制度改革是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、長期的過程

自從醫(yī)療保障制度建立以來，歐盟國家從來就沒有停止過對醫(yī)療保障制度的改革，并且改革還將持續(xù)下去。由此可見，醫(yī)療保障制度改革將是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、長期的過程。中國醫(yī)療保障制度改革的當(dāng)務(wù)之急，應(yīng)是在明確其“保健康”的目標(biāo)定位基礎(chǔ)上，以公共治理精神逐步推進(jìn)公共衛(wèi)生體制改革、醫(yī)院管理體制改革、藥品生產(chǎn)和流通體制改革以及基本醫(yī)療保障制度改革。

(三)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托實(shí)施全科醫(yī)生首診制度

歐盟國家三種不同模式醫(yī)療保障制度都有實(shí)施全科醫(yī)生首診制度的例子。全科醫(yī)生首診制度實(shí)現(xiàn)了選擇與約束的有效結(jié)合，對于預(yù)防疾病、降低醫(yī)療費(fèi)用以及保障居民健康具有重要作用。近年來，中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雖然全面推進(jìn)和快速發(fā)展，但是還存在社區(qū)衛(wèi)生資源缺乏、服務(wù)水平低下、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍比例偏低、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)制度建設(shè)和觀念滯后等不足。這些不足之處限制了全科醫(yī)生首診制度的實(shí)施與發(fā)展。中國應(yīng)大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)觀念，建立合理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源隊(duì)伍建設(shè)。提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。與此同時(shí)，國家應(yīng)盡快出臺相關(guān)政策以全面建立和實(shí)施全科醫(yī)生首診制度。

第4篇：提升醫(yī)療保障水平范文

在探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的地區(qū)中,絕大多數(shù)將新農(nóng)合制度整合到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度中,采取社保部門主管的模式,如成都、重慶、珠海等地方。少部分地區(qū)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合到新農(nóng)合中,采取衛(wèi)生部門主管的模式,如浙江嘉興。

2城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化面臨的問題

2.1管理體制不順,制度銜接困難

隨著城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程的推進(jìn),城鄉(xiāng)居民的身份界限日漸模糊,勞動(dòng)力崗位變換與個(gè)人社會身份變更頻繁,管理部門的分散使得醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題越發(fā)突出[4]。管理分割的格局加大了醫(yī)保制度間銜接的難度,對進(jìn)一步推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化造成極大障礙。

2.2經(jīng)辦能力不足,制約制度并軌

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦能力是制度正常運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展的支撐力量,在城鄉(xiāng)一體化的大趨勢下,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)的參保群體呈現(xiàn)流動(dòng)性較大、需求多樣化等特點(diǎn),使經(jīng)辦管理服務(wù)難度加大[5]。在制度運(yùn)行過程中,基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍存在人員配備少、業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)不足、經(jīng)辦人員素質(zhì)不高等問題。經(jīng)辦人員缺少專業(yè)知識和專門培訓(xùn),并長期超負(fù)荷工作,將會嚴(yán)重影響工作效率與質(zhì)量。同時(shí),醫(yī)保經(jīng)辦信息化建設(shè)尚處于發(fā)展階段,基于各項(xiàng)制度建立的經(jīng)辦信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)條塊分割,信息資源難以互通共享。可見,經(jīng)辦能力不足將制約醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化的進(jìn)程。

2.3統(tǒng)籌層次較低,保障水平不高

目前,我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本實(shí)現(xiàn)了市級統(tǒng)籌,但新農(nóng)合制度很多還以縣級統(tǒng)籌為主。根據(jù)大數(shù)法則,統(tǒng)籌層次低將會使基金總體規(guī)模較小,基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱,將不利于醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展?；I集的資金很難滿足部分人群的醫(yī)療保障需求,影響了參保居民的受益面與保障水平。同時(shí),新農(nóng)合較低的統(tǒng)籌層次給流動(dòng)人口異地就醫(yī)帶來不便,使醫(yī)療保險(xiǎn)管理成本增加、管理效率降低。推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間并軌,需要進(jìn)一步提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次。

2.4基層醫(yī)療服務(wù)水平低,疾病預(yù)防意識弱

在我國現(xiàn)行的二元醫(yī)療保障制度下,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和衛(wèi)生技術(shù)人才大量涌向城市,而農(nóng)村和城市的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則缺乏醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)人員,使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能提供的醫(yī)療項(xiàng)目和醫(yī)療水平十分有限,難以滿足患者日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求,導(dǎo)致部分患者到縣級以上醫(yī)院就診。與此同時(shí),我國對農(nóng)村社會保障的投入僅為城市的1/8,而農(nóng)民人均占有國家社會保障投資的份額只有城鎮(zhèn)居民的1/30[6]。衛(wèi)生資源的不合理分配直接損害了弱勢群體特別是農(nóng)村居民的基本利益,有礙于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性。此外,從醫(yī)療保障范圍來看,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合都是以保大病為主,忽視了疾病預(yù)防和初級衛(wèi)生保健的功能,實(shí)際上放棄了承擔(dān)多數(shù)人員基本醫(yī)療需求的保障責(zé)任。而城鄉(xiāng)居民的疾病預(yù)防意識普遍較弱,大多數(shù)城鄉(xiāng)居民沒有健康體檢的觀念,容易使小病拖成大病,進(jìn)而使醫(yī)療費(fèi)用大大增加,影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)發(fā)展。

