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第1篇：循證醫(yī)學(xué)的特性范文

    1.1器官監(jiān)測支持新方法和新技術(shù)發(fā)明及臨床應(yīng)用

    危重癥醫(yī)學(xué)始終處于維護(hù)生命的最前沿,堅守著搶救生命的最后一道防線。這種前沿地位促進(jìn)該專業(yè)理論水平和技術(shù)設(shè)備呈日新月異的發(fā)展和更新,同時促進(jìn)了專業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。近年在容量和血流動力學(xué)方面,一些新的監(jiān)測評價方法應(yīng)用于臨床:組織血氧飽和度(StO2)、血管阻斷試驗(VOT)、床旁超聲技術(shù)和Pcv-ACO2等;治療方面,包括ECMO、高滲液體、新型強心藥物使用和臨床數(shù)據(jù)整合與干預(yù)等。在呼吸危重癥診斷方面,提出了ARDS新的診斷標(biāo)準(zhǔn),ARDS和COPD的分子標(biāo)志物應(yīng)用。治療技術(shù)包括體外心肺輔助系統(tǒng),機械通氣新的模式和超聲導(dǎo)向治療等一系列手段。在膿毒血癥的研究方面,提出了多項新的理論和方法,比如微透析評價組織灌注、免疫系統(tǒng)的監(jiān)測手段更新等,為進(jìn)一步減少嚴(yán)重膿毒癥死亡率提供更多手段。在肝臟和腎臟的人工支持技術(shù)方面,分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)及急性腎損傷預(yù)防共識也在臨床工作中廣泛開始應(yīng)用。同時在營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、心肺腦復(fù)蘇、出凝血異常和重癥護(hù)理等各個領(lǐng)域都顯示出蓬勃發(fā)展勢頭。新理論、新技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展是處于醫(yī)學(xué)前沿的重癥醫(yī)學(xué)進(jìn)步的基石,重癥醫(yī)學(xué)工作者只有把握科技進(jìn)步的時代脈搏,才能更好的將醫(yī)學(xué)科技成果落實到為重癥患者的服務(wù)中去。

    1.2循證醫(yī)學(xué)方法對重癥醫(yī)學(xué)理論、技術(shù)及醫(yī)療行為的評價與改進(jìn)

    重癥醫(yī)學(xué)從20世紀(jì)60年代興起,就體現(xiàn)出與傳統(tǒng)學(xué)科完全不同的學(xué)科特性。循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)和發(fā)展,給重癥醫(yī)學(xué)指引了一個方向。在客觀理解和分析其可靠性及適用性的基礎(chǔ)上,與醫(yī)療決策和臨床實踐相結(jié)合,使重癥醫(yī)學(xué)診療模式不斷更新和進(jìn)步,主要體現(xiàn)在以下幾個方面:循證醫(yī)學(xué)研究促進(jìn)重癥患者病因治療與支持治療的結(jié)合和統(tǒng)一;循證醫(yī)學(xué)研究推動重癥患者治療的綜合性和整體性進(jìn)展;循證醫(yī)學(xué)實現(xiàn)重癥患者早期診斷治療可預(yù)見性和可操作性;循證醫(yī)學(xué)推動重癥患者治療理念和治療方式進(jìn)一步科學(xué)化。在ARDS、感染性休克、持續(xù)腎臟替代治療和心肺腦復(fù)蘇等多個領(lǐng)域,循證醫(yī)學(xué)的理論和實踐已經(jīng)深入其中,直接影響和指導(dǎo)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師的醫(yī)療行為。在未來的發(fā)展中,我們應(yīng)該加強循證醫(yī)學(xué)在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域更加廣泛的應(yīng)用,為更多的病患提供更優(yōu)方法學(xué)指導(dǎo)下的臨床醫(yī)療服務(wù)。

    1.3?？迫瞬排囵B(yǎng)體系的成熟與多維度合理發(fā)展

    重癥醫(yī)學(xué)是既與其它學(xué)科關(guān)系密切又有自己獨特理論體系的一門新興學(xué)科,代表現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。加強重癥醫(yī)學(xué)教育,培養(yǎng)合格的重癥醫(yī)學(xué)?？迫瞬攀乾F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育重要組成部分。這不僅是現(xiàn)代醫(yī)院管理模式本身發(fā)展的要求,也是社會發(fā)展和學(xué)科建設(shè)自身發(fā)展的需要.醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該注重對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)興趣的培養(yǎng),加強重癥醫(yī)學(xué)科臨床基地建設(shè),注重臨床技能的訓(xùn)練以及知識的更新,培養(yǎng)學(xué)生整體看待疾病和患者的觀念,培養(yǎng)正確的臨床思維.要注重傳授循證思維,達(dá)到尋找最佳的循證原則,同時注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生從實習(xí)階段具備科研意識、創(chuàng)新精神的科學(xué)素質(zhì)。重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師必須有扎實而廣博的臨床訓(xùn)練基礎(chǔ),受過規(guī)范的內(nèi)科或外科或麻醉科輪轉(zhuǎn)訓(xùn)練。與其它各專業(yè)一樣,重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師應(yīng)該從已基本完成住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)訓(xùn)練的高年住院醫(yī)師或低年主治醫(yī)師中招募,并接受系統(tǒng)的重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)訓(xùn)練,熟練掌握包括氣道管理、血流動力學(xué)監(jiān)測、心肺復(fù)蘇、機械通氣、休克診斷與鑒別診斷及治療、神經(jīng)系統(tǒng)急癥、內(nèi)分泌急癥、腎臟替代治療、抗感染治療、臨床營養(yǎng)支持等知識和技術(shù),取得專科學(xué)會認(rèn)證后,獨立擔(dān)負(fù)ICU臨床工作。中、初級醫(yī)師還應(yīng)安排有某些相關(guān)科室的再度輪轉(zhuǎn)。重癥醫(yī)學(xué)工作者的教育是終身的,其?？漆t(yī)師的資格應(yīng)每6~8年予以重新認(rèn)證,以保證其知識技術(shù)的更新。目前大型醫(yī)院已成為疑難重癥病人診療中心,重癥醫(yī)學(xué)的作用將日益加大。不少學(xué)者提出我國重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展建設(shè)的思路與理念:①建立區(qū)域重癥醫(yī)學(xué)中心。重癥醫(yī)學(xué)的突出特點是集中,其臨床單元應(yīng)將空間、病人、醫(yī)護(hù)專業(yè)人員和先進(jìn)監(jiān)測治療設(shè)備集中在一起而凸顯其優(yōu)勢。但是ICU建設(shè)耗資巨大,而且需不斷更新;同時,重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展需要與其他?？苹橐蕾?緊密合作,只有在綜合實力較強的醫(yī)院,ICU才能更好地發(fā)揮作用。因此應(yīng)該建立不同層級“區(qū)域醫(yī)療中心”,設(shè)置不同檔次裝備的重癥醫(yī)學(xué)科或單一ICU,同時配套完善各級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)(會)診制度,依靠遠(yuǎn)程醫(yī)療以達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)資源的合理配置。②ICU集中化發(fā)展。建立醫(yī)院層面的重癥醫(yī)學(xué)科,搭建大型重癥醫(yī)學(xué)平臺,才能真正突出和保持重癥醫(yī)學(xué)“集中”的優(yōu)勢,也是大型公立醫(yī)院在醫(yī)改大潮中生存和發(fā)展的重要一步。除了在硬件建設(shè)上集中配置外,還應(yīng)該建立多專業(yè)背景且經(jīng)過嚴(yán)格重癥醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊。這支多專業(yè)背景團(tuán)隊,既有重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生護(hù)士,也有呼吸治療師、體療康復(fù)師等專業(yè)技師,還應(yīng)包括營養(yǎng)師、臨床藥師甚至社會工作者、心理治療師等專業(yè)人員。③增設(shè)次級ICU和社區(qū)照護(hù)中心。近年ICU逐漸面臨慢性器官功能障礙病人長期留滯于病房的窘困。因此,ICU建設(shè)中一定要考慮次級ICU、脫機病房等配套建設(shè),要求此類病房的床位數(shù)占ICU的比例從20年前的1/4達(dá)到當(dāng)前要求的1/2左右。此外大力發(fā)展社區(qū)照護(hù)中心(NursingHome),幫助一些生活不能完全自理的老年慢性病人。未來的醫(yī)院和社區(qū)中將需要更多的康復(fù)體療專業(yè)人員和社會工作者,也必將成為重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊中不可缺的一部分。

    1.4人文倫理思想與先進(jìn)的生命支持

    技術(shù)交融體現(xiàn)出對生命最大的尊重重癥醫(yī)學(xué)的研究對象與生命息息相關(guān),因而不可避免地會面臨諸多生命倫理學(xué)方面的挑戰(zhàn),包括資源的倫理挑戰(zhàn)、療效的倫理挑戰(zhàn)、費用的倫理挑戰(zhàn)、技術(shù)的倫理挑戰(zhàn)、死亡的倫理挑戰(zhàn)、終止和不進(jìn)行治療的倫理挑戰(zhàn)等等。重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生比任何其他?？漆t(yī)生所要面對的危重患者都多,如自殺、中毒、外傷以及腦死亡、植物狀態(tài)、瀕死患者、放棄復(fù)蘇、呼吸機依賴等醫(yī)療上無能為力的患者,同時隨著人口老齡化,越來越多的慢性心腦肺疾病患者在重癥醫(yī)學(xué)科消耗著牛命的最后旅程,伴隨著難以避免的醫(yī)源性損害,消耗著巨大的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源。這就必然要求重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生對自己的醫(yī)療活動要進(jìn)行倫理的和人文的深刻反思和頓悟,從而更好的“治療”或“照料”患者,認(rèn)識到真正的醫(yī)學(xué)是一切以人為本、不唯技術(shù)論[7,8]。一系列倫理問題中,其核心的挑戰(zhàn)應(yīng)該是生命終末期患者限制或撤離生命支持治療的倫理學(xué)和法律問題。醫(yī)生的天職是救死扶傷,治病救人。即使醫(yī)學(xué)科學(xué)再發(fā)展,也仍會有一些疾病是我們無法解決的,此時的醫(yī)療行為應(yīng)以尊重生活質(zhì)量、避免延長無意義的生命、緩解患者痛苦為主。因此幫助臨終患者可以有尊嚴(yán)地、無痛苦地死亡,是ICU當(dāng)前治療和護(hù)理工作的新任務(wù)。對生命終末期患者實施限制或撤離生命支持治療的流程需綜合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、臨床經(jīng)驗和研究數(shù)據(jù)進(jìn)行。撤離生命支持流程應(yīng)是ICU中類似其他指南的必備流程。在ICU實施限制或撤離生命支持治療,也應(yīng)和其他常用臨床常規(guī)一樣,要有明確的計劃。對這些問題的解決,需要政府健全相關(guān)法律,多學(xué)科醫(yī)學(xué)專家制定出科學(xué)、合理的生命終末期實施限制醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn),加強死亡教育,才能保證生命終末期患者能夠選擇有尊嚴(yán)、無痛苦地死亡,有助于醫(yī)療資源合理分配。

第2篇：循證醫(yī)學(xué)的特性范文

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；臨床教學(xué)模式；策略

循證醫(yī)學(xué)作為一種新的醫(yī)療教學(xué)模式引入臨床教學(xué)醫(yī)院的臨床醫(yī)生的繼續(xù)教育中，對臨床醫(yī)生的診療實踐劃定了新的標(biāo)準(zhǔn)和方向，但也給長期以經(jīng)驗醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)并采取行動的臨床醫(yī)生帶來了困惑和迷茫，尤其是臨床教學(xué)醫(yī)院的臨床醫(yī)生如何在加強自身的循證醫(yī)學(xué)知識和技能的同時做好醫(yī)院的教學(xué)工作，是一個新的研究方向。因此，本文對循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的教學(xué)模式與策略做出分析。

一，基于問題的教學(xué)模式

提高循證醫(yī)學(xué)教育的有效性是解決EBM在醫(yī)學(xué)教育方面問題的根本所在。應(yīng)該逐步培養(yǎng)醫(yī)師在接受教育過程中的角色意識，充分發(fā)揮他們的主觀能動性。而且，在臨床實踐中，每天都會面臨許多有關(guān)疾病診斷、治療和預(yù)后的問題，而問題的解決常常是通過被動接受同事或上級醫(yī)生提供的知識和信息，或從教科書上查尋答案，以這種被動方式獲得知識雖然方便，卻可能不可靠或已過時。講課、查房、專科病例討論以及大查房是實習(xí)生、進(jìn)修生和各級臨床醫(yī)師接受繼續(xù)教育的主要形式之一，但多數(shù)仍是采用灌輸式的方法。而采用以問題為基礎(chǔ)的教育模式，變被動為主動，可以充分調(diào)動學(xué)習(xí)的主動性和積極性以解決臨床實際問題。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式為：根據(jù)病人的病史、體征、檢查結(jié)果提出需要的問題（有關(guān)疾病診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防的問題）——盡根據(jù)提出的問題，查尋現(xiàn)有的最好的臨床研究證據(jù)——盡評價研究證據(jù)的真實性、臨床重要性——盡結(jié)合病人的具體情況和臨床專業(yè)知識，將現(xiàn)有的最好研究證據(jù)應(yīng)用于自己主管的病人的診斷、治療決策中。

