前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。
循證醫(yī)學(xué)（evidencebased medicine，EBM）是近20余年來(lái)國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)界所倡導(dǎo)的學(xué)科發(fā)展方向之一，被譽(yù)為21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)。著名臨床流行病學(xué)家David Sacket教授將EBM定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和意愿，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施”[1，2]。
作為反映新世紀(jì)國(guó)際醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)的新生事物，循證醫(yī)學(xué)在國(guó)內(nèi)一經(jīng)引入便引起了前所未有的關(guān)注，其與中醫(yī)學(xué)的內(nèi)在聯(lián)系一直都是眾多學(xué)者爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[3，4]。但拋開爭(zhēng)論，循證醫(yī)學(xué)作為一種科學(xué)的模式或者說(shuō)一種科學(xué)的方法學(xué)引入中醫(yī)臨床，為中醫(yī)現(xiàn)代化服務(wù)這一觀點(diǎn)已經(jīng)成為共識(shí)[5]。另一方面，在西醫(yī)作為主流醫(yī)學(xué)的當(dāng)今社會(huì)，中醫(yī)由于受諸多因素的影響，尚難以用客觀、準(zhǔn)確、可重復(fù)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)說(shuō)明其療效，長(zhǎng)期被拒于科學(xué)體系之外[6]。而循證醫(yī)學(xué)作為一種新的臨床思維理念淡化了基本原理的研究，僅對(duì)臨床療效作出客觀的評(píng)價(jià)。這對(duì)于以療效著稱的中醫(yī)無(wú)疑是一次被世人認(rèn)可的機(jī)遇。
1 臨床中醫(yī)師的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐
循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的是解決臨床問題，包括認(rèn)識(shí)和預(yù)防疾病，提高診斷的準(zhǔn)確性，應(yīng)用有效的措施改善并提高患者生存質(zhì)量，這些都與臨床醫(yī)生緊密相關(guān)。但由于受主、客觀因素的影響和多方面條件的制約，中醫(yī)師在臨床實(shí)踐中仍是依靠經(jīng)驗(yàn)和推論來(lái)進(jìn)行臨床決策的。而各個(gè)醫(yī)生對(duì)理論的理解和掌握不盡相同，各自師承和自己形成的經(jīng)驗(yàn)不盡相同，因此，在臨床實(shí)踐中存在不少弊病[4]。我們?cè)谂R床?？梢姷綄?duì)同一個(gè)病人，不同醫(yī)生的辨證或方藥也不盡相同，治療的效果也就不一樣。這樣既不利于患者疾病的診療，也不利于醫(yī)生治療水平的提高。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐為臨床中醫(yī)師解決上述問題提供了重要手段。
1.1 掌握循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，接受循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo) 循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)師在工作中不斷提出問題并通過嚴(yán)格的檢索挑選和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)來(lái)回答這些問題。因此，中醫(yī)臨床要實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，首要的條件是作為實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)主體的臨床中醫(yī)師必須摒棄循證醫(yī)學(xué)是西醫(yī)的事，與中醫(yī)無(wú)關(guān)的思想，自覺接受循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。一是認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)、意義、價(jià)值，提高實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的自覺性；二是熟悉循證醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容、基本精神和主要步驟；三是掌握實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的各種知識(shí)、技巧，特別是快速、有效地查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料，正確閱讀、評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的基本技能，提高實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的能力[7] 。
1.2 借助循證醫(yī)學(xué)方法，尋找最佳中醫(yī)證據(jù) 按循證醫(yī)學(xué)的定義，臨床循證實(shí)踐應(yīng)有科學(xué)依據(jù)，強(qiáng)調(diào)按證據(jù)辦事，而證據(jù)是已有的研究結(jié)果。目前，中醫(yī)學(xué)的證據(jù)有三類[8]。第一類是四大經(jīng)典，尤其是《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》，基本上是現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)證據(jù)當(dāng)中的最基本也是最重要證據(jù)。第二類是四大經(jīng)典之外的醫(yī)學(xué)著作。這部分證據(jù)內(nèi)容廣博，數(shù)量繁多，其證據(jù)水平也參差不齊。第三類證據(jù)是按照現(xiàn)代科學(xué)思維方式研究所得到的臨床證據(jù)。這些文獻(xiàn)所報(bào)道的證據(jù)，從古至今一直指導(dǎo)著中醫(yī)臨床工作，尤其是具有中醫(yī)特色的病案醫(yī)話，在更廣大的范圍內(nèi)指導(dǎo)著中醫(yī)臨床。臨床中醫(yī)師在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中應(yīng)重視第三類證據(jù)的質(zhì)量和運(yùn)用，但不能否定和排斥前兩種證據(jù)。隨著中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)體系的建立和研究方法學(xué)的改進(jìn)，今后勢(shì)必對(duì)于已有的中醫(yī)古籍文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，以加入到更高級(jí)別證據(jù)當(dāng)中去運(yùn)用。
1.3 尊重患者自我意愿，完善臨床診療決策 查詢文獻(xiàn)所獲得的結(jié)果是所有研究對(duì)象的“平均效益”，而我們主管的患者并未在研究中，其特點(diǎn)可能不同于文獻(xiàn)中的研究對(duì)象。因此，在將臨床研究證據(jù)應(yīng)用于具體患者時(shí)應(yīng)結(jié)合具體情況進(jìn)行綜合考慮和相應(yīng)調(diào)整[9]。
證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石。遵循證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)所在。循證醫(yī)學(xué)在疾病的診療過程中主張，將現(xiàn)有最好的研究證據(jù)與醫(yī)生的臨床實(shí)踐和患者的選擇三者結(jié)合起來(lái)綜合考慮，選擇最佳的治療方案，為每個(gè)具體的患者服務(wù)[10]。其核心思想就是謹(jǐn)慎、明確、明智地應(yīng)用目前最佳醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)每個(gè)不同健康狀況的人作出正確的醫(yī)療保健決策，進(jìn)而對(duì)每個(gè)不同患者的健康問題提出更為完善合理的解決方案。這樣才能體現(xiàn)中醫(yī)的特點(diǎn)，因時(shí)、因地、因人制宜。
2 結(jié) 語(yǔ)
中醫(yī)是中華民族優(yōu)秀的文化瑰寶，它經(jīng)歷了幾千年的發(fā)展，逐步形成完整的理論及精湛的醫(yī)療技術(shù