3城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的對策建議

3.1理順管理體制,確保制度的有效運(yùn)行

建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體制是整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要前提條件,而明確醫(yī)療保障管理責(zé)任的部門歸屬是醫(yī)療保障管理體制的核心問題[7]。主管城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的勞動(dòng)保障部門和主管新農(nóng)合的衛(wèi)生部門都有各自的優(yōu)勢和不足王保真等人認(rèn)為整合統(tǒng)一后的醫(yī)保制度最終歸屬哪個(gè)部門管理,需要經(jīng)過實(shí)踐的檢驗(yàn)、科學(xué)的論證與審慎的政治決策[8]。這需要結(jié)合本地的實(shí)際情況,從多方受益為出發(fā)點(diǎn),使管理部門整合后讓參保人群最大程度受益。此外,需要整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合的經(jīng)辦管理資源,統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)歸口管理,構(gòu)建起城鄉(xiāng)一體化的服務(wù)平臺,為順利推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌發(fā)展創(chuàng)造條件。

3.2加強(qiáng)經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè),完善信息網(wǎng)絡(luò)平臺

面對數(shù)目龐大的服務(wù)人群,城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要建設(shè)業(yè)務(wù)精良、高效率的管理隊(duì)伍,以確保城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化工作的穩(wěn)步推進(jìn)。本著精簡、效能的原則,各級財(cái)政應(yīng)盡快落實(shí)工作經(jīng)費(fèi)和人員編制,機(jī)構(gòu)定期組織隊(duì)伍進(jìn)行專業(yè)知識和技能方面的培訓(xùn)與考核,從而全面提升隊(duì)伍的素質(zhì),以適應(yīng)范圍更廣、需求多樣化、任務(wù)繁重的管理服務(wù)要求。從統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障試點(diǎn)地區(qū)來看,各地對建設(shè)信息網(wǎng)絡(luò)平臺非常重視。完善的信息網(wǎng)絡(luò)平臺,是實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的技術(shù)保障[9]。因此,應(yīng)加大政府財(cái)政投入,建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)、功能齊全、資源共享的信息化管理系統(tǒng),統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)和操作軟件,實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)整合,為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌提供技術(shù)保障。

3.3提高統(tǒng)籌層次,保障基金可持續(xù)發(fā)展

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展,需要統(tǒng)籌層次尤其是新農(nóng)合統(tǒng)籌層次的逐步提高。一方面應(yīng)遵循大數(shù)法則,逐漸提高醫(yī)保基金的統(tǒng)籌層次和水平,進(jìn)一步擴(kuò)大基金的規(guī)模,增強(qiáng)基金的支撐能力與抗風(fēng)險(xiǎn)能力;另一方面,加大政府對經(jīng)濟(jì)薄弱地區(qū)的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度,建立穩(wěn)健的配套資金保障體制,保障基金列賬核算、封閉運(yùn)行,避免“窮幫富”現(xiàn)象的出現(xiàn)。隨著統(tǒng)籌層次的提高,將有利于降低基金的管理成本,同時(shí)為進(jìn)城務(wù)工人員醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)制度的建立打下基礎(chǔ)。

第5篇：提升醫(yī)療保障水平范文

制度設(shè)計(jì)的四項(xiàng)基本原則

以人為本、統(tǒng)籌安排的原則從目標(biāo)定位入手，重在強(qiáng)調(diào)維護(hù)人民健康權(quán)益，切實(shí)解決因病致貧、因病返貧的突出問題，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用，明確“意見”的設(shè)計(jì)目標(biāo)。

政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作的原則基于政府與社會和市場關(guān)系的角度，強(qiáng)調(diào)在政府主導(dǎo)下，通過制定政策、組織協(xié)調(diào)、籌資管理和監(jiān)管指導(dǎo)等作用，發(fā)揮市場機(jī)制作用，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，明確了“意見”的運(yùn)作模式。

責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展的原則是基于我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的現(xiàn)實(shí)，重在強(qiáng)調(diào)大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)，通過政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，強(qiáng)化社會互助共濟(jì)的意識和作用。

因地制宜、機(jī)制創(chuàng)新的原則基于我國區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，重在強(qiáng)調(diào)遵循國家確定的總體原則框架下，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定開展大病保險(xiǎn)的具體方案和創(chuàng)新措施，同時(shí)完善大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，建立大病保險(xiǎn)長期穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制，明確了“意見”的實(shí)施方法。

適應(yīng)經(jīng)濟(jì)水平的籌資機(jī)制

“意見”確立了根據(jù)不同區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的差異而形成的基本醫(yī)療保障水平之上的大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制。對于涉及城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、資金來源、統(tǒng)籌來源和范圍，做出了符合我國國情和現(xiàn)實(shí)條件的指導(dǎo)性意見。

對于籌資標(biāo)準(zhǔn)，“意見”明確指出各地要結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，科學(xué)合理地測算和確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，即目前我國城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)尚不具備全國統(tǒng)一籌資的條件，只能由各地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況合理制定籌資標(biāo)準(zhǔn)。

對于資金來源，“意見”提出要從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

對于統(tǒng)籌層次和范圍，“意見”認(rèn)為開展大病保險(xiǎn)可以在市（地）級行政區(qū)域進(jìn)行統(tǒng)籌，也可以探索全省（區(qū)、市）統(tǒng)一政策，有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的

保障內(nèi)容

“意見”確立了我國城鄉(xiāng)居民現(xiàn)階段基本醫(yī)療保障水平之上的大病保險(xiǎn)的保障內(nèi)容。對于保障對象，“意見”明確規(guī)定，現(xiàn)階段大病保險(xiǎn)保障對象僅為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人，不包括實(shí)行基本醫(yī)療保障制度的企事業(yè)職工和享受公務(wù)員及軍人醫(yī)療保障制度的人員。

對于保障范圍，意見要求大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障，在基本醫(yī)療保障水平的基礎(chǔ)上，對于參保（合）人患大病發(fā)生的超過基本醫(yī)療保障水平之上的合規(guī)高額醫(yī)療費(fèi)用給予保障；高額醫(yī)療費(fèi)用的判定標(biāo)準(zhǔn)，可以根據(jù)個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入作為地方政府確定的基礎(chǔ)，實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用（可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)）項(xiàng)目，可以由地方政府做出具體規(guī)定，各地也可以根據(jù)實(shí)際情況從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險(xiǎn)。