在整個教育的過程中，不是由教師或上級醫(yī)師準(zhǔn)備病例和查尋資料，而是由主管病人的醫(yī)師報告在醫(yī)療實踐中遇到的疑難病例、提出需要解決的問題、提供查尋的最新研究證據(jù)，大家一起討論、評價研究證據(jù)的真實性，最后結(jié)合主管的病例制定診斷、治療決策。教師或上級醫(yī)師的作用在于指導(dǎo)各級醫(yī)師采用正確的檢索策略和途徑系統(tǒng)，全面地查尋研究證據(jù)，正確評價文獻(xiàn)的真實性和臨床價值，如何將文獻(xiàn)的結(jié)果與具體病人的病情相結(jié)合以解決臨床實際問題。

二，教學(xué)策略

臨床醫(yī)生接受循證醫(yī)學(xué)教育，除了一般的理論學(xué)習(xí)和專家講授外，必須與日常的臨床實踐緊密關(guān)聯(lián)，否則讓人感覺只是學(xué)術(shù)上的海市屢樓，可望而不可及。為此，在循證醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)中，我們主要采取下列學(xué)習(xí)和教學(xué)方式：

1，診療演示法（也即情景教學(xué)）

診療演示法，就是教學(xué)醫(yī)師為學(xué)生演示診斷一個病人的全過程。演示中，教師不斷提出各種問題讓接受培訓(xùn)的醫(yī)師參與診療。通過這種模擬診療的情景教學(xué)，學(xué)生很快就體會到掌握病人信息（證據(jù)）的重要性，并學(xué)習(xí)面對不同主訴的病人，選擇哪些臨床檢查、鑒別診斷的思路、診斷的依據(jù)、治療的原則和經(jīng)驗等。

2，查房

查房是循證醫(yī)學(xué)教育的一個重要教學(xué)策略。查房應(yīng)根據(jù)需要采取不同的形式，以提高診療效果。主要有這樣幾種形式。一種是床邊查房：主要是為了獲得病情的第一手資料，隨時更改治療方案，觀察病情，記錄好病程演進(jìn)。床邊查房也可以適當(dāng)?shù)刈鲆恍┯嗅槍π缘慕虒W(xué)工作，但不宜占時間太多，否則將沖淡診斷治療工作。第二種是小教室查房：這是結(jié)合臨床病例，以討論的形式進(jìn)行查房。這是醫(yī)學(xué)教育中一個很好的培養(yǎng)方式。第三種是臨床病理討論會議，這種討論方式實則是一種“考問”，最后公布結(jié)果。

查房的運行一般有這樣幾個步驟：第一步：病史的詢問。首先由負(fù)責(zé)的住院醫(yī)師簡單精練地匯報病史。在這里，醫(yī)生不是“記錄員”，而像律師或偵探那樣，一絲不茍，特別是在床邊查房時要弄清楚病的開始和過程。第二步：體檢。體檢時全身與局部要并重，不可精減或忽視一些檢查步驟。第三步：輔助診斷方法。如化驗、X線檢查等，要使用恰當(dāng)，既按照常規(guī)進(jìn)行，也要有針對性。第四步：初步意見和尚待解決的問題。這是病史、體檢、診斷方法使用后的綜合探索的一個初步結(jié)論。它可以有幾個可能性，這就需要進(jìn)一步深入探索，用排除方式，必要時用入侵方法，如組織學(xué)等，做出最終結(jié)論。這些步驟都應(yīng)在查房時做出必要的指導(dǎo)，也是查房時運行過程必須達(dá)到的目的。

除床邊的常規(guī)查房外，還可以有各種不同的方法來進(jìn)行。當(dāng)然，不同學(xué)科有其不同特點。查房與病例討論會相結(jié)合：這種往往是在一個教室內(nèi)進(jìn)行。在一定時間內(nèi)，安排一定數(shù)量的病例，先由住院醫(yī)師或負(fù)責(zé)該病人床位的醫(yī)師報告病史、檢查、實驗室檢查、X線片等情況，也可請病人來教室或連床一起推進(jìn)教室，使參加查房醫(yī)師對病人有一個感性認(rèn)識，需要時還可進(jìn)一步檢查，甚至詢問病史。病人離開后，大家暢所欲言，相互討論爭辯，最后由主任醫(yī)師或教學(xué)醫(yī)師總結(jié)，做出診斷結(jié)論，提出診療意見。

此外，查房與考問相結(jié)合：這是一種以對答方式進(jìn)行的查房，既是啟發(fā)性提問，又是被問者用學(xué)的知識與臨床工作結(jié)合而答問。例如在讀片燈上布滿了所屬病人的有關(guān)X線片，請醫(yī)師講解。在講解的過程中，可提出問題。負(fù)責(zé)醫(yī)師如果對回答不滿意，可請另一個醫(yī)師補充。這種問答式的查房，迫使醫(yī)師在查房前要有充分的準(zhǔn)備。查房與講學(xué)相結(jié)合：在介紹病例后，可請教學(xué)醫(yī)師或?qū)＜覍W(xué)者進(jìn)行分析和探討?？奢o以幻燈片、投影儀、錄相、甚至電影片段，夾雜在發(fā)言中。例如教師或?qū)＜抑v到關(guān)節(jié)鏡檢查時，可放幾段關(guān)節(jié)鏡的鏡頭；在進(jìn)行手術(shù)描述時，可放幾段重點手術(shù)步驟錄相或電影：有時為了講解清楚，可借幻燈或投影儀來理順自己的觀點，提高講學(xué)效果。查房與專題講座相結(jié)合：查房前應(yīng)讓主持講座者了解診斷，但不一定明確其治療方法，有利于結(jié)合臨床特性，介紹治療方法。在病房內(nèi)簡單地探望病人，或做一些必要的檢查后，提出幾個關(guān)鍵性的問題，集中至教室討論，做出總結(jié)。查房是醫(yī)學(xué)教育特別是臨床醫(yī)生繼續(xù)教育的一個重要環(huán)節(jié)和教學(xué)策略，可以和其他方法結(jié)合起來，形成一個繼續(xù)教育和自我教育的系統(tǒng)。

參考文獻(xiàn)

第3篇：循證醫(yī)學(xué)的特性范文

關(guān)鍵詞：臨床路徑 單病種管理 低血鉀型周期性癱瘓

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.012

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1671-8801（2014）03-0010-02

低血鉀型周期性癱瘓（hypokalemic periodic paralysis，HoPP）是神經(jīng)科常見急癥，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)作性雙側(cè)肢體近端對稱性弛緩性癱瘓，伴血清鉀水平改變，部分患者病情較重，易誤診為重癥肌無力、急性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)根性神經(jīng)病，處理不及時或處理不當(dāng)可危及生命，然而診斷治療規(guī)范及時，絕大多數(shù)患者可痊愈而無后遺癥。繼發(fā)性HoPP多見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥、腎小管酸中毒、Bartter綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥等[1]。因此規(guī)范化的診療過程和系統(tǒng)的病因?qū)W篩查是低鉀周癱患者醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。

臨床路徑，是指針對某個特定病種或手術(shù)所制定的一套醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員必須遵循的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時間要求的診療計劃，其最終目的是使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[2]。單病種管理起源于美國的診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Group System，DRGs）。DRGs是以疾病診斷為基礎(chǔ)的一種分類方法，其將疾病診斷與治療和費用聯(lián)系起來，從而為付費標(biāo)準(zhǔn)的制定尤其是預(yù)付費的實施奠定了基礎(chǔ)。該制度對控制醫(yī)療費用的不合理增長，提高醫(yī)療質(zhì)量有著顯著作用[3]。2009年衛(wèi)生部開通了《單病種質(zhì)量報告系統(tǒng)》，并不斷推出多種疾病的臨床路徑，這為單病種管理提供了有效途徑。2011年底印發(fā)的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號）也指出將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目，要求三級醫(yī)院遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。因此，在我國，單病種的臨床管理已不是醫(yī)院自主行為而已變成了政府主導(dǎo)的管理行為。

我科自2010年4月正式開展臨床路徑工作以來，根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)特點，自行研發(fā)了低血鉀型周期性癱瘓臨床路徑，既保證了醫(yī)療安全，又降低了平均住院費用，縮短了平均住院日，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象。2010年4月1日至2012年5月30日間連續(xù)入住我院神經(jīng)內(nèi)科，第一診斷為低血鉀型周期性癱瘓（HoPP）的患者，診斷根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。

1.2 研究方法。文獻(xiàn)綜述法及循證醫(yī)學(xué)方法。循證醫(yī)學(xué)（Evidence―Based Medicine，EBM）是基于現(xiàn)有最好的證據(jù)，兼顧經(jīng)濟(jì)效益和價值取向，進(jìn)行醫(yī)學(xué)實踐的科學(xué)。實施循證醫(yī)學(xué)，將有利于推廣低廉有效、物有所值的措施，阻止新的無效措施進(jìn)入醫(yī)學(xué)實踐，淘汰現(xiàn)行無效的措施，從而充分利用有限的衛(wèi)生資源，不斷改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，提高人民健康水平[4]。臨床路徑制定過程中循證的內(nèi)容主要有三個方面：一是近些年來臨床路徑相關(guān)項目國內(nèi)外的研究進(jìn)展和科研結(jié)論；二是本學(xué)科醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗；三是患者的需求[5]。

臨床路徑制定應(yīng)遵循的原則[6]：①體現(xiàn)病人第一原則；②科學(xué)性原則；③適用性原則；④綜合性原則；⑤醫(yī)患雙方共享的原則；⑥持續(xù)改進(jìn)的原則。

1.3 低鉀周癱臨床路徑制定方法。臨床路徑具有綜合性、時效性和多學(xué)科合作性.其制定的基本技術(shù)路線見圖1。

1.3.1 收集資料，充分循證。首先，回顧調(diào)查分析既往收治的HoPP患者病歷，收集該病相關(guān)資料，包括診斷、治療、護(hù)理、平均住院日、平均醫(yī)療費用、藥品費用比例、相應(yīng)醫(yī)療轉(zhuǎn)歸率及可能的并發(fā)癥等；其次.應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理論和方法，檢索國內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中報道的HoPP診治、護(hù)理等方面的最新進(jìn)展，為科學(xué)臨床路徑的制定提供依據(jù)。

1.3.2 形成臨床路徑證文本模版。將病歷回顧調(diào)查分析和文獻(xiàn)檢索結(jié)果綜合起來進(jìn)行分析，對照HoPP診斷治療標(biāo)準(zhǔn)，撰寫專題綜述，作為制定臨床路徑文本的重要參考資料。以甄別、篩選符合循證實踐原則的診療服務(wù)項目，從而形成“病種臨床路徑文本的循證模板”。其用途：一是作為制定本病種臨床路徑文本的模板和臨床實踐規(guī)范化的證據(jù)；二是作為對本病種臨床路徑文本進(jìn)行評審的依據(jù)；三是為制定本病種臨床路徑預(yù)期目標(biāo)值提供參考數(shù)據(jù)。單病種臨床路徑文本循證模板包括內(nèi)容如下：①入選病種/病例識別（包括病種診斷名稱、ICD一10編碼等）；②臨床路徑類型（分為單科病種臨床路徑和多臨床科室合作式臨床路徑，手術(shù)臨床路徑或非手術(shù)臨床路徑）；③病例回顧調(diào)查分析；④病種臨床路徑目標(biāo)參數(shù)，即分析測定臨床路徑預(yù)期目標(biāo)的參考值，包括醫(yī)療質(zhì)量特性要求滿足率、平均住院天數(shù)、平均醫(yī)療費用、藥品費用比例、相應(yīng)醫(yī)療轉(zhuǎn)歸率[7]。

1.3.3 制定優(yōu)化的臨床路徑流程。制定的臨床路徑適用于第一診斷符合HoPP的患者（當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑），標(biāo)準(zhǔn)住院日5-7天。住院第一日均予以持續(xù)心電監(jiān)測，必需的檢查項目包括電解質(zhì)、尿液分析、肝腎功能、血常規(guī)、血糖、血氣分析、甲狀腺功能檢測、心電圖、肌電圖、腎上腺CT或超聲檢查，根據(jù)具體情況可選筆的檢查項目包括甲狀腺彩超、肌酶檢測、醛固酮測定、腎素血管緊張素Ⅱ測定，治療以口服補鉀為主，一般口服10%氯化鉀溶液或口服氯化鉀緩釋片，嚴(yán)重病例可靜脈補鉀。詳見表1。

3.4 臨床路徑在低鉀周癱單病種管理中的意義。在長期的醫(yī)療實踐中，我科對HoPP的診斷和治療積累了豐富的經(jīng)驗，依托我院先進(jìn)的管理方法，結(jié)合該病種的診療常規(guī)探索制定了該病種的臨床路徑。HoPP臨床路徑的開展實施，極大地規(guī)范和優(yōu)化了該病種的醫(yī)療服務(wù)流程，既能安全、有效、及時地救治患者，確保醫(yī)療質(zhì)量，又能最大程度地降低平均住院費用，縮短平均住院日，減少疾病復(fù)發(fā)，降低醫(yī)療資源消耗。本組HoPP患者中納入臨床路徑管理者平均住院費用僅為1468.2±795.4元，平均住院日僅為3.1±1.7天，為未來HoPP單病種付費的順利實施奠定了堅實的基礎(chǔ)。實踐證明，我科制定的HoPP臨床路徑具有科學(xué)性和合理性，值得推廣。

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第4篇：循證醫(yī)學(xué)的特性范文

思維是大腦的功能活動，當(dāng)大腦對外界客觀存在的事物進(jìn)行認(rèn)識時候，表現(xiàn)出多種方式。人們在思維過程中表現(xiàn)出的相對穩(wěn)定的大腦活動形式稱為思維方式，也稱思維模式，它與邏輯學(xué)中的思維定式不同。目前科學(xué)界認(rèn)為人類的思維方式可以分為三類，一是抽象(邏輯)思維，二是形象(直感)思維，三是靈感(頓悟)思維。當(dāng)代的思維科學(xué)，僅對抽象思維有一定的研究，出現(xiàn)了有一定理論和概念體系的邏輯學(xué)，它是近現(xiàn)代自然科學(xué)的主要思維方式。形象思維和靈感思維目前研究還很少。思維方法和思維方式不同，思維方法主要是指靈活的、可變的思維技巧和形式，如比較、演繹、推理等。思維方式?jīng)Q定思維方法，不同的思維方式可以存在相同的思維方法［2－3］。

思維在哲學(xué)上屬于意識的范疇。恩格斯曾提出思維和存在的關(guān)系是哲學(xué)的基本問題，哲學(xué)的認(rèn)識論已經(jīng)解決了思維和存在的關(guān)系中的孰是第一性、孰是第二性的哲學(xué)定性問題，解決了思維能否正確反映存在問題。但是哲學(xué)的基本問題絕不是只表現(xiàn)在這兩個方面，恩格斯在晚年已經(jīng)認(rèn)識到這個問題的重要性，傳統(tǒng)哲學(xué)認(rèn)識論研究的重點放在了哲學(xué)的定性問題上，忽視了思維如何反映存在的問題，這就是思維方式問題。人們在認(rèn)識和改造客觀世界的思維活動中選擇什么樣的思維方式，受著自然、社會和主體心理等多方面的影響。關(guān)于思維活動的研究是哲學(xué)研究中的重要問題，而目前的研究只能發(fā)現(xiàn)思維活動有物理活動和化學(xué)反應(yīng)的征象，但遠(yuǎn)不能用物理和化學(xué)的方法描述思維活動的微觀過程［2，4］。

中、西醫(yī)學(xué)及思維方式的比較

醫(yī)學(xué)不僅是科學(xué)技術(shù)，同時也是社會文化。因此，中西醫(yī)理論體系之間的差異，既是技術(shù)上的，也是文化上的。技術(shù)不但不能脫離文化整體，反而是受文化整體的制約和支配。中國有幾千年的文化歷史，產(chǎn)生過不同形式的哲學(xué)思想，但是樸素的唯物主義和自發(fā)的辯證法思想依然長期占據(jù)著主導(dǎo)地位，其核心思想是元氣論、陰陽學(xué)說、五行學(xué)說，這種注重宏觀整體、分化、相互作用、對立統(tǒng)一、內(nèi)部矛盾的哲學(xué)思想，逐漸形成了東方文化特點的樸素系統(tǒng)論思維，這種思維方式對中醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。中醫(yī)學(xué)吸收了這一思想并將之放到對人體疾病的觀察、預(yù)防和診療的實踐中去，構(gòu)成了中醫(yī)學(xué)基本理論的框架。西醫(yī)學(xué)源于古希臘，羅馬時期占統(tǒng)治地位的機械唯物主義的原子論和元素論，但是近代以來的西方哲學(xué)思想對西醫(yī)學(xué)起到直接影響，它是以微觀粒子、實體、組合、可分解性、外部作用為核心的還原論思維，在這一思維指導(dǎo)下的醫(yī)學(xué)研究和臨床實踐則形成了還原的思維方式。西醫(yī)思維方式的重點放在了對人體結(jié)構(gòu)和對構(gòu)成這些結(jié)構(gòu)的實體的認(rèn)識上來研究人體。即認(rèn)為有什么樣的結(jié)構(gòu)就有什么樣的功能，結(jié)構(gòu)是第一位的，功能是第二位的，結(jié)構(gòu)決定功能。中醫(yī)思維方式卻走了一條與西方科學(xué)思維完全不同的道路，其理論闡述沒有建立起可演繹的邏輯體系，它認(rèn)為事物的本原是元氣，“陰”和“陽”是世界事物矛盾的運動形式，通過陰陽的對立統(tǒng)一、互根互用、消長平衡和相互轉(zhuǎn)化來揭示事物本質(zhì)和現(xiàn)象;中醫(yī)思維方式是在積累了豐富的實踐經(jīng)驗基礎(chǔ)上的升華，符合人類認(rèn)識世界的客觀規(guī)律［5－6］。

當(dāng)前中西醫(yī)的臨床實踐

中西醫(yī)結(jié)合臨床的實踐，日益深刻地把中西醫(yī)學(xué)術(shù)差異背后的思維方式的矛盾顯露出來。中醫(yī)把握的是個性的整體，西醫(yī)把握的是共性的整體，面對同一種疾病，不同的思維方式產(chǎn)生了2種不同的定義方式。如同樣是高熱患者，在中醫(yī)的思維方式下認(rèn)為患者是“邪正交爭”的表現(xiàn)，屬于“陽盛則熱”的病機，用寒涼藥物進(jìn)行治療則能夠收到療效;而西醫(yī)思維方式下認(rèn)為發(fā)熱是由于外界病原微生物侵入引起，進(jìn)行抗炎癥治療同樣能夠治愈。當(dāng)前注重吸納現(xiàn)代科學(xué)的先進(jìn)性方法和手段，引進(jìn)其技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和評價體系，忽視了中國傳統(tǒng)思維方式在中醫(yī)學(xué)發(fā)展中的作用，雖然能夠拓寬中醫(yī)學(xué)的發(fā)展空間，但也為中醫(yī)學(xué)的發(fā)展帶來了困惑。盡管中西醫(yī)學(xué)有著共同的研究對象和目的，所揭示的是人體生命的不同層面的規(guī)律，把防病祛病和保持健康作為終極目標(biāo)，但二者的根本區(qū)別在于思維方式的不同。中西醫(yī)臨床療效相比較來看，西醫(yī)的檢查可靠、可信，病情分析客觀，帶來了社會上的偏愛，卻缺少中醫(yī)整體的、多靶點的、多層次的作用和調(diào)節(jié)。可以看出，兩者各有優(yōu)勢和不足，有學(xué)者認(rèn)為未來醫(yī)學(xué)將是中西方醫(yī)學(xué)匯聚的新醫(yī)學(xué)，筆者比較認(rèn)同。因為隨著日益發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和疾病譜的變化，許多思維活動已難以用現(xiàn)有的理論來加以闡述，因此需要找出新的思維方法對它們作出新的認(rèn)識和總結(jié)［7－9］。中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)可以說是中國醫(yī)學(xué)的一個創(chuàng)舉，很多基礎(chǔ)和臨床研究證實，中西醫(yī)結(jié)合療法較單純中醫(yī)和西醫(yī)，有其優(yōu)勢。新的思維方式的探索和創(chuàng)立，或許也是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)未來要探索的一項任務(wù)。

未來中醫(yī)學(xué)的發(fā)展

客觀地講，任何一門科學(xué)都要與時俱進(jìn)，推陳出新，都要適應(yīng)相應(yīng)的時代要求，像中醫(yī)這樣一門科學(xué)，保持千年不變實為罕見。但歷史上沒有任何一個時代像今天這樣?xùn)|西方文化交流如此廣泛，在近代百余年的時間里，人們的思想、認(rèn)識的變化比過去數(shù)千年都要深刻。傳統(tǒng)思維方式隨著時代的進(jìn)步，也必然要適應(yīng)今天這個世界變化。對于醫(yī)生來講，單純地用傳統(tǒng)中醫(yī)的思維方式來對待現(xiàn)代的疾病及患者，有時也會失之偏頗［7］。筆者認(rèn)為未來中醫(yī)學(xué)的發(fā)展應(yīng)當(dāng)以中國的傳統(tǒng)文化為母體，以傳統(tǒng)思維方式為指導(dǎo)，借鑒和吸收西方思維方式的優(yōu)點，注重臨床實踐，不斷探索，將會推動中醫(yī)學(xué)的發(fā)展和創(chuàng)新。具體可從下列論述。

1形象思維是未來中醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要思維方法

中醫(yī)學(xué)具有人文科學(xué)和自然科學(xué)的雙重屬性，其主要思維方法是形象思維，這一點需要從事中醫(yī)的學(xué)者要具有深厚的文化素養(yǎng)和較強的領(lǐng)悟能力［10］。中醫(yī)臨床診治病情，依靠望、聞、問、切，借助醫(yī)生經(jīng)驗表象的記憶，如患者發(fā)熱、咳嗽等，構(gòu)成出“正邪交爭”于肌表的病機，而不是西醫(yī)思維那樣必須找到感染灶。張仲景的“六經(jīng)辨證”，葉天士的“衛(wèi)氣營血辨證”等，都是通過形象思維疾病改變的過程描述出來的。通過形象思維使中醫(yī)認(rèn)識了醫(yī)學(xué)的本質(zhì)、規(guī)律，借助于傳統(tǒng)哲學(xué)的五行、陰陽理論，達(dá)到了與臟腑功能的聯(lián)系，因此形象思維是中醫(yī)學(xué)的主導(dǎo)思維方式，通過揆度奇恒、援物比類、司外揣內(nèi)、反證試探等思維方法，指導(dǎo)著中醫(yī)的臨床實踐。中醫(yī)學(xué)要發(fā)展就要保持自身的優(yōu)勢，這種優(yōu)勢就是形象思維，它仍將是未來中醫(yī)學(xué)的顯著特征。

2系統(tǒng)整體思維是未來中醫(yī)學(xué)發(fā)展的目標(biāo)

中醫(yī)學(xué)在中國傳統(tǒng)思維方式和哲學(xué)思想的滋養(yǎng)下才能永葆活力。中國傳統(tǒng)思維本質(zhì)上屬于一種系統(tǒng)論思維，只不過那時的思維方式并沒有現(xiàn)代科學(xué)的介入，是一種樸素的系統(tǒng)論思維。其特點是沒有經(jīng)過還原論思維的發(fā)展階段，缺乏對人的還原研究的必要基礎(chǔ)。因此，對人的健康與疾病的系統(tǒng)特性和系統(tǒng)規(guī)律的認(rèn)識雖然原則上是正確的，在細(xì)節(jié)上卻不清楚，達(dá)不到現(xiàn)代系統(tǒng)科學(xué)的精確、嚴(yán)格程度，但中醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)思維是中醫(yī)認(rèn)識疾病的重要方式。在臨床治療上，中醫(yī)學(xué)很早就認(rèn)識“天人合一”的觀點，注重人的精神層面、功能層面、整體層面和動態(tài)層面，體現(xiàn)了對生命復(fù)雜現(xiàn)象的直覺觀測、靈性感悟和整體把握。其始終把患者當(dāng)作一個與環(huán)境、宇宙相關(guān)的整體，將人的生命與健康當(dāng)作其理論的中心與目的的整體觀念，是“人的醫(yī)學(xué)”的一種體現(xiàn)。臨床醫(yī)生要以“患者”為中心，而不是“病”，這不僅是未來中醫(yī)學(xué)持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)，也是未來全世界醫(yī)學(xué)的目標(biāo)。

3新的思維方式將為未來中醫(yī)學(xué)發(fā)展注入動力

第5篇：循證醫(yī)學(xué)的特性范文

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué)生；核心能力；概念；結(jié)構(gòu)；影響因素

[中圖分類號] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-7210（2012）02（b）-0166-03

Discussion on the core-competence of medical students in new situation

ZHOU Jifang ZHU Dechao WANG Xulun

Chengdu Medical College, Sichuan Province, Chengdu 610081, China

[Abstract] Core-competence is an essential mental characteristic of medical students when they take part in medical activities, which is consist of communicative ability, self-study ability, problem solving ability and medical professional personality. It plays a core role in the competence system of medical students and it is influenced by school education, practical activity and nonintellectual factor.

[Key words] Medical students; Core-competence; Concept; Structure; Influencing factor

隨著新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式已轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會”模式，醫(yī)療服務(wù)從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以患者為中心”，醫(yī)療方式也由“診斷-治療”型轉(zhuǎn)變?yōu)椤邦A(yù)防-診斷-治療-康復(fù)”型[1]。這些功能的變化，給醫(yī)學(xué)教育提出了更高的要求，醫(yī)學(xué)生必須成為既有高超醫(yī)療技術(shù)，又集人文精神、科學(xué)素養(yǎng)為一體的高素質(zhì)人才[2]。因此，加強醫(yī)學(xué)生核心能力的研究，推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革，更顯迫切和必要。

1 醫(yī)學(xué)生核心能力的概念

核心能力（core-competence）是由美國戰(zhàn)略管理專家普拉哈拉德（Prahalad）和哈默爾（Harmel）于1990年在《哈佛商業(yè)評論》中首次提出的，原用于描述企業(yè)的競爭力，強調(diào)其具有的價值性、獨特性、難以模仿和不可替代性、長期性等特征。該概念提出后得到了廣泛認(rèn)同，“核心知識”、“核心能力”的概念被廣泛引用，成為各領(lǐng)域研究的熱點[3]。我國和國際上一些醫(yī)學(xué)教育組織也對此進(jìn)行了探討，并提出了醫(yī)學(xué)生核心能力標(biāo)準(zhǔn)。如2002年4月，國際醫(yī)學(xué)教育組織制訂的全球醫(yī)學(xué)教育最基本標(biāo)準(zhǔn)，即全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求（Global Minimum Essential Requirements in Medical Education），將醫(yī)學(xué)生核心能力分為 7個領(lǐng)域60條標(biāo)準(zhǔn)[4]。我國教育部在1998年頒布的《普通高校本科專業(yè)介紹》和中國醫(yī)科大學(xué)等17所院校在2000年校協(xié)作項目制訂的培養(yǎng)目標(biāo)中，也都對此做出了較詳細(xì)的規(guī)定。重視醫(yī)學(xué)生核心能力的培養(yǎng)，已成為醫(yī)學(xué)教育工作者的共識。