對于保障水平，“意見”明確規(guī)定要以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%，按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高；同時(shí)，隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報(bào)銷比例，最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方式

“意見”明確了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方式。對于政府向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采購大病保險(xiǎn)，“意見”明確規(guī)定地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財(cái)政、發(fā)展改革部門共同制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本要求；通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

對于大病保險(xiǎn)招投標(biāo)及其合同的管理辦法，“意見”明確規(guī)定要堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，建立健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)，招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則不低于3年。

第6篇：提升醫(yī)療保障水平范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障制度 福利分配效應(yīng) 福利經(jīng)濟(jì)學(xué)

我國的醫(yī)療保障制度建立始于20世紀(jì)50年代初，經(jīng)過一系列的改革與重建，目前已形成了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主的基本醫(yī)療保障體系，覆蓋了全國94.6%的人口。本文認(rèn)為，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的效用更多的體現(xiàn)于其分配效應(yīng)上：一方面，縮小城鄉(xiāng)保障水平差距，提高農(nóng)村居民的價(jià)格補(bǔ)貼力度，干預(yù)農(nóng)村居民的醫(yī)療消費(fèi)決策，改善其有病不醫(yī)和醫(yī)療需求不足的狀況，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)之間的公平分配；另一方面，改善醫(yī)?；饍H在農(nóng)村內(nèi)部調(diào)劑和分配的局限，將互助共濟(jì)范圍由城市和農(nóng)村不同險(xiǎn)種的內(nèi)部擴(kuò)大到城鄉(xiāng)之間，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)之間的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和收入分配，縮小城鄉(xiāng)間的收入差距。[1]

福利經(jīng)濟(jì)學(xué)第二定理認(rèn)為，給定適當(dāng)?shù)某跏挤A賦，任何帕累托有效的結(jié)果， 理論上都可以通過競爭性市場來實(shí)現(xiàn)，即稟賦再分配與競爭性市場結(jié)合能產(chǎn)生既公平又有效的結(jié)果。衛(wèi)生資源是一種稀缺資源， 任何一個(gè)社會都需要考慮如何利用有限的資源提高居民的健康水平。按照帕累托效率方式分配進(jìn)行醫(yī)療資源的分配時(shí)，社會上很多人對這種分配結(jié)果感到不滿意，因此在對醫(yī)療資源進(jìn)行分配時(shí)還要考慮效率以外的因素， 最主要的因素就是公平。對健康公平的關(guān)注經(jīng)常集中在人們是否得到了他們需要的衛(wèi)生服務(wù)上。

本文基于對多所市級重點(diǎn)醫(yī)院重癥患者家屬的調(diào)研，得到以下調(diào)研結(jié)果。

在生活成本方面可以分為兩類，醫(yī)療費(fèi)用和生活費(fèi)，在醫(yī)療費(fèi)用上ICU病房的病人一天的醫(yī)療費(fèi)大約在6000元左右，這6000元主要是病人一天中的藥物費(fèi)用，醫(yī)療器械使用費(fèi)用，病人的照看費(fèi)用等費(fèi)用，不包括病人的手術(shù)費(fèi)用，如果有手術(shù)的必要的話，一天的醫(yī)療費(fèi)大約會在上萬元左右，而生活費(fèi)主要出自病人和病患家屬的吃，住上，病人家屬一天的餐費(fèi)在10―20元，而由于病人家屬夜間是自己在病房外撐起簡易床鋪，因此在住的方面花銷不是太明顯，總體來說，病患家屬在醫(yī)療費(fèi)的花銷上比較固定，而在生活費(fèi)的花銷上有所差異，主要因家庭情況決定。

此外，患病親屬的心理狀態(tài)受到經(jīng)濟(jì)狀況的影響較大，一些有較好的醫(yī)療保障的家庭，例如擁有職工醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭或者能夠二次報(bào)銷的家庭，由于報(bào)銷比例較高達(dá)到百分之九十甚至更高，因此對于他們來說，高額的醫(yī)療費(fèi)有了保障，精神壓力就會小很多，心態(tài)也更加的積極樂觀。反之，由于某種原因沒有參加社保新農(nóng)合，也沒有職工醫(yī)療保險(xiǎn)的病患，由于所有醫(yī)療費(fèi)用自理，因此高額的醫(yī)療費(fèi)用對他們來說是巨大的壓力，相應(yīng)的精神負(fù)擔(dān)會重很多，心態(tài)也偏向低沉消極。此外，即使參加了醫(yī)保，但是多數(shù)病患家屬反應(yīng)報(bào)銷比例事實(shí)上達(dá)不到國家標(biāo)準(zhǔn)，只是百分之五十到百分之六十左右，很多價(jià)格昂貴但又是硬性需要的自費(fèi)藥不給報(bào)銷，加上病人的病情日漸嚴(yán)重，這類病患家屬的心情亦是低落而又復(fù)雜的，精神負(fù)擔(dān)也相對較重。

經(jīng)過更深層次的調(diào)研，我們發(fā)現(xiàn)，目前我國的醫(yī)保制度還不甚合理，體現(xiàn)在：

一、越貴的藥越不能報(bào)銷

醫(yī)保一直說是能夠報(bào)銷百分之九十，但是在ICU里不完全適用，藥物按等級劃分，甲類藥物則大多不在報(bào)銷范圍內(nèi)，也就是說，越是重的病，越無法報(bào)銷，而ICU里用的基本都是無法報(bào)銷的藥，報(bào)銷比例極低，還有限額，所以對病患家屬家庭負(fù)擔(dān)的減輕作用很小。