盡管“核心能力”一詞已人人皆知，但仍沒有形成一個權(quán)威的定義。普拉哈拉德（Prahalad）和哈默爾（Harmel）認(rèn)為，核心能力是組織中的積累性學(xué)識；Coombs等提出的組合觀認(rèn)為，核心能力是各種能力的組合；吉林大學(xué)鄒國慶等認(rèn)為，核心能力是以獨特的知識和技能為特征表現(xiàn)出來的等[5]。心理學(xué)認(rèn)為，能力是人完成某種活動所必備的個性心理特征。它在心理活動中表現(xiàn)出來，是影響活動效果的基本因素，是符合活動要求的個性心理特征的綜合[6]。綜合各家觀點，筆者認(rèn)為，醫(yī)學(xué)生核心能力是指醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)生在完成醫(yī)療衛(wèi)生活動中所必備的個性心理特征的綜合。

醫(yī)學(xué)生核心能力的發(fā)展是在學(xué)習(xí)和運用醫(yī)學(xué)知識、技能的過程中完成的。離開學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，其核心能力是得不到發(fā)展的。在訓(xùn)練水平、花費時間等條件相同的情況下，能力強的個人將比能力弱的個人取得更好的成效?？梢哉f，醫(yī)學(xué)生的核心能力在一定程度上決定著其在醫(yī)學(xué)知識和技能上可能達(dá)到的水平和成就。

2 醫(yī)學(xué)生核心能力的構(gòu)成

最早對能力結(jié)構(gòu)進(jìn)行探討的心理學(xué)家是英國的斯皮爾曼（Spearman），他提出了能力的“二因素說”，認(rèn)為人的能力由兩種因素構(gòu)成：“一般因素”（G因素）和“特殊因素”（S因素）[7]。一般因素是個人的基本能力，也是一切智力活動的共同基礎(chǔ)。特殊因素是個人完成各種特殊活動所必需具備的能力。人完成任何一種活動都是由G和S兩種因素共同決定的。當(dāng)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行一項醫(yī)療活動時，既離不開觀察力、記憶力、思維力等一般能力，也需要良好的語言溝通能力、嚴(yán)密的邏輯推理能力等特殊能力的參與。

教育家們從不同的角度，對醫(yī)學(xué)生核心能力的結(jié)構(gòu)進(jìn)行了研究，提出了自己的觀點，其中影響較大的包括：世界衛(wèi)生組織（WHO）衛(wèi)生人力開發(fā)司教育處處長Boelen博士提出的“五星級醫(yī)生”概念，其認(rèn)為醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備“提供衛(wèi)生保健、做出決策、善于溝通、領(lǐng)導(dǎo)社區(qū)、精通管理”五方面能力[8]。英國醫(yī)學(xué)教育總會認(rèn)為，醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備“獲取包括個體、家庭和社會的有關(guān)健康、健康促進(jìn)、疾病、預(yù)防和管理方面的知識和理解；獲取和熟練掌握基本臨床能力；獲取和表現(xiàn)出高質(zhì)量醫(yī)學(xué)實踐所必需的態(tài)度”三方面的能力。美國醫(yī)學(xué)教育協(xié)會認(rèn)為，醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備“在倫理學(xué)、職業(yè)道德方面必須是利他主義的；在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、科研和臨床知識方面必須是知識化的；必須具備熟練的臨床技能；在預(yù)防、信息、公共衛(wèi)生方面必須具備全面責(zé)任感”四方面能力[9]。國際醫(yī)學(xué)教育組織制訂出了7個領(lǐng)域60條標(biāo)準(zhǔn)的“全球醫(yī)學(xué)教育最基本標(biāo)準(zhǔn)”。對以上觀點進(jìn)行概括和分析，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和我國新醫(yī)改提出的要求，筆者認(rèn)為，醫(yī)學(xué)生核心能力應(yīng)主要包括以下四個組成部分：語言交流能力、自我學(xué)習(xí)能力、問題解決能力和醫(yī)學(xué)職業(yè)人格。在醫(yī)學(xué)生的能力體系中，其居于核心位置，處于基礎(chǔ)地位，重要性不言而喻。

2.1 語言交流能力

在醫(yī)療活動中，醫(yī)生必須與患者、患者家屬及相關(guān)人員進(jìn)行交流，了解病情和病史，獲得同事的支持和幫助。同時，隨著社會的發(fā)展，許多非生物因素也會在患者的健康狀態(tài)中反映出來，如經(jīng)濟(jì)地位、家庭關(guān)系、文化背景、個人衛(wèi)生習(xí)慣等都影響著患者的健康、疾病及功能狀態(tài)[10]。因此，醫(yī)生具備良好的口頭和書面表達(dá)能力，能仔細(xì)傾聽，精確、簡煉地進(jìn)行描述，掌握社交技巧，擅于與他人進(jìn)行交流，這對于醫(yī)療活動的成功是極為重要的。對醫(yī)學(xué)生語言交流能力的培養(yǎng)，已成為醫(yī)學(xué)教育中的一項重要任務(wù)。

2.2 自我學(xué)習(xí)能力

“教育的真正目的之一，是教會年輕人在今后一生中能自己教育自己?！盵11]在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)知識爆炸的21世紀(jì)，個人所能掌握的知識是微不足道的。無論學(xué)生在校成績?nèi)绾纬錾?，其所能掌握的知識和技能總是有限的。國際21世紀(jì)教育委員會在《學(xué)習(xí)：內(nèi)在的財富》報告中就提出了“終身學(xué)習(xí)”的概念，強調(diào)把著眼點從教育轉(zhuǎn)向?qū)W習(xí)，強調(diào)教育的使命就是使人學(xué)會學(xué)習(xí)，教育應(yīng)該培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)者。醫(yī)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力應(yīng)包括四個方面的內(nèi)容：一是獲取有效信息的能力。在網(wǎng)絡(luò)信息越來越豐富的今天，如何獲取最新的高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)信息，并能懂得如何分析和利用它們，從而做出最佳決定，是醫(yī)學(xué)生必須具備的能力。二是使用循證醫(yī)學(xué)的能力。循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)90年代迅速興起的一門新興學(xué)科，是關(guān)于如何遵循科學(xué)證據(jù)進(jìn)行一切醫(yī)療衛(wèi)生實踐活動的科學(xué)，簡單地說就是“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”[12]。它強調(diào)按現(xiàn)有最佳科學(xué)證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)決策，不能單憑主觀臆斷或個體經(jīng)驗來決定，必須通過醫(yī)學(xué)實踐提供的證據(jù)來檢驗。循證醫(yī)學(xué)改變了傳統(tǒng)的以個人經(jīng)驗為主，依靠教科書、專著和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報告以及高年資醫(yī)師的指導(dǎo)進(jìn)行治療的模式，確保了真正有效的新療法的迅速推廣和一些無效療法的及時中止。三是自省的能力。醫(yī)學(xué)生必須能認(rèn)識到自身的局限性和弱點，能夠理解并正確對待批評，這樣才能成為合格的醫(yī)生和人。孔子曰：“吾常三省吾身。”醫(yī)學(xué)生只有具備了這種能力，才能正確面對職業(yè)壓力等問題，確保自己的身心健康并不斷進(jìn)步。四是繼續(xù)學(xué)習(xí)的能力。醫(yī)生是一個需要付出畢生精力的職業(yè)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展，治療手段日新月異，醫(yī)生必須具備的基本能力就是繼續(xù)學(xué)習(xí)的能力。優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者必須知道自己應(yīng)該學(xué)習(xí)什么及怎樣學(xué)習(xí)。

2.3 問題解決能力

醫(yī)學(xué)生在學(xué)?？梢詫W(xué)習(xí)到一些重要的概念和原理，如病理學(xué)、生理學(xué)方面的知識，它們使醫(yī)學(xué)生能理解病癥與疾病診治的關(guān)系，了解治療的原理。但醫(yī)學(xué)生必須學(xué)會將科學(xué)知識和醫(yī)學(xué)實踐有機結(jié)合起來，用理論知識去指導(dǎo)解決實際問題。醫(yī)生應(yīng)該能發(fā)現(xiàn)問題，并從個人、家庭、文化及經(jīng)濟(jì)等不同方面來確定問題的本質(zhì)，收集準(zhǔn)確的相關(guān)資料，制訂解決問題的方法，然后實施治療，解除患者的病痛。這是醫(yī)學(xué)生最重要的核心能力。

2.4 醫(yī)學(xué)職業(yè)人格

職業(yè)人格是個人為適應(yīng)社會職業(yè)所需要的穩(wěn)定的態(tài)度，以及與之相適應(yīng)的行為方式的獨特結(jié)合，它可從職業(yè)意識、職業(yè)精神、職業(yè)道德、職業(yè)技能、職業(yè)性格等方面體現(xiàn)出來[13-14]。良好的職業(yè)人格一旦形成，往往能使個人正確的職業(yè)觀成為一種自覺的行為表現(xiàn)，從而應(yīng)對復(fù)雜的社會環(huán)境和激烈的競爭，它是個人生存和發(fā)展的必備條件。當(dāng)前，新醫(yī)改對醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求，醫(yī)療環(huán)境客觀上又存在著醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療道德缺失、監(jiān)督機制缺失等不利因素，使醫(yī)學(xué)生不得不面對復(fù)雜的社會環(huán)境和巨大的工作壓力，因此，加強醫(yī)學(xué)生的職業(yè)性人格的培養(yǎng)十分重要。

3 醫(yī)學(xué)生核心能力發(fā)展的影響因素

醫(yī)學(xué)生核心能力的發(fā)展受多種因素的影響，概括起來主要包括先天素質(zhì)和后天因素。先天素質(zhì)是指有機體以遺傳為基礎(chǔ)的解剖和生理特點，如感覺器官的感受性、肢體的靈活性等。后天因素主要指環(huán)境、教育、實踐活動等。先天素質(zhì)雖是能力形成和發(fā)展的前提和基礎(chǔ)，但造成醫(yī)學(xué)生核心能力出現(xiàn)個體差異的，主要是后天因素的影響。

3.1 學(xué)校教育的影響

學(xué)校教育是教育者對受教育者有計劃、有組織、有目的地施加影響的活動。良好的學(xué)校教育在學(xué)生能力發(fā)展中起著主導(dǎo)作用。醫(yī)學(xué)生核心能力的方向發(fā)展、發(fā)展水平及速度，與其接受的醫(yī)學(xué)教育密切相關(guān)。當(dāng)然，在教育教學(xué)中發(fā)展學(xué)生的能力并不是無條件地、絕對地、自發(fā)地，而是依賴教師對教育教學(xué)內(nèi)容的正確選擇、教學(xué)過程的合理安排、教學(xué)方法的恰當(dāng)使用等。教師是在傳授知識、培訓(xùn)技能的過程中，促進(jìn)學(xué)生能力發(fā)展的。因此，正確認(rèn)識傳授知識與培養(yǎng)能力的關(guān)系至關(guān)重要。

3.2 實踐活動的影響

人的能力總是在社會實踐活動中最終形成的。離開了實踐活動，即使有良好的先天素質(zhì)、環(huán)境和教育，能力也難以發(fā)展起來。東漢科學(xué)家王充就提出了“施用累能”、“科用累能”的思想，強調(diào)能力是在活動中積累的起來的，從事不同職業(yè)的實踐活動可以積累不同的能力。醫(yī)學(xué)是自然科學(xué)和人文科學(xué)高度結(jié)合的科學(xué)，其學(xué)科特點決定了醫(yī)學(xué)實踐活動在其人才培養(yǎng)中的重要地位和作用，可以說，醫(yī)學(xué)實踐活動是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生核心能力的必要條件。

3.3 非智力因素的影響

非智力因素是指智力因素以外的心理因素，主要包括動機、興趣、情感、意志、性格等，具體可表現(xiàn)為成就動機、求知欲、自信心、自尊心、好勝心、責(zé)任感、義務(wù)感、榮譽感、自制力、堅持性等。研究表明，非智力因素主要在能力的動力、定向、引導(dǎo)、維持、調(diào)節(jié)、強化六方面發(fā)揮作用[15]。非智力因素的高低，在一定程度上決定著能力發(fā)展的水平和活動的結(jié)果。

綜上所述，良好的語言交流能力、完善的自我學(xué)習(xí)能力、過硬的問題解決能力和健康的醫(yī)學(xué)職業(yè)人格，是醫(yī)學(xué)生在經(jīng)過了醫(yī)學(xué)教育后必須發(fā)展起來的最核心、最基本的能力。唯有如此，醫(yī)學(xué)生才能更好地掌握醫(yī)學(xué)知識和技能，成為一名優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者。加強醫(yī)學(xué)生核心能力的培養(yǎng)，是當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育工作者的歷史使命和重要責(zé)任。

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第6篇：循證醫(yī)學(xué)的特性范文

全球經(jīng)濟(jì)、文化一體化的快速發(fā)展，促進(jìn)了教育國際化的進(jìn)程。留學(xué)教育成為各國擴大教育市場和全球影響力的推助器。隨著我國改革開放、國際影響力及對外交流的日益發(fā)展和深入，越來越多的外國學(xué)生選擇到中國學(xué)習(xí)、深造，其中包括很多醫(yī)學(xué)留學(xué)生，留學(xué)生教育已成為我國高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，但其教學(xué)模式不同于我國傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生教育，尚處于初級探索與實踐階段。醫(yī)學(xué)高等教育具有其自身的特殊性，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段和臨床實習(xí)階段，兩者相輔相成?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段以教師講解為主，留學(xué)生只要能夠熟悉課本上的知識，并與授課教師交流無障礙就可以達(dá)到較為理想的學(xué)習(xí)效果。而臨床實習(xí)階段不僅教師和學(xué)生的互動增加，而且要求醫(yī)學(xué)留學(xué)生直接和患者交流，采集病史，檢查病人，是理論學(xué)習(xí)與臨床實踐相結(jié)合的重要步驟。由于留學(xué)生的生活環(huán)境和教育背景與國內(nèi)學(xué)生有很大不同，而且應(yīng)用漢語進(jìn)行交流有困難，盡管在中國經(jīng)過了四年的學(xué)習(xí)才進(jìn)入到臨床實習(xí)階段，但大部分學(xué)生的漢語口語表達(dá)能力比較差，不能直接進(jìn)行溝通。而臨床實習(xí)階段又是塑造臨床醫(yī)生的基本過程，是一個臨床醫(yī)生的道德品格、工作作風(fēng)、思維模式的初步建立的階段，因此臨床實習(xí)的教學(xué)過程非常重要。為了使留學(xué)生學(xué)到更多的臨床知識，認(rèn)真分析和總結(jié)了眼科臨床實習(xí)過程中面臨的問題，結(jié)合眼科學(xué)的特點，希冀總結(jié)出一套行之有效的針對留學(xué)生的教學(xué)模式，現(xiàn)總結(jié)如下。

1眼科臨床實習(xí)中醫(yī)學(xué)留學(xué)生面臨的問題

1．1言語溝通不暢目前在我院實習(xí)的留學(xué)生多來自非英語國家，如巴基斯坦、印度、尼泊爾等國家，雖然英語是這些國家的官方語言，并且這些學(xué)生從小以英語為教學(xué)語言，但大部分學(xué)生的發(fā)音帶有地方口音，語音相對不夠規(guī)范，而且這些學(xué)生漢語的表達(dá)和書寫能力大多比較差；另一方面，我院現(xiàn)階段無法要求臨床上所有醫(yī)務(wù)工作者無障礙聽、說英語，并和留學(xué)生順暢溝通；我院的患者大部分不能用英語和留學(xué)生進(jìn)行交流，加之患者對留學(xué)生的種種顧慮，使得留學(xué)生無法對患者進(jìn)行檢查和獨立采集病史，這些因素構(gòu)成了留學(xué)生臨床實習(xí)中最突出的問題，嚴(yán)重影響了留學(xué)生的實習(xí)質(zhì)量。

1．2個體素質(zhì)差異由于地域的不同，留學(xué)生在社會背景、教育模式等方面與中國學(xué)生有很多差異，大多學(xué)生信仰伊斯蘭教，他們的生活和學(xué)習(xí)深受該文化背景影響。而且留學(xué)生本身素質(zhì)也參差不齊，有些學(xué)生態(tài)度散漫、工作積極性差、不能嚴(yán)格約束自己。臨床實習(xí)階段遲到早退，甚至無故缺席，不穿白服等，這些對留學(xué)生實習(xí)期間的管理工作帶來一定的影響。

1．3操作機會受限臨床實習(xí)階段主要提供學(xué)生和患者直接交流的機會和實際操作的訓(xùn)練，由于留學(xué)生語音交流困難，而且患者本身對留學(xué)生有抵觸，也不愿接受留學(xué)生的檢查，使他們無法融入到真正的臨床工作中，讓留學(xué)生感覺自己像一個局外人，對他們的學(xué)習(xí)積極性造成極為負(fù)面的影響，臨床實習(xí)缺乏熱情，臨床實習(xí)質(zhì)量大打折扣。1．4臨床實習(xí)體制不完善因為我國醫(yī)學(xué)留學(xué)生的培養(yǎng)起步比較晚，臨床實習(xí)又是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)留學(xué)生成為一名醫(yī)生的起步階段，而現(xiàn)今缺乏完善的培養(yǎng)計劃，都是按照中國醫(yī)學(xué)生的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，而留學(xué)生的自身特點又使得其臨床實習(xí)工作無法和中國學(xué)生采用同一模式。如何建立一套適合留學(xué)生自身特點的臨床實習(xí)模式仍需進(jìn)一步探索和實踐。

2提高醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床實習(xí)質(zhì)量的方法

2．1加強教師和中國醫(yī)學(xué)生的語言培訓(xùn)英語是目前國際交流的平臺和工具，每位醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)學(xué)好英語，主動用英語交流。為了提高醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床實習(xí)的質(zhì)量，醫(yī)院必須高度重視，樹立全院參與，全院育人的意識。說好醫(yī)學(xué)英語不僅僅是個別教師自身的事情，也是衡量學(xué)校醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育師資力量的標(biāo)準(zhǔn)。帶教教師目前在口語表達(dá)和專業(yè)英語上還存在很大缺陷和不足。主要表現(xiàn)在教學(xué)語言不夠口語化，很難精確、深入地講解問題，師生交流不暢通。因此，帶教教師要自覺主動地通過多種途徑加強英語學(xué)習(xí)，提高聽、說、讀、寫水平，平時注重與外教和留學(xué)生的交流，在實踐中提高英語的口語能力。醫(yī)院方面，要加強針對各級醫(yī)生和護(hù)士的英語培訓(xùn)，組織有經(jīng)驗的教師進(jìn)行具體指導(dǎo)，建立起一支年齡結(jié)構(gòu)合理的留學(xué)生教學(xué)梯隊的同時，有組織、有計劃、有目的開展針對留學(xué)生教學(xué)的教學(xué)法研究及討論，精心備課，認(rèn)真研究，制定切實可行的教學(xué)方案，集體討論［1］。我國的醫(yī)學(xué)生，本身已具有良好的英語基礎(chǔ)，只是缺少口語交流和練習(xí)，應(yīng)該鼓勵他們多和留學(xué)生交流，這樣既可以提高中國學(xué)生的英語口語技巧，又能夠化解留學(xué)生對臨床工作環(huán)境的陌生感，有助于他們盡快融入所在的臨床工作團(tuán)隊。

2．2引導(dǎo)并激發(fā)醫(yī)學(xué)留學(xué)生學(xué)習(xí)中國語言的重要性和熱情對于留學(xué)制度比較完善的國家，特別是那些非英語為母語的西方國家，盡管英語普及率很高，但是外國的醫(yī)學(xué)留學(xué)生在進(jìn)入臨床工作之前，必須能夠流利地用該國母語與當(dāng)?shù)厝私涣?，這是臨床工作的必要條件。在中國，為了給留學(xué)生更快適應(yīng)環(huán)境的條件，積極提高英語水平，但是交流是雙向的，醫(yī)學(xué)留學(xué)生來到中國，他們不僅是學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識，他們也需要了解中國文化、風(fēng)土人情，因此在我們的教育中對于漢語教學(xué)應(yīng)該提高重視程度。首先，讓留學(xué)生認(rèn)識到學(xué)習(xí)當(dāng)?shù)啬刚Z（漢語）的重要性，不管愿意或不愿意，在臨床實習(xí)中他們面對的患者大部分是講漢語的，不能掌握基本的漢語口語交流能力，面對患者時將會非常尷尬，不能獲得第一手臨床資料，臨床實習(xí)將無從開始，而醫(yī)學(xué)是實踐科學(xué)，必需和患者面對面。目前，我們的教育方針是完全以英語教學(xué)為主，留學(xué)生單獨上課，他們是獨立的小團(tuán)體，學(xué)習(xí)漢語的機會很少。因此，改變單一的英語教學(xué)模式，開展英文為主，中文為輔的教學(xué)方式，即學(xué)習(xí)了專業(yè)知識，又逐步提高了漢語水平。例如，在多媒體教學(xué)中，幻燈片的制作可以采用中英文雙語注解，中文盡可能用易懂的、口語話的短句來解釋。外國留學(xué)生自我表現(xiàn)欲比中國學(xué)生強，要充分調(diào)動他們的熱情，主動和學(xué)生溝通，鼓勵他們用漢語，建立融洽的師生關(guān)系。任何一種語言的學(xué)習(xí)都來自于生活，要創(chuàng)造機會，鼓勵外國留學(xué)生和中國學(xué)生交流，讓他們體會到融入中國社會的樂趣。然而由于種種因素的制約，目前的留學(xué)生群體仍是一群孤立的團(tuán)體，身在中國，卻很少能夠了解中國。學(xué)校應(yīng)該有計劃的為留學(xué)生開設(shè)多種形式的、活潑輕松的中國文化課程、講座等，不止是醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，增加他們對中國文化的了解、營造校園文化，增加中外學(xué)生的協(xié)作和交流機會。開設(shè)專門針對臨床實習(xí)的漢語課程，而且應(yīng)該是必修課，達(dá)標(biāo)后才能參加實習(xí)。只有采取誘導(dǎo)加強行要求的措施，才能真正提高留學(xué)生的平均漢語水平，進(jìn)入臨床實習(xí)后才能較快熟悉和適應(yīng)臨床工作，真正學(xué)到臨床知識，掌握臨床技能。

2．3獨特性與規(guī)范化眼科臨床實習(xí)特色眼科屬于微創(chuàng)外科，眼球雖小，但解剖復(fù)雜，且與大腦通過視神經(jīng)直接相連。眼科醫(yī)生需要熟練使用裂隙燈、眼底鏡，這是眼科醫(yī)生進(jìn)行診療的先決條件。因此，對于外國留學(xué)生來講，不僅要熟練掌握眼球的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及功能，還要熟練操作這些設(shè)備。帶教教師要親自帶教操作，指導(dǎo)練習(xí)，科室里也有提供足夠的設(shè)備供學(xué)生練習(xí)，使每個學(xué)生都有較多的機會練習(xí)，這樣他們在檢查患者的時候才能做到游刃有余，減少由于操作不熟練，患者不滿意而發(fā)生沖突。

第7篇：循證醫(yī)學(xué)的特性范文

當(dāng)前，中醫(yī)藥“以人為本”的健康觀及其在防治人類現(xiàn)代疾患方面的優(yōu)勢和特色正逐步為更多的國家及國際組織所認(rèn)識和接受。由于現(xiàn)代醫(yī)藥在面對一些疑難病癥方面尚無有效的治療方法，于是許多國家把希望寄托于中醫(yī)藥，紛紛開展中醫(yī)藥的對比研究，進(jìn)一步驗證中醫(yī)藥的療效，在世界范圍內(nèi)掀起了一股中醫(yī)藥學(xué)術(shù)研究熱潮。筆者現(xiàn)對國外中醫(yī)藥科研機構(gòu)的發(fā)展及科學(xué)研究現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

1 國外中醫(yī)藥科研機構(gòu)

隨著中醫(yī)藥在各國的傳播以及應(yīng)用范圍的不斷擴大，各國日益重視中醫(yī)藥科學(xué)研究，有些國家成立了中醫(yī)科研基金會，有些國家還撥出大筆科研經(jīng)費進(jìn)行中醫(yī)藥研究。這些國家利用現(xiàn)有的科技資源或成立專門的中醫(yī)藥研究機構(gòu)，積極開展基礎(chǔ)及臨床研究。主要有以下幾種模式。

1.1 成立獨立或?qū)ｉT從事中醫(yī)藥的科研機構(gòu)

1992年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)成立了替代醫(yī)學(xué)辦公室，1998年更名為全美補充替代醫(yī)學(xué)中心(NCCAM)，其宗旨是用嚴(yán)格的科學(xué)方法驗證補充替代醫(yī)學(xué)(包括中醫(yī)藥)的療效，闡明其作用機理，并向廣大民眾準(zhǔn)確的信息[1]。在美國除NCCAM外，還有加利福尼亞針灸委員會、美國中醫(yī)研究所等科研機構(gòu)從事針灸、中醫(yī)藥的研究。另外，德國有中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究院和漢堡赤心-杜中醫(yī)研究所，英國有皇家植物園中草藥鑒定中心，韓國有韓醫(yī)學(xué)研究院，泰國有東南亞泰中醫(yī)藥研究院等。

1.2 在西醫(yī)藥研究機構(gòu)中設(shè)立中醫(yī)藥科研機構(gòu)或?qū)嶒炇?/p>

在日本，有10多個西醫(yī)藥研究機構(gòu)建立了傳統(tǒng)漢方醫(yī)藥研究機構(gòu)，如北里研究所、富山醫(yī)科藥科大學(xué)等設(shè)立和漢醫(yī)藥學(xué)研究所。在英國，倫敦國王大學(xué)藥物研究組、劍橋大學(xué)藥理系血管生成與中醫(yī)藥實驗室，以中草藥為基礎(chǔ)，開展抗感染和抗腫瘤研究。在意大利，國家高等衛(wèi)生院是意大利最大的對中醫(yī)藥開展研究的政府研究機構(gòu)。在巴西，亞馬遜國家研究所、里約熱內(nèi)盧植物研究所等一些研究機構(gòu)開展中醫(yī)藥研究。在俄羅斯，莫斯科針灸療法生理研究所開展針灸臨床和科學(xué)研究工作。