二、醫(yī)保繳費(fèi)期限、職工醫(yī)療續(xù)保期限規(guī)定缺乏彈性，較為僵硬、死板。

住院的花費(fèi)對普通家庭來說并不是一個(gè)小數(shù)目，如果住院費(fèi)用得不到報(bào)銷，對普通家庭來說最后都只有放棄治療的無奈選擇。而固定的醫(yī)保繳費(fèi)期限是這類問題出現(xiàn)的根本原因，在制度上，應(yīng)該更加規(guī)范化，人性化。職工醫(yī)療保險(xiǎn)，整個(gè)醫(yī)藥費(fèi)大概可以報(bào)銷50%，但是錯(cuò)過了續(xù)保期，不讓報(bào)銷。每年都要規(guī)定一定的期限去繼續(xù)交費(fèi)續(xù)保，如果在規(guī)定的時(shí)間里沒有交費(fèi)續(xù)保，就不能參加今年的醫(yī)療保險(xiǎn)。但是因?yàn)橐恍┨厥獾脑颍瑳]有辦法及時(shí)續(xù)保，導(dǎo)致一大筆費(fèi)用不能及時(shí)報(bào)銷，給病患家屬帶來沉重負(fù)擔(dān)。

三、不同地區(qū)之間報(bào)銷門檻存在。

外地醫(yī)保起止線比較高，報(bào)銷的比例低，很多檢查費(fèi)不能報(bào)，能報(bào)銷的有的僅僅是藥費(fèi)。

根據(jù)調(diào)研結(jié)果，本文給出了以下政策建議：

一、改善基層醫(yī)療條件

國家應(yīng)該對基層的醫(yī)療條件建設(shè)給予大力幫扶。通過調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，城市醫(yī)院已基本能滿足病患的需求，但是偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村里的醫(yī)療水平仍較落后，部分患者由于得不到及時(shí)的治療甚至病情被誤診，而耽誤了最佳的治療時(shí)機(jī)，病情惡化，使病人與家庭承受了更多痛苦。國家應(yīng)對基層醫(yī)療傾注更多的關(guān)注，提升基層醫(yī)療水平，使更多疾病被扼殺在萌芽，減少病患痛苦。

二、擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷力度

我國的醫(yī)療保險(xiǎn)基金已基本覆蓋城鄉(xiāng)，可以說醫(yī)保制度已經(jīng)較為完善，但是力度欠缺，很多患者家屬反映醫(yī)保只能報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)中較小的一部分，病人還是要承擔(dān)其余很大的部分，而這對于一些困難家庭來說簡直是雪上加霜，一場大病就可以耗光一個(gè)家庭幾十年積攢下來的積蓄。政府應(yīng)該對醫(yī)療保障投入更多的資金，將更多的藥品劃入醫(yī)保報(bào)銷范圍，最大程度上減輕病患家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使病患家庭盡快擺脫大病后的陰影。

三、消除不同地區(qū)之間的報(bào)銷門檻

國家可以立足全國，制定統(tǒng)一的醫(yī)保報(bào)銷制度，形成更加統(tǒng)一有效的報(bào)銷機(jī)制，取消不同地區(qū)的報(bào)銷門檻，減輕病患家屬異地求醫(yī)的負(fù)擔(dān)，避免“看病更難、更貴”的問題進(jìn)一步嚴(yán)重。

站在福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度上看，本文認(rèn)為醫(yī)療保障具有很強(qiáng)的公共產(chǎn)品屬性， 需要政府提供足夠的公共開支， 需要政府建立完善的公共醫(yī)療保障滿足大多數(shù)人的基本醫(yī)療需求， 同時(shí)，資源有限性與需求無限性決定醫(yī)療保障必須選擇建立適合國情的制度體系，而我國也需要引入市場機(jī)制以提高衛(wèi)生資源的使用效率。從短期來看，隨著政府在醫(yī)療方面公共開支的增長，已經(jīng)給民眾帶來了價(jià)格上的優(yōu)惠。從長期來看，一個(gè)壟斷的醫(yī)療市場必然帶來服務(wù)質(zhì)量的下降和價(jià)格的上升。 對政府提供的部分醫(yī)療資源，可以在一定程度上采取市場化的運(yùn)作模式，也可以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和資源配置效率，從而降低醫(yī)療價(jià)格，提高全社會的福利水平。具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)的醫(yī)療保障制度的建立完全依靠市場會存在著市場失靈，而完全依靠政府也會存在政府失效，要建立合理的醫(yī)療保障制度需要市場與政府的結(jié)合，明確政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合，充分發(fā)揮兩者在不同衛(wèi)生領(lǐng)域的職能和作用，政府在保障公平的基礎(chǔ)上利用市場解決效率問題才有可能使衛(wèi)生資源的運(yùn)行效率達(dá)到或接近帕累托效率。這一方面有利于解決市 場失靈問題，另一方面可以保護(hù)弱勢人群，促進(jìn)社會公平。[2]

參考文獻(xiàn)：

[1]李佳佳.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的福利分配效應(yīng)研究.[D]，2012年6月.

[2]候劍平.李宏偉.中國醫(yī)療保障制度的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)分析 [J]北方經(jīng)濟(jì)，2006，（8）

第7篇：提升醫(yī)療保障水平范文

【關(guān)鍵詞】商業(yè)保險(xiǎn)；多層次醫(yī)療保障體系；目標(biāo)定位；政策

當(dāng)前人們對于規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的意識逐漸加強(qiáng)，這使得商業(yè)保險(xiǎn)迅速發(fā)展。而保險(xiǎn)業(yè)由于其起到的作用比較特殊，應(yīng)用到醫(yī)療中能夠?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)的管理起到重要的作用，從而使得醫(yī)療保障體系的層次更加完善。

一、當(dāng)前我國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)情況

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)