1.3 教育機構(gòu)是從事中醫(yī)藥研究的主要力量

在綜合性大學(xué)中設(shè)立中醫(yī)藥的研究中心或研究所。在美國，一些著名大學(xué)設(shè)立了中醫(yī)藥研究部門，如斯坦福大學(xué)的美國中藥科學(xué)研究中心和東西方保健藝術(shù)研究院氣功研究所。另外，為了促進(jìn)補充與替代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，美國還在一些大學(xué)內(nèi)成立了補充與替代醫(yī)學(xué)研究中心，包括哈佛醫(yī)學(xué)院、哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院、斯坦福大學(xué)、弗吉尼亞大學(xué)、新澤西醫(yī)學(xué)院等。在日本，20余所國立大學(xué)、44所公立及私立藥科或醫(yī)科大學(xué)設(shè)有漢方醫(yī)學(xué)研究部門，很多藥學(xué)部都建立了專門的生藥研究部門。在韓國，韓醫(yī)科大學(xué)附屬韓醫(yī)研究室、慶熙大學(xué)等也從事韓醫(yī)藥的研究。在澳大利亞，維多利亞大學(xué)、悉尼理工大學(xué)等積極開展中醫(yī)藥科研方法之研究、中醫(yī)臨床研究、疾病的中醫(yī)療法研究、中西醫(yī)比較研究、中藥藥理及毒理研究等。在加拿大，公立卡爾加里大學(xué)、麥柯文學(xué)院、多倫多大學(xué)、阿爾伯塔大學(xué)是從事中醫(yī)藥及針灸研究的主要機構(gòu)。在意大利，開展中醫(yī)藥研究的機構(gòu)有羅馬大學(xué)和米蘭大學(xué)藥學(xué)院。在芬蘭，開展對中醫(yī)藥研究的機構(gòu)是庫奧皮奧大學(xué)。在法國，有政府研究機構(gòu)和個別大學(xué)醫(yī)學(xué)院從事傳統(tǒng)醫(yī)藥包括中醫(yī)藥的研究，如巴黎第十三綜合大學(xué)波比尼醫(yī)學(xué)院開展西醫(yī)與中醫(yī)治療糖尿病之療效比較研究。在新加坡，有國立大學(xué)從事中醫(yī)藥的研究。在巴西，公立大學(xué)圣保羅大學(xué)成為中醫(yī)和針灸的主要研究單位。

1.4 醫(yī)院開展中醫(yī)藥的研究

目前，全美有26個醫(yī)療中心從事針灸研究，有關(guān)針灸研究項目達(dá)200多項，如針灸治療冠心病、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、過敏性疾病等，以及針刺鎮(zhèn)痛機理研究。2003年，安德遜癌癥中心與我國上海復(fù)旦大學(xué)合作開展中醫(yī)藥癌癥輔助和替代療法的研究，美國國家癌癥研究所(NCI)提供了26.3萬美元的研究經(jīng)費。在意大利，羅馬大學(xué)圣安德烈醫(yī)院與上海中醫(yī)藥大學(xué)等單位合作研究中西醫(yī)的治療效果比較和中西醫(yī)結(jié)合的研究。在法國，歐洲第一醫(yī)院，以針灸、按摩、中藥、氣功為主要內(nèi)容進(jìn)行治療與研究。在新加坡，中華醫(yī)院成立中華醫(yī)學(xué)研究院，中華針灸研究院等開展中藥研究、針灸臨床應(yīng)用與療效機理研究；同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)藥研究院開展包括針灸、痹證、高血壓的研究。

1.5 國際著名企業(yè)參與中醫(yī)藥的研發(fā)

在日本，許多漢方藥企業(yè)建立的漢方研究機構(gòu)從事漢方藥物研究，如日本津村公司在我國西部地區(qū)建立了藥材生產(chǎn)基地。在韓國，一些韓藥制藥公司下設(shè)研究所，從事韓醫(yī)藥的研發(fā)。在英國，Phynova公司以中草藥為基礎(chǔ)，開展抗感染和抗腫瘤研究。在意大利，西格馬-陶集團(tuán)公司、美納里尼集團(tuán)開展中醫(yī)藥治療腫瘤、糖尿病的研究。在法國，有近百家中藥或植物藥廠，10余個中藥研究機構(gòu)對中藥活性成分的提取、質(zhì)量檢測、體內(nèi)代謝和制劑特性的研究很有成績。據(jù)不完全統(tǒng)計，在國際上約有170多家大型國際制藥公司在從事包括中藥在內(nèi)的傳統(tǒng)藥物的研究開發(fā)工作。

2 國外中醫(yī)藥科研機構(gòu)研究領(lǐng)域及研發(fā)思路分析

目前，各國在對于中醫(yī)藥、針灸的研究中，沒有我國那樣有系統(tǒng)的理論指導(dǎo)和深厚的臨床基礎(chǔ)，但憑借其先進(jìn)的儀器設(shè)備、活躍的科研思路，在中醫(yī)理論、中藥、針灸等方面進(jìn)行了研究，并做出了具有一定特色的成績。

2.1 中醫(yī)理論研究

走在世界“中醫(yī)熱”前列的日本，近年來在普及應(yīng)用的基礎(chǔ)上非常重視理論研究，政府每年撥出1.72億萬日元的研究費用，并集中全國優(yōu)勢力量，利用現(xiàn)代高科技手段對中醫(yī)基礎(chǔ)理論，尤其是對“證”的本質(zhì)進(jìn)行了深入研究，有可能在中西醫(yī)結(jié)合點上有所突破；同時還運用生化、藥理、分子生物學(xué)和免疫學(xué)對中藥及其復(fù)方的藥理進(jìn)行了研究，并取得了一批令人瞻目的成果。在英國，對丹參、人參等中藥的藥理研究及陰陽五行中醫(yī)理論的研究方面取得一些進(jìn)展。

2.2 針灸研究

近年來，美國在使用中藥配合針灸治療艾滋病的研究方面也取得了初步成果。俄羅斯在針灸療法研究方面很有特點，全國設(shè)有127個反射療法(蘇聯(lián)稱針灸療法為反射療法)研究所，形成了全國性的針灸醫(yī)療、科研網(wǎng)絡(luò)，尤其是將針灸作為宇航員的特殊保健方面的研究取得了一定的成果。法國的醫(yī)學(xué)家們對于經(jīng)絡(luò)原理的研究很重視，法國奈克醫(yī)院核醫(yī)學(xué)部用閃爍攝像機連接電子計算機的方法，把放射性元素锝注射到針灸穴位及其對照穴，攝影顯示得出的該元素行走路線與針灸文獻(xiàn)記載的經(jīng)絡(luò)行走路線極為相似，而與血管、神經(jīng)的循行毫無關(guān)系。德國在針灸麻醉研究方面在歐洲處于領(lǐng)先地位。新加坡在針灸研究方面均取得了一定的成果。此外，如加拿大、阿根廷、古巴、奧地利、捷克、羅馬尼亞、波蘭、荷蘭、澳大利亞、新西蘭等國家都對針灸感興趣，并開展了一定的臨床、科研和教學(xué)工作。

2.3 中藥研究

近年來，西方國家一些醫(yī)藥學(xué)術(shù)機構(gòu)已開始重視中藥的研究，以植物藥為例，西方有40家植物藥研究機構(gòu)，500多個研究項目。美國NIH和艾滋病防治中心分別對300余種中草藥進(jìn)行篩選和有效成分研究，從植物藥中尋找抗癌活性成分，取得了較多成果。俄羅斯在中藥研究方面也取得了相當(dāng)大的進(jìn)展，如對人參、刺五加、甘草的有效成分、藥理作用、臨床應(yīng)用等方面已取得一批高水平的科研成果。法國、德國、加拿大、澳大利亞等國家都對中醫(yī)藥特別是中藥開展了不同程度的臨床科研工作。國際上申請中藥與其他植物藥的專利數(shù)量亦在迅速上升。

目前，中藥研究最為集中的是在我國周邊國家和地區(qū)。日本是除我國以外研究應(yīng)用中藥歷史最久、范圍最廣、水平較高、從業(yè)人數(shù)最多的國家[2]。其研究特點有：①中西醫(yī)結(jié)合，注重中藥的基礎(chǔ)性研究。從偏重西醫(yī)西藥轉(zhuǎn)到也重視中藥，研究思路多采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法。②注重單味中藥有效成分的研究，主要集中在神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)和腫瘤。研究的單味中藥包括柴胡、葛根、大黃、甘草和芍藥等，中藥復(fù)方包括小柴胡湯、黃連解毒湯、柴胡桂枝湯、當(dāng)歸芍藥散等名方，對其組方配伍、藥理活性、作用機制、化學(xué)成分、藥物代謝、方證模型等做了詳盡研究。③重視方法學(xué)的研究。高效液相色譜、氣-質(zhì)聯(lián)用等現(xiàn)代先進(jìn)方法和技術(shù)已廣泛引入中藥化學(xué)研究中；藥理研究方法學(xué)中，除利用整體實驗外，有關(guān)中藥對膜電位、細(xì)胞因子、離子通道、基因表達(dá)、受體等生物活性物質(zhì)影響的研究亦已開始；在復(fù)方研究方面，提出了方劑的臨床適應(yīng)證解析、方劑結(jié)構(gòu)的計算機處理、方劑復(fù)合作用增強比計算，以及近來血清藥理學(xué)方法的應(yīng)用。④在中藥動物模型研究方面，除采用我國各種藥物和物理方法建立的脾虛證、血瘀證等方證模型外，一些基因工程技術(shù)已陸續(xù)引入，已培育出在遺傳性上對藥物有高應(yīng)答的動物，目前比較成功的方證模型有八味地黃丸小白鼠模型、黃連解毒湯證、對靈芝成分敏感性小白鼠模型等。⑤重視藥物資源的引種，已貯存了約1 500種植物種子。⑥注重漢方藥材提取及濃縮干燥的GMP工藝研究。由此產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)利益是有目共睹的，其漢方藥年生產(chǎn)總值已超過1 000億日元。

韓國的中藥基礎(chǔ)研究也十分活躍，早在20世紀(jì)80年代就對80多個中藥古方、驗方進(jìn)行了研究，研究內(nèi)容主要包括用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)闡明方劑的傳統(tǒng)功效、揭示藥效的作用機制、研究中藥的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。其著眼點是通過中藥的基礎(chǔ)性研究工作，提高所研制中藥的現(xiàn)代化水平，以獲取經(jīng)濟(jì)利潤。韓國的企業(yè)集團(tuán)對中藥的基礎(chǔ)性研究資助起了很大的作用。

3 國外中醫(yī)藥研究存在的主要問題

①中醫(yī)藥的研究思路方法尚未脫離化學(xué)合成藥物及植物藥的框架。如從中藥中提取有效成分，或在傳統(tǒng)中藥中分析、提取出單體物質(zhì)，再走化學(xué)合成的道路等。②對中醫(yī)藥的基礎(chǔ)性研究大都屬民間機構(gòu)活動，自然難以形成系統(tǒng)的研究體系。③中醫(yī)藥研究的資源及人才缺乏。④由于臨床實踐環(huán)節(jié)的薄弱，臨床研究還處于起步階段。⑤循證醫(yī)學(xué)、還原論的研究思路仍處于主流[3]。⑥傳統(tǒng)研究方法得不到認(rèn)可。⑦國外針灸研究基本停留在臨床療效客觀性，機理研究不夠[4]。

4 啟示

目前，中醫(yī)藥在國外的市場需求已經(jīng)形成，但對中醫(yī)藥的醫(yī)療、教育等缺乏相應(yīng)的管理經(jīng)驗，特別是在科研方面體現(xiàn)中醫(yī)藥特點不夠，一定程度上制約了國外的中醫(yī)藥研究。解決這些問題，需要我們加強對外宣傳與科技合作，在標(biāo)準(zhǔn)上下功夫；同時，也要吸收和借鑒各國先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)和成果，促進(jìn)中醫(yī)藥的現(xiàn)代化和國際化。

參考文獻(xiàn)

[1] 傅俊英.美國補充替代醫(yī)學(xué)的科研現(xiàn)狀及其與中國中醫(yī)藥研究的比較[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報，2008，6(6)：551－554.

[2] 范為宇.中醫(yī)藥學(xué)在國外發(fā)展現(xiàn)狀研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志， 2002，9(1)：73－75.

第8篇：循證醫(yī)學(xué)的特性范文

【關(guān)鍵詞】 腺苷脫氨酶； 結(jié)核性心包炎； Meta分析

Diagnostic Role of Adenosine Deaminase for Tuberculous Pericarditis： A Meta-analysis/YU Hua-xiang， LIU Yun-fang， XIANG Xue-li.//Medical Innovation of China，2013，10（26）：160-162

【Abstract】 Objective：To investigate the overall diagnostic role of adenosine deaminase （ADA） measurement for tuberculous pericarditis. Method：A systematic literature search was conducted in Pubmed， Embase， China National Knowledge Infrastructure databases，VIP Information， and WanFang Data to identify studies on evaluation of ADA in the diagnosis of tuberculous pericarditis.The methodological quality of included studies was evaluated by QUADAS tool. Data were retrieved and analyzed by using Meta-Disc 1.4 software. Sensitivity， specificity， and other measures of the accuracy of ADA in the diagnosis of tuberculous pericarditis were pooled. Summary receiver operating characteristic （SROC） curve was used to summarize the overall test performance. Result： Eight studies involving 716 subjects were included in the present meta-analysis. The summary estimates for ADA measurement in the diagnosis of tuberculous pericarditis were： sensitivity 0.88， specificity 0.87， positive likelihood ratio 5.94， negative likelihood ratio 0.13， diagnostic odds ratio 41.43， and the area under the SROC curve was 0.91. Conclusion： ADA measurement plays a valuable role in the diagnosis of tuberculous pericarditis.