城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是要求企業(yè)、事業(yè)等單位以及職工都要參與到其中去，采用社會統(tǒng)籌基金與職工個(gè)人賬戶進(jìn)行結(jié)合的方式，其中用人單位繳納的一定比例最終也劃入個(gè)人賬戶中[1]。而農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)是在農(nóng)民進(jìn)行個(gè)人繳費(fèi)的基礎(chǔ)上，各級財(cái)政予以補(bǔ)貼，從而大大減輕農(nóng)民看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的群體主要是城鎮(zhèn)的未成年人或者沒有穩(wěn)定工作和收入的居民。從近些年來的整體情況來看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率和效率都在提升，接近全覆蓋。

（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是為了給參保人提供更多的醫(yī)療保障，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，主要采取非強(qiáng)制性的、由用人單位和個(gè)人根據(jù)自由意志來選擇是否參與的保險(xiǎn)項(xiàng)目，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)互為補(bǔ)充。其主要的形式包括：一是針對城鄉(xiāng)居民全面實(shí)施開展的大病保險(xiǎn)，由政府主導(dǎo)，交由商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作，對城鄉(xiāng)居民比較重大的疾病、大額的住院費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償保障[2]，二是對企業(yè)職工支出的一部分大額度的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助，通常當(dāng)?shù)卣畷趨⑴c基本醫(yī)保的職工中強(qiáng)制性地進(jìn)行普及和應(yīng)用，頒布相關(guān)的政策條例交給有關(guān)部門執(zhí)行[3]；三是對公務(wù)員進(jìn)行醫(yī)療補(bǔ)助，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇基礎(chǔ)上進(jìn)行額外的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助；四是由企業(yè)自主實(shí)施對職工醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充，國家有相應(yīng)的政策，但不強(qiáng)制實(shí)施，按照企業(yè)自身的意愿組織開展的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

（三）商業(yè)健康保險(xiǎn)

商業(yè)健康保險(xiǎn)對個(gè)人、家庭或團(tuán)體來說具有更大的自主選擇空間，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身保障需要和經(jīng)濟(jì)狀況，向商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行投保，尋求因個(gè)人疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，從保障期限上包括長期和短期，從保險(xiǎn)責(zé)任上主要分為疾病保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)，失能收入保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等，都將對個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益給予更多一層的保障，保障水平得到進(jìn)一步提升，就醫(yī)的后顧之憂得到解除。當(dāng)前保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的種類相對來說比較齊全，能夠較為全面地對人民群眾的健康形成保障。

二、商業(yè)保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的目標(biāo)定位

（一）社會醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦人

保險(xiǎn)業(yè)參與到多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中的模式主要有兩種，第一是管理型，第二是經(jīng)營型。管理型是指商業(yè)保險(xiǎn)公司提供一些基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，并單獨(dú)收取一定的費(fèi)用當(dāng)做酬勞，但是如果基金的管理出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，其并不承擔(dān)責(zé)任。這種模式的優(yōu)勢在于能夠利用保險(xiǎn)公司對醫(yī)療行為的管理，使得管辦分開，減輕政府的壓力。但是其存在一個(gè)很大的弊端是市場的參與化程度比較低，保險(xiǎn)公司沒有足夠的資金支持和內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力去進(jìn)行有效地管理。而經(jīng)營型則是指政府部門代參保人除去基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障外，統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保重大疾病的或大額度的醫(yī)療保險(xiǎn)，以合同的形式賦予其法律意義來擔(dān)起承保的責(zé)任。其優(yōu)點(diǎn)是市場化參與程度比較高，也幫助人民群眾提升了抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。但就目前階段來說，這種模式還存在一定的問題，需要繼續(xù)完善。如保險(xiǎn)公司在多數(shù)時(shí)都會將低費(fèi)率作為主要的競爭手段來進(jìn)行投標(biāo)，而保險(xiǎn)公司的參與程度又不夠，信息的獲取比較不便等。種種問題使得經(jīng)營型的模式在我國難以取得突破性的進(jìn)展。

（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)的承保人

商業(yè)健康保險(xiǎn)是在市場化參與的基礎(chǔ)上對醫(yī)療保障體系的一個(gè)完善和補(bǔ)充，它能夠?qū)€(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步予以報(bào)銷，通過綜合性的健康保障制度和體系來完善參保人員的健康保障，從而提升抗健康風(fēng)險(xiǎn)的能力。商業(yè)健康保險(xiǎn)雖然不斷的在發(fā)展和進(jìn)步，但是其還是存在很大的問題，如發(fā)展的模式不科學(xué)不合理；創(chuàng)新的能力薄弱；保險(xiǎn)的產(chǎn)品沒有真正解決市場的需求等。

（三）醫(yī)療責(zé)任的管理人

構(gòu)建醫(yī)療保障體系離不開醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員，由于醫(yī)療糾紛的情況經(jīng)常發(fā)生，這使得醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)成為了緩和醫(yī)患關(guān)系的重要手段，而其在實(shí)踐中的應(yīng)用也取得了不錯(cuò)的反響。但是當(dāng)前其存在的問題依然不容忽視，保險(xiǎn)公司的負(fù)擔(dān)比較重；而醫(yī)院級別和規(guī)模的不同會造成醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的普及存在不足[4]。這些問題需要后期慢慢的去深入和解決，從而將醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的覆蓋面積擴(kuò)大。

三、推動(dòng)我國商業(yè)保險(xiǎn)公司參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的對策

（一）加強(qiáng)醫(yī)療保障體系的頂層設(shè)計(jì)

首先需要明確和界定基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的對象和群體、保障的范圍、職責(zé)的邊界等，對政府與市場的關(guān)系進(jìn)行積極的引導(dǎo)，政府應(yīng)該根據(jù)市場的形勢和人民群眾的需求來出臺相關(guān)的政策有效的提升醫(yī)療保障體系的服務(wù)水平，構(gòu)建市場與政府的和諧關(guān)系，建立并完善市場機(jī)制使其能夠充分發(fā)揮作用，提升我國醫(yī)療保障體系的運(yùn)行效果。

（二）有針對性的提出保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保障項(xiàng)目的管理措施

要明確的規(guī)定經(jīng)營的主體和模式以及費(fèi)率等問題，同時(shí)要設(shè)置合理的進(jìn)出機(jī)制。加強(qiáng)對保險(xiǎn)公司的引導(dǎo)，讓其能夠根據(jù)自身的實(shí)際能力來有計(jì)劃有層次的參與到醫(yī)療保障體系建設(shè)的各個(gè)項(xiàng)目中去。綜合商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈虧，并以此為依據(jù)來科學(xué)合理的設(shè)定保險(xiǎn)費(fèi)率，這樣能夠最大程度上降低不良競爭，實(shí)現(xiàn)市場高度的自由化，使得商業(yè)保險(xiǎn)在參與醫(yī)療保障項(xiàng)目中能夠持續(xù)穩(wěn)定的經(jīng)營。

（三）加強(qiáng)與政府部門的協(xié)同合作

商業(yè)保險(xiǎn)公司與社保部門以及衛(wèi)生部門的合作要持續(xù)有效，這需要保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保障體系中的投入力度要加大。而社保部門要對保險(xiǎn)公司進(jìn)行有效的引導(dǎo)，由其協(xié)助對醫(yī)療行為進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督。而衛(wèi)生部門應(yīng)該科學(xué)合理地?cái)U(kuò)大保險(xiǎn)公司的監(jiān)督權(quán)限，允許保險(xiǎn)公司對參保人員的就醫(yī)情況、相關(guān)病歷材料進(jìn)行調(diào)查了解，切實(shí)地保障人民群眾的保險(xiǎn)權(quán)益。

（四）打造保險(xiǎn)醫(yī)療信息系統(tǒng)共享平臺

利用當(dāng)前的計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，打造出醫(yī)療信息共享的平臺。首先要在保險(xiǎn)行業(yè)的內(nèi)部建立完整的醫(yī)療賠付信息系統(tǒng)，將疾病的種類、用藥的一些數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和積累，以此作為依據(jù)來制定保險(xiǎn)費(fèi)率的定價(jià)。將衛(wèi)生部門和社保單位進(jìn)行聯(lián)系，充分的將數(shù)據(jù)和信息進(jìn)行共享和流通，提升賠付的效率和對參保人員的服務(wù)質(zhì)量。

第8篇：提升醫(yī)療保障水平范文

［關(guān)鍵詞］商業(yè)健康保險(xiǎn)；直付；合作；模式

目前，我國特別是東部沿海較發(fā)達(dá)地區(qū)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，群眾的醫(yī)療服務(wù)需求基本得到保障。但是隨著人民生活水平和健康保障意識的逐步提高，醫(yī)療技術(shù)發(fā)展日新月異，人均診療成本及費(fèi)用不斷增加，社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)已難以滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療保障需求。因此，我國必須在保障基本醫(yī)療服務(wù)及多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，讓商業(yè)健康保險(xiǎn)在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級中發(fā)揮“生力軍”作用［1］。

1發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的必要性緊迫性

1．1基本醫(yī)療保險(xiǎn)及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

1．1．1基本醫(yī)療保險(xiǎn)的構(gòu)成與類別。是社會保險(xiǎn)制度中最重要的險(xiǎn)種之一，它與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等共同構(gòu)成現(xiàn)代社會保險(xiǎn)制度1．1．2政府主導(dǎo)的其他形式醫(yī)療保險(xiǎn)?，F(xiàn)行政府建立的醫(yī)療保險(xiǎn)制度除基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外還包括：職工大額醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)、職工自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等

1．2發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)意義

由政府建立的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已基本實(shí)現(xiàn)全履蓋［2］，但仍有一部分參?；颊叩尼t(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，罹患重大疾病的參?；颊咝枰约撼袚?dān)的費(fèi)用偏高。加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，有利于與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接互補(bǔ)、形成合力，夯實(shí)多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求。以南通市2015年度數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)為例，職工醫(yī)保范圍內(nèi)報(bào)銷比例為85．2％，三級醫(yī)院住院平均自付率19．24％；居民醫(yī)保范圍內(nèi)報(bào)銷比例為76．6％，三級醫(yī)院住院平均自付率28．57％。各縣級新型農(nóng)村合作醫(yī)療未能實(shí)現(xiàn)與當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌，其籌資水平、報(bào)銷范圍及比例遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，罹患重大疾病的縣區(qū)新農(nóng)合患者需自己承擔(dān)的費(fèi)用更高，“因病致貧、因病返貧”問題時(shí)有發(fā)生。

2現(xiàn)階段我國商業(yè)健康保險(xiǎn)基本情況

近年來醫(yī)療費(fèi)用的增長速度已遠(yuǎn)高于GDP的增長速度，雖然中央加大了社?；鸬男畔⒐_力度，數(shù)據(jù)顯示基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，但收入增速出現(xiàn)放緩，支出規(guī)模仍保持快速增長，醫(yī)保基金面臨收不抵支風(fēng)險(xiǎn)，商保支付作用日益突顯。隨著人民生活水平的不斷提高，老百姓日益重視生活質(zhì)量及健康保障，對商業(yè)健康保險(xiǎn)的需求也日益增長。近年來，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展遭遇“瓶頸”，發(fā)展勢頭遠(yuǎn)不及預(yù)期。

2．1從需求上看

社會的低收入人群參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)后，對商業(yè)健康保險(xiǎn)雖有需要，但很難轉(zhuǎn)變成有效的需求；對于中等或較高收入群體，由于近幾年基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平不斷提高，已形成一定預(yù)期，對商業(yè)健康保險(xiǎn)的需求并不強(qiáng)烈。