【Key words】 Adenosine deaminase； Tuberculous pericarditis； Meta-analysis

First-author’s address：The People’s Hospital of Huili， Huili 615100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.26.077

結(jié)核目前仍然是世界范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生難題[1]，當(dāng)結(jié)核桿菌累及心包時可發(fā)生結(jié)核性心包炎。結(jié)核性心包炎如不予及時診斷和治療，可發(fā)生心臟壓塞等可能危及患者生命的并發(fā)癥，或進(jìn)展為縮窄性心包炎，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與臨床預(yù)后，因此早期明確結(jié)核性心包炎的診斷具有非常重要的臨床意義[2]。然而目前關(guān)于結(jié)核性心包炎的診斷仍存在諸多臨床挑戰(zhàn)，首先，心包積液中結(jié)核桿菌生長率很低，不易被抗酸染色或顯微鏡查到，而且結(jié)核桿菌培養(yǎng)費時長，陽性率也低。此外，心包活檢雖然有助于結(jié)核性心包炎的診斷，但是受限于取材部位和臨床技術(shù)，難以在各級醫(yī)療單位普遍開展，并且心包活檢術(shù)有增加患者并發(fā)癥和死亡率的臨床風(fēng)險[3]。

腺苷脫氨酶（Adenosine deaminase， ADA）是一種與機體細(xì)胞免疫活性有重要關(guān)系的核酸代謝酶，在結(jié)核感染誘導(dǎo)的漿膜腔積液中的水平明顯上調(diào)，可用于結(jié)核性胸膜炎，結(jié)核性腹膜炎等結(jié)核性漿膜腔積液的鑒別診斷[4]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)在結(jié)核性心包炎的心包積液中ADA的表達(dá)水平明顯上升，可用于結(jié)核性心包炎的鑒別診斷，但是各研究得出的結(jié)論不盡一致，為臨床客觀使用ADA診斷結(jié)核性心包炎帶來了困惑。本次meta分析擬從循證醫(yī)學(xué)的角度探索ADA對結(jié)核性心包炎的總體診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以人為研究對象，評估檢測心包積液ADA診斷結(jié)核性心包炎的診斷性研究。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除 本次Meta分析對檢索到的文獻(xiàn)設(shè)置納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）以人為研究對象；（2）研究目的為評估檢測心包積液中ADA對結(jié)核性心包炎的診斷價值；（3）能提供或者計算出敏感度、特異度等數(shù)據(jù)。對于動物研究、無對照組和無法提取相關(guān)數(shù)據(jù)的研究不予納入。對于重復(fù)發(fā)表或者有爭議的文獻(xiàn)，以共同討論的方式選擇信息最完整的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索 本次Meta分析檢索的主要數(shù)據(jù)庫包括英文數(shù)據(jù)庫：Pubmed、Embase，中文數(shù)據(jù)庫：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫。同時閱讀入選文獻(xiàn)及相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)并進(jìn)行手工檢索。主要檢索詞包括：Adenosine deaminase、Tuberculous pericarditis， 腺苷脫氨酶、結(jié)核性心包炎等。檢索截止日期到2013年1月。

1.4 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價 由兩名評價員獨立提取文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)并交叉審核，提取的主要數(shù)據(jù)包括：作者、時間、國家、患者數(shù)量、結(jié)核性心包炎診斷標(biāo)準(zhǔn)、檢測方式、靈敏度與特異度等臨床背景資料，直接獲取或根據(jù)文獻(xiàn)提供的信息計算四格表數(shù)據(jù)。參照診斷性試驗準(zhǔn)確性質(zhì)量評價工具（Quality assessment of diagnostic accuracy studies， QUADAS）評價文獻(xiàn)質(zhì)量，分別對14個條目的判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價[5]。如遇分歧，以小組討論的方法解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Meta-Disc 1.4統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。首先進(jìn)行卡方檢驗對診斷比值比進(jìn)行異質(zhì)性分析并根據(jù)其檢測結(jié)果選擇相關(guān)的效應(yīng)模型。以I2評價異質(zhì)性大小，I2≥50%提示各研究之間存在顯著異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，反之則選用固定效應(yīng)模型。根據(jù)選擇的效應(yīng)模型計算納入研究的合并敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比和診斷比值比等指標(biāo)。分別提取各獨立研究的靈敏度與特異度，繪制綜合受試者工作特征曲線（Summary receiver operating characteristic， SROC）曲線，并計算SROC曲線下面積，評估ADA檢測診斷結(jié)核性心包炎的總診斷精度[6]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)臨床特征與質(zhì)量評價 本次Meta分析共有8篇文獻(xiàn)共計716例研究對象（結(jié)核性心包炎：273例；非結(jié)核性心包炎：443例）納入[7-14]。納入文獻(xiàn)均為英文文獻(xiàn)，發(fā)表時間跨度為1995-2007年。大多數(shù)研究采用采用Giusti法檢測心包積液中的ADA[8，10-14]，其余2篇文獻(xiàn)采用Modified Karger法或者Calorimetry法檢測心包積液中的ADA[7-9]。所有納入文獻(xiàn)均能提供或計算出敏感度和特異度等診斷指標(biāo)。質(zhì)量評價發(fā)現(xiàn)各研究之間差距較大，QUADAS評分在7分至11分之間，有6篇文章的QUADAS評分≥10分，提示本次meta分析納入的文獻(xiàn)質(zhì)量相對較高，得出的結(jié)論相對可靠。納入研究的基本臨床資料、QUADAS質(zhì)量評價等信息見表1。

2.2 異質(zhì)性檢驗與計算模型選擇 Meta分析進(jìn)行異質(zhì)性檢驗的意義在于評價統(tǒng)計合并不同研究的精確估計是否恰當(dāng)，并根據(jù)其檢驗結(jié)果選擇合適的數(shù)據(jù)合并效應(yīng)模型，最大程度減少數(shù)據(jù)誤差。本次meta分析診斷比值比的 字2檢驗值分別為10.96（P=0.14），I2是另一個反映異質(zhì)性的指標(biāo)，診斷比值比的I2值為36.1%， 字2檢驗與I2值均表明納入研究之間不存在顯著的異質(zhì)性，故本次Meta分析采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。

2.3 Meta分析 根據(jù)異質(zhì)性檢驗結(jié)果選擇固定效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行合并，ADA診斷結(jié)核性心包炎的合并敏感度為0.88[95%CI（0.83，0.91）]（圖1），合并特異度為0.87[95%CI（0.83，0.90）]（圖2），合并陽性似然比為5.94[95%CI（4.59，7.68）]，合并陰性似然比為0.13[95%CI（0.09，0.19）]，合并診斷比值比為41.43[95%CI（25.17，68.21）]。ADA檢測診斷結(jié)核性心包炎的SROC曲線（圖3）。本次meta分析顯示SROC曲線下面積為0.91，Q值為0.84。

3 討論

結(jié)核性心包炎的診斷仍然是臨床工作中的難點，當(dāng)前的病原學(xué)檢查、病理學(xué)檢測限于疾病特點、檢測技術(shù)與醫(yī)院平臺，難以快速明確結(jié)核性心包炎的診斷，延誤患者的診治，嚴(yán)重影響了患者的臨床預(yù)后，尋找可靠的診斷結(jié)核性心包炎的標(biāo)記物具有非常重要的臨床意義[2-3]。本次meta分析顯示ADA診斷結(jié)核性心包炎的合并敏感度為0.88，特異度為0.87，SROC曲線下面積為0.91，提示ADA檢測診斷結(jié)核性心包炎在臨床篩查和確診方面都具有較高的價值，可作為診斷結(jié)核性心包炎可靠標(biāo)記物。

SROC曲線是對試驗特性的總體概括，曲線越靠近左上角，曲線下面積越接近于1，該診斷性試驗的診斷效能則越高[6]。從SROC曲線右下角到左上角做一連線，與曲線的交點即為Q值，Q值是診斷性試驗總體效能的測量指標(biāo)。本次Meta分析的Q值為0.84，表示ADA診斷結(jié)核性心包炎的最大聯(lián)合敏感度和特異度為0.84，SROC曲線下面積為0.91，提示ADA診斷結(jié)核性心包炎具有較高的臨床價值。陽性似然比、陰性似然比也是反映診斷效率的測量指標(biāo)[15]，其中陽性似然比為5.94，提示結(jié)核性心包炎患者心包積液中ADA檢測的陽性率大約是對照組的6倍。陰性似然比為0.13，提示如果心包積液中ADA檢測結(jié)果若為陰性，則患者仍有13%可能是結(jié)核性心包炎，綜合這兩個指標(biāo)對于診斷和排除結(jié)核性心包炎有很好的臨床價值。診斷比值比其定義為病例組中診斷試驗陽性的比值和對照組中診斷試驗陽性的比值，其值越大表明診斷性試驗的診斷價值越大[16]，本次Meta分析的提示ADA診斷結(jié)核性心包炎的診斷比值比為41.43，提示ADA檢測診斷結(jié)核性心包炎的整體診斷效率相對較高。

聯(lián)合檢測多種標(biāo)記物有望提高對結(jié)核性心包炎的檢出效率，也是臨床診斷結(jié)核性心包炎的基本思路，研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測ADA和干擾素-gamma有助于提高對結(jié)核性心包炎的診斷效率，此外在分析ADA檢測結(jié)果的基礎(chǔ)上綜合分析患者的病史、臨床癥狀與其他檢查結(jié)果亦是診斷結(jié)核性心包炎的重要組成部分。本次Meta分析仍有需要注意的問題，第一，雖然筆者進(jìn)行了全面的文獻(xiàn)檢索，但是由于語言限制，只檢索到了英文文獻(xiàn)，存在一定的語言偏倚，不排除加入其它語言文獻(xiàn)后Meta分析結(jié)果發(fā)生改變的可能；第二，考慮到由于陽性結(jié)果的研究更容易發(fā)表的緣故，具有潛在的發(fā)表偏倚，這些偏倚可能會對Meta分析的結(jié)果造成影響。因此，臨床上還需要開展更多的、大規(guī)模、高質(zhì)量研究設(shè)計的診斷性研究進(jìn)一步評估ADA對結(jié)核性心包炎的診斷價值，為臨床正確使用ADA診斷結(jié)核性心包炎提供高質(zhì)量的研究證據(jù)。

本次Meta分析從循證醫(yī)學(xué)的角度探索了ADA檢測對結(jié)核性心包炎的診斷價值，結(jié)果顯示ADA檢測對結(jié)核性心包炎具有較高的敏感性和特異性，可作為診斷結(jié)核性心包炎的重要工具。

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第9篇：循證醫(yī)學(xué)的特性范文

1990年啟動的人類基因組計劃把生物學(xué)由分子生物學(xué)時代推向了系統(tǒng)生物學(xué)時代,生物學(xué)由分解轉(zhuǎn)向整合。代謝組學(xué)是繼基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)之后,系統(tǒng)生物學(xué)的重要組成部分。細(xì)胞內(nèi)的生命活動大多發(fā)生在代謝物層面,如細(xì)胞信號釋放、能量傳遞、細(xì)胞間通信等,因此,代謝組學(xué)被認(rèn)為是“組學(xué)”研究的最終方向[1]。中醫(yī)藥學(xué)是有著幾千年歷史的古老科學(xué),中醫(yī)藥的現(xiàn)代化研究迫切要求將古老的中醫(yī)“語言”用現(xiàn)代科學(xué)加以闡釋,而近年來用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的還原論思想模式來衡量和改造中醫(yī)藥學(xué),卻出現(xiàn)了中醫(yī)藥學(xué)在現(xiàn)代科學(xué)面前無法證明其科學(xué)性的尷尬局面[2]。代謝組學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)都是用整體思維模式來研究機體的,因此,如果能尋找到有機的切合點,將處于科學(xué)研究前沿的代謝組學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)研究結(jié)合起來,勢必能更好地推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化的進(jìn)展。筆者重點探討了代謝組學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)的聯(lián)系及代謝組學(xué)在中醫(yī)藥現(xiàn)代研究中的應(yīng)用,以期拋磚引玉,為代謝組學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)藥的現(xiàn)代化研究提供理論幫助。

1  代謝組學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)理論體系的聯(lián)系

   

中醫(yī)藥學(xué)是有著數(shù)千年歷史的古老科學(xué),在歷代醫(yī)家不懈的醫(yī)療實踐中,形成了以整體觀念和辨證論治為特點的理論體系。所謂整體觀念,是關(guān)于人體自身的完整性及人與自然和社會環(huán)境統(tǒng)一性的認(rèn)識,是整體思維方法在中醫(yī)理論中的體現(xiàn)。中醫(yī)藥學(xué)非常重視人體的統(tǒng)一性和完整性,認(rèn)為人體的每個局部都是整體的一部分,都具有整個生命的全部信息；另一方面注重人體與環(huán)境的統(tǒng)一性,認(rèn)為人的生命活動與自然運動規(guī)律相統(tǒng)一。這種觀念貫穿于中醫(yī)學(xué)對人體的生理活動和病理變化乃至疾病的診斷、預(yù)防和治療等各個方面的理性認(rèn)識之中。近年來,中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究已經(jīng)成為學(xué)術(shù)科研上的焦點問題,學(xué)者們力圖用現(xiàn)代科學(xué)方法論來衡量和改造中醫(yī)藥學(xué),卻出現(xiàn)了中醫(yī)藥學(xué)在現(xiàn)代科學(xué)面前無法證明其科學(xué)性的尷尬局面[2]。這都是由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的方法論與中醫(yī)藥學(xué)的方法論之間存在著明顯的鴻溝,中醫(yī)藥學(xué)研究用的是整體思辨的網(wǎng)狀思維模式,它注重把握事物之間的聯(lián)系,而不是事物本身,因而其知識結(jié)構(gòu)是綜合的、整體性的；同時,中醫(yī)藥學(xué)善于把人與環(huán)境因素綜合地加以考慮,其思維呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究是還原分析的鏈?zhǔn)剿季S模式,它是建立在實驗分析基礎(chǔ)上的,注重研究事物本身的特性,往往忽略了事物之間的聯(lián)系,其知識結(jié)構(gòu)是分析性的、局部的。然而,人體本身是一個復(fù)雜的整體,人體的復(fù)雜性及疾病的聯(lián)系性,與中醫(yī)的整體網(wǎng)狀思維模式接近現(xiàn)代醫(yī)學(xué),也正由一元化向多元化轉(zhuǎn)變,由單一性向系統(tǒng)型轉(zhuǎn)變?；蚪M計劃基本完成,標(biāo)志著生物學(xué)研究進(jìn)入了“后基因時代”,而系統(tǒng)生物學(xué)研究是后基因時代的最主要研究任務(wù)。基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)及代謝組學(xué)都是系統(tǒng)生物學(xué)的重要組成部分,基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)分別從基因、mrna、蛋白質(zhì)層面探尋生命的活動,然而,代謝物是生命活動的最終產(chǎn)物,代謝物的水平可以被看作是基因或環(huán)境發(fā)生變化時生物體作出的最終的應(yīng)答,正如oliver fiehn所認(rèn)為的“代謝物是基因型到表現(xiàn)型之間的橋梁”[3],“基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)告訴你可能發(fā)生什么,而代謝組學(xué)則告訴你已經(jīng)發(fā)生了什么”[4]。因此,代謝組學(xué)是系統(tǒng)生物學(xué)研究的終點?？傊?代謝組學(xué)屬于全局系統(tǒng)生物學(xué)(global systems biology)研究方法,與中醫(yī)藥學(xué)的整體觀念相對應(yīng)；且代謝組學(xué)研究的目標(biāo)是代謝物,而“代謝物是基因型到表現(xiàn)型之間的橋梁”,其研究更接近表現(xiàn)型,由此,代謝組學(xué)用于中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究具有不可比擬的優(yōu)勢。