2．2從經(jīng)驗(yàn)上看

我國目前商業(yè)健康保險(xiǎn)缺少有效的歷史數(shù)據(jù)，對疾病風(fēng)險(xiǎn)損失缺少以精算為基礎(chǔ)的科學(xué)判斷。商業(yè)健康保險(xiǎn)尤其是報(bào)銷型保險(xiǎn)項(xiàng)目缺少損失分析、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、核保、理賠等專業(yè)人才，合適的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品缺乏。

2．3從環(huán)境上看

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正面臨深水區(qū)，藥品流通體制改革成效不顯著，商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏應(yīng)有的信任，加上本就存在的醫(yī)療信息資源的不對稱，導(dǎo)致商業(yè)保險(xiǎn)公司對商業(yè)健康保險(xiǎn)心中無底，望而卻步［3］。

3商業(yè)健康險(xiǎn)直付項(xiàng)目探索

為了切實(shí)解決人民群眾看病難，看病貴的問題，通過引入商業(yè)健康險(xiǎn)＋定點(diǎn)醫(yī)院＋醫(yī)療服務(wù)的方式，通過市場化的醫(yī)療籌資制，減輕財(cái)政醫(yī)療保障支出負(fù)擔(dān)，完善多層次社會醫(yī)療保障體系，同時(shí)探索醫(yī)保個(gè)人賬戶資金購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，提高資金使用效率。由此真正做到便民、惠民，提供老百姓買的起、賠的到、可持續(xù)、好服務(wù)的商業(yè)健康險(xiǎn)，并構(gòu)建窄網(wǎng)絡(luò)、深服務(wù)、區(qū)域?qū)俚仉p向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療－保險(xiǎn)新模式。

3．1商業(yè)健康險(xiǎn)直付項(xiàng)目對社會、政府、醫(yī)療體系的積極作用

將商業(yè)健康保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保障有機(jī)結(jié)合起來，能更好地滿足人們多層次的健康保障需求，促進(jìn)多層次保障體系的構(gòu)建。商業(yè)健康險(xiǎn)的保障額度高、覆蓋面廣，緩解公眾就醫(yī)壓力，且為公眾就醫(yī)提供了方便，整個(gè)社會的公眾健康水平也得到很大提高。第三方提供諸如保險(xiǎn)設(shè)計(jì)、醫(yī)療基金的管理、醫(yī)療費(fèi)用的審核、醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷等專業(yè)化的服務(wù)和技術(shù)可以降低政府基本醫(yī)療保障制度的運(yùn)行成本，提高醫(yī)療保障水平。作為惠民工程，可以提高公眾滿意度，也就有利于保證社會的安定和穩(wěn)步發(fā)展。

3．2商業(yè)健康險(xiǎn)直付項(xiàng)目對醫(yī)院的積極作用

以保險(xiǎn)為抓手，以服務(wù)為紐帶，本文建立起醫(yī)院－上海的醫(yī)療資源區(qū)域聯(lián)動(dòng)和雙向轉(zhuǎn)診模式，簽約頂尖醫(yī)療專家，組建“醫(yī)生集團(tuán)”，特別將推動(dòng)上海地區(qū)的知名專家前來醫(yī)院定期為患者治療行醫(yī)；同時(shí)，也通過保險(xiǎn)支撐，為患者提供至上海的轉(zhuǎn)診就醫(yī)通道。構(gòu)建區(qū)域聯(lián)動(dòng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系，更多的患者會因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)的直付功能、直付醫(yī)院與非直付醫(yī)院的差別賠付比例（被保險(xiǎn)人在直付醫(yī)院發(fā)生的保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)的費(fèi)用，賠付為100％；在非直付醫(yī)院發(fā)生的屬于保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)的費(fèi)用，賠付為70％）。以及上海醫(yī)療專家團(tuán)隊(duì)而選擇至定點(diǎn)合作直付醫(yī)院行醫(yī)問診。參保的疑難雜癥患者，將通過區(qū)域聯(lián)動(dòng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)完成至上海的轉(zhuǎn)診服務(wù)。通過商業(yè)保險(xiǎn)導(dǎo)流的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，來輔助醫(yī)院優(yōu)化專病的臨床診療路徑，從而提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)院的核心競爭力。

3．3惠民健康險(xiǎn)直付項(xiàng)目對老百姓的就醫(yī)益處

本項(xiàng)目配置的專屬保險(xiǎn)，最高保額達(dá)80萬，突破醫(yī)保限制，專門針對大病、重病，80萬保額的設(shè)置也是專業(yè)健康信息咨詢公司充分調(diào)研中國醫(yī)療費(fèi)用水平后的成果，既足夠支撐絕大多數(shù)治療費(fèi)用，也避免華而不實(shí)的虛高保額增加保費(fèi)負(fù)擔(dān)。而直接結(jié)算服務(wù)也是免除老百姓入院后因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因而產(chǎn)生的各種顧慮。

4探索商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作共贏新模式

第9篇：提升醫(yī)療保障水平范文

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn),專業(yè)化經(jīng)營,醫(yī)療保障制度,賠付率,發(fā)展空間

一、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間

一個(gè)國家商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營和發(fā)展與該國醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說，一個(gè)國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險(xiǎn)會產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”。但實(shí)踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間。

1.國家醫(yī)療保障制度。在國家醫(yī)療保障制度安排下，國家通過財(cái)政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險(xiǎn)資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費(fèi)的醫(yī)療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實(shí)行國家醫(yī)療保障制度的國家，由于公共醫(yī)療保障制度對商業(yè)健康保險(xiǎn)的“擠出效應(yīng)”，該國的商業(yè)健康保險(xiǎn)將受到很大程度的抑制。但由于國家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費(fèi)提供的醫(yī)療保障之外還另外購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實(shí)行國家醫(yī)療保障制度，國民享受免費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)，但商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入仍然占壽險(xiǎn)保費(fèi)總收入的22%左右。