2  代謝組學(xué)與“證”的現(xiàn)代研究

辨證論治是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識和治療疾病的基本思路,是中醫(yī)理論體系的基本特點之一?！白C”是辨證論治的起點和核心。所謂“證”,是指在致病因素作用下,機體內(nèi)外環(huán)境各系統(tǒng)之間相互關(guān)系發(fā)生紊亂所產(chǎn)生的綜合反應(yīng),是反映疾病處于某一階段病因、病性、病位、病勢等病理要素的綜合性診斷概念。因此,“證”的現(xiàn)代研究是中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究的核心任務(wù)。近年來,學(xué)者們對“證”進(jìn)行了廣泛而深入的研究,主要集中在證候的標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化、證候的本質(zhì)、計量診斷、證候的動物模型等方面。其中證的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化是進(jìn)行“證”的其它方面研究的基礎(chǔ),如果對證候沒有一個客觀的尺度加以評價,其它方面的研究也就無法進(jìn)行。每一個證候都有其外象(外候)與內(nèi)涵,證的標(biāo)準(zhǔn)化研究中,對其外候的研究主要是根據(jù)中醫(yī)文獻(xiàn)及臨床資料,并結(jié)合臨床流行病學(xué)研究,制訂某些證的診斷標(biāo)準(zhǔn),使辨證達(dá)到規(guī)范化,并將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的實驗指征結(jié)合到證的研究標(biāo)準(zhǔn)之中；但外候是用四診——望、聞、問、切所獲得的信息進(jìn)行整理而得,很難量化,即使用流行病學(xué)方法加以分析,亦是靠專家經(jīng)驗打分,最多亦只是半定量。這種診治的準(zhǔn)確性很大程度上依賴醫(yī)生的診療經(jīng)驗,無論在準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性、敏感性等方面都更多地受到醫(yī)患雙方主觀因素的影響。因此,從證的內(nèi)涵方面去制定“證”的診斷標(biāo)準(zhǔn)十分有意義。近年來,學(xué)者們致力于探索證候的高特異性和高靈敏性的指標(biāo),試圖建立證候?qū)嶒炘\斷單個金指標(biāo),然而,由于證的整體性、動態(tài)性和異病同證、同病異證等特征,不可能用單一指標(biāo)作定性、定量、定位的說明。據(jù)此,證候客觀化研究采用綜合指標(biāo),精選非特異指標(biāo)進(jìn)行特異組合,建立能反映證本質(zhì)并能區(qū)別它證的定性、定量、定位綜合實驗指標(biāo),輔助四診,確定證候診斷具有重要的意義。代謝組學(xué)正具備反映和解決這些問題的“組”、“群”、“譜”集成的分析功能。它能夠通過檢測不同時間患者的尿液或血液,對這些代謝產(chǎn)物進(jìn)行分析,從而確定不同的證所對應(yīng)的代謝組,使“證”可以得到客觀化的表述。另外,利用代謝組學(xué)方法,通過研究代謝物圖譜隨時間的變化,能夠幫助人們更好地理解疾病過程中“證”的變化與機體內(nèi)物質(zhì)的代謝途徑和代謝狀況的關(guān)系,還有助于疾病生物標(biāo)記物的發(fā)現(xiàn)和輔助診斷,使診斷、治療達(dá)到個體化。其準(zhǔn)確性依賴于儀器的性能,可以提高診治的科學(xué)化、定量化,避免了人為因素的誤診。

3  代謝組學(xué)與中醫(yī)藥療效的整體評價

既然疾病具有系統(tǒng)化、動態(tài)化、整體化的特征,所以,在治療時應(yīng)隨疾病的進(jìn)程不同相應(yīng)地調(diào)整藥物劑量和種類。因為疾病發(fā)生的不同階段需要不同的藥物組分發(fā)揮調(diào)節(jié)作用,而以單一成分作用到單靶點的西藥對此束手無策。從這個意義上講,中藥沒有無效成分。所謂無效成分只是相對疾病的不同階段而言。因此,未來的若干年,復(fù)方藥或多組分藥將在疾病治療中擔(dān)當(dāng)重要角色。中藥及復(fù)方具有多種組分,其多效性、多靶點、多途徑發(fā)揮作用等特點又為其臨床療效評價帶來了很多難題。近年來,對于中醫(yī)藥的臨床療效評價,自覺不自覺地照搬西醫(yī)過去生物醫(yī)學(xué)模式的療效評價和標(biāo)準(zhǔn),從單側(cè)面、單生物學(xué)因素著手,缺少系統(tǒng)地反映中醫(yī)個體診療特色和復(fù)合干預(yù)策略的療效評價方法和指標(biāo)[5],這一點嚴(yán)重影響了中醫(yī)藥的質(zhì)量和水平及其可信度。另一方面,又無法有效地將可能存在的臨床療效優(yōu)勢客觀的表現(xiàn)出來。因此,中醫(yī)藥的臨床療效必須用系統(tǒng)方法學(xué)加以評價,尋找客觀、系統(tǒng)的臨床療效評價方法是中醫(yī)藥現(xiàn)代研究中急需解決的重點問題。

代謝組學(xué)的出現(xiàn)為中醫(yī)藥臨床療效評價提供了全新的思路和工具,中藥(尤其是復(fù)方)的整體性作用機制和療效在系統(tǒng)代謝組學(xué)的研究方法下將可能得到充分的展示和挖掘。疾病狀態(tài)可以引起機體內(nèi)代謝物的整體發(fā)生變化,成功的治療必須使代謝網(wǎng)絡(luò)中的缺陷部分正?；?同時又不得干擾其它維持健康所必須的代謝途徑的調(diào)控[6]。利用代謝組學(xué)方法,通過監(jiān)測分析尿液、血液、唾液及細(xì)胞和組織的提取液等一系列樣品的譜圖在用藥前后的整體變化,再結(jié)合模式識別方法,不僅可以客觀地評價藥物對于疾病的治療效果,還可以對人體功能活動、生存質(zhì)量和影響健康等的重大事件加以評價。中藥及復(fù)方的臨床療效評價得以客觀化后,對于中醫(yī)藥學(xué)用循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行進(jìn)一步療效評價提供了可能性。另外,在中醫(yī)藥研究中要高度重視其對腸道菌群的影響。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),在正常情況下腸道菌群之間存在著復(fù)雜的動態(tài)平衡關(guān)系,此種平衡不僅為腸道正常菌群的生存所需要,而且對其宿主的多種生理功能(尤其是代謝)乃至生命活動亦至關(guān)重要,即腸道微生物群落實際上參與了人體的生理、病理和藥理(毒理)過程,形成了人類代謝網(wǎng)絡(luò)中重要的組成部分。中醫(yī)從整體出發(fā)研究人體的平衡與失調(diào)問題,并通過中藥使其恢復(fù)平衡,與腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境的平衡理論有異曲同工之處。中藥大多數(shù)給藥途徑是通過口服,經(jīng)過消化道在局部起作用或通過吸收在全身起作用。中醫(yī)藥的整體觀雖然與西醫(yī)相比具有其特殊性,但與現(xiàn)代微生態(tài)學(xué)具有一致性,因此,腸道菌群研究很可能會成為用代謝組學(xué)的方法來研究中醫(yī)藥的突破口。正如代謝組學(xué)鼻祖nicholson教授所提出,“在global systems biology的框架下,將人看作一個superorganism來進(jìn)行代謝組學(xué)研究的思想,把人與環(huán)境(地理的、社會的)、人與腸道菌群之間的相互作用加以綜合考慮,使我們能夠更全面、真實地反映人體疾病與代謝變化的關(guān)系,從而達(dá)到個性化醫(yī)療(personalized healthcare)的理想目標(biāo)”[7]。這種思想與傳統(tǒng)中醫(yī)藥強調(diào)人與社會環(huán)境的整體觀、四時和飲食對人的影響、辨證施治等思想是一致的。

4  代謝組學(xué)與中藥新藥研究

中藥的化學(xué)成分復(fù)雜,中藥及復(fù)方在治療疾病時,主要是由于藥效組分在多靶點或多器官上發(fā)揮整體綜合調(diào)節(jié)作用,具有多因微效的特點。正由于中藥及復(fù)方的多組分和作用具有多效性、多靶點性、多途徑性等特點,為其新藥開發(fā)帶來了諸多的障礙,如中藥的質(zhì)量控制、發(fā)揮作用的物質(zhì)基礎(chǔ)、作用機理、安全性研究等都是中藥新藥研究亟待解決的重點和難點問題[8]。

中藥材的質(zhì)量直接影響中藥飲片和中成藥的質(zhì)量,最終影響其臨床療效。中藥材的質(zhì)量好壞與其所含的化學(xué)成分直接相關(guān)。因此,對中藥組成成分的控制是中藥材質(zhì)量控制的著眼點。中藥的多種組分,其實質(zhì)就是其多種代謝產(chǎn)物的集合,其組成、含量和存在狀態(tài)等受到產(chǎn)地、氣候、采集季節(jié)及后處理等多方面因素的影響。代謝組學(xué)可以用于分析中藥中各種組分的類型、含量和狀態(tài)隨各種因素的變化,可以定量地對其進(jìn)行評價,從而實現(xiàn)對其質(zhì)量進(jìn)行控制。所以,代謝組學(xué)用于中藥栽培、采集、加工階段,符合藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范(gmp)的質(zhì)量控制以及藥物監(jiān)督部門針對藥物質(zhì)量的控制,無疑是最佳方法。這種方法準(zhǔn)確、重復(fù)性好,而且不依賴于操作人員的經(jīng)驗[9]。對于中藥及復(fù)方的藥理作用機制的研究,代謝組學(xué)也具有絕對的優(yōu)勢。成功的疾病治療必須使代謝網(wǎng)絡(luò)中的缺陷部分正?；?同時又不得干擾其它維持健康所必須代謝途徑的調(diào)控。藥物的作用機制的研究就是研究藥物在這種調(diào)控作用中所起到的作用和如何起作用。通過認(rèn)識體液“代謝指紋圖譜”變化的原因,聯(lián)系基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)的方法,可以尋找藥物作用的靶點或受體,從而發(fā)現(xiàn)藥物作用的機制。正如nicholson教授提出的proteo-metabonomics的概念,即將蛋白質(zhì)組學(xué)與代謝組學(xué)相結(jié)合,以便更全面、有效和準(zhǔn)確地尋找藥物作用的生物標(biāo)志物。在中藥及復(fù)方的安全性評價方面,代謝組學(xué)通過分析與毒性作用的靶位和作用機制密切相關(guān)的生物體液中的代謝產(chǎn)物譜隨時間的變化,可以確定毒性作用的靶器官和組織、毒性作用的過程和生物標(biāo)志物[10-11]。因此,代謝組學(xué)可以反映出毒性效應(yīng)的終點狀況,并且可以與生化和病理指標(biāo)聯(lián)系起來。所有的代謝物都有其特征nmr 譜峰,故代謝變化的指紋圖譜可以作為毒物檢測的定性依據(jù),以便從功能和安全性兩方面使藥物篩選更有效,為新藥臨床前安全性評價提供可靠的技術(shù)支持和保障。因此,代謝組學(xué)在毒物藥物學(xué)的研究中將發(fā)揮極其重要的作用。

5  結(jié)語

代謝組學(xué)是處于科學(xué)研究頂端的前沿性科學(xué),近些年中,其發(fā)展非常迅速。雖然由于技術(shù)和設(shè)備等的局限,我國在這方面的研究才剛起步,但其在中醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用已初步顯現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢,將其用于中醫(yī)藥學(xué)的研究,必將對中醫(yī)藥的現(xiàn)代化研究起到推波助瀾的作用。因此,引進(jìn)先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)備,大力開展代謝組學(xué)在中醫(yī)藥領(lǐng)域的研究,對于推進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化的進(jìn)程具有重要的現(xiàn)實意義。

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