2.社會醫(yī)療保障制度。在社會醫(yī)療保障制度安排下，通過立法強(qiáng)制實(shí)施，保險(xiǎn)基金主要來自雇主和雇員，國家財(cái)政給予補(bǔ)貼，如德國、日本、臺灣地區(qū)。在社會醫(yī)療保障制度安排下，社會醫(yī)療保險(xiǎn)雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險(xiǎn)仍然存在很大的發(fā)展空間。

3.商業(yè)健康保險(xiǎn)制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫(yī)療保障，其他人群通過購買商業(yè)健康保險(xiǎn)提供醫(yī)療保障。如美國，美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種政府健康保險(xiǎn)計(jì)劃、私營健康保險(xiǎn)計(jì)劃和管理型醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合體。除了老人和—些特殊群體，大多數(shù)美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業(yè)健康保險(xiǎn)來提供醫(yī)療保障。美國是典型的以推行商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的國家，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群超過總?cè)丝诘?0%，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入約占人壽保險(xiǎn)總保費(fèi)的20%。

由此可見，無論是在實(shí)行國家醫(yī)療保障制度或是社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，還是以實(shí)行商業(yè)健康保險(xiǎn)制度為主導(dǎo)的國家，商業(yè)健康保險(xiǎn)都存在較大的發(fā)展空間，其在壽險(xiǎn)總保費(fèi)收入中的占比通常高于20%。

我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)同樣具有巨大的發(fā)展空間，據(jù)中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，2005年全國人身險(xiǎn)保費(fèi)收入3697億元，健康保險(xiǎn)費(fèi)收入只有307億元。如果我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)能達(dá)到壽險(xiǎn)的20%，按2005年的壽險(xiǎn)保費(fèi)計(jì)算，商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)收入將達(dá)到739億元，可見我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?jié)摿薮蟆?/p>

二、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營狀況及其國際差距

(一)我國專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營狀況

2003年，保監(jiān)會出臺《關(guān)于加快健康險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見的通知》，提出健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營的理念，要求保險(xiǎn)公司建立專業(yè)化的經(jīng)營組織，引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康、平安健康等五家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司獲準(zhǔn)籌建，健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營邁出實(shí)質(zhì)性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險(xiǎn)公司先后開業(yè)。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念，即不僅提供事后補(bǔ)償，還將為客戶提供個(gè)性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢、健康維護(hù)、就診管理和診療服務(wù)等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險(xiǎn)公司降低賠付率和產(chǎn)品價(jià)格，增強(qiáng)競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強(qiáng)大品牌優(yōu)勢，但由于人保基本沒有經(jīng)營健康保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)積累，經(jīng)營難度較大。

平安健康保險(xiǎn)公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù)，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上將會突破傳統(tǒng)健康險(xiǎn)的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護(hù)等非傳統(tǒng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。平安健康保險(xiǎn)公司將充分利用集團(tuán)現(xiàn)有的保險(xiǎn)成本優(yōu)勢、渠道優(yōu)勢、綜合服務(wù)優(yōu)勢等，提高健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動(dòng)”狀態(tài)，實(shí)力尚未顯示。

其他專業(yè)健康險(xiǎn)公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗(yàn)收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營經(jīng)驗(yàn)，也沒有提出讓人刮目相看的“藍(lán)海戰(zhàn)略”，經(jīng)營難度很大。

據(jù)保險(xiǎn)公司的資料顯示，我國各家保險(xiǎn)公司經(jīng)營商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過盈利平衡點(diǎn)，部分已涉足商業(yè)健康保險(xiǎn)的公司也漸生退意，有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出。

(二)國外健康險(xiǎn)的經(jīng)營狀況

與之相對應(yīng)，國外眾多的以經(jīng)營健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績。2002年，國外共有8家以經(jīng)營健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司人選《財(cái)富》500強(qiáng)，這些公司的經(jīng)營狀況為我國健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供了有益的啟示。

上述8家主要經(jīng)營商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)經(jīng)營狀況表明，經(jīng)營健康保險(xiǎn)不僅不一定虧本，甚至可以進(jìn)入世界500強(qiáng)。盡管目前我國有些公司的商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營狀況不太好，但這并不意味著商業(yè)健康保險(xiǎn)本身就必然經(jīng)營不好，而是我們的風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險(xiǎn)經(jīng)營的成功經(jīng)驗(yàn)，做好數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險(xiǎn)控制、產(chǎn)品開發(fā)、客戶服務(wù)、信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作，我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)必將大有可為。

三、推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營，提高我國保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)水平

導(dǎo)致我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營的缺乏。專業(yè)化是健康保險(xiǎn)的必由之路，這一點(diǎn)已在保險(xiǎn)界形成共識，但如何進(jìn)行專業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問題，各保險(xiǎn)公司應(yīng)采取綜合措施，不斷推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)水平。

1.要建立專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)。專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個(gè)業(yè)務(wù)管理系列。事實(shí)上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式。保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、發(fā)展目標(biāo)、市場定位和戰(zhàn)略，選擇適合自己的經(jīng)營模式，而且我國各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，也應(yīng)該鼓勵(lì)市場的多樣性，關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開發(fā)、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品開發(fā)等的權(quán)限和職能，徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附于壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況。

2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專門的健康保險(xiǎn)核保和核賠體系；制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專用的核保、核賠手冊等專業(yè)技術(shù)工具。要進(jìn)一步發(fā)揮行業(yè)的力量，著手制定疾病表。

3.建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)和平臺，而且對健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。傳統(tǒng)的壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)集中解決的是業(yè)務(wù)流程、人機(jī)界面、系統(tǒng)集成等商用系統(tǒng)的共性問題。由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、保險(xiǎn)事故發(fā)生的頻繁性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控需要。公司可以通過自主開發(fā)或引進(jìn)信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的核保、核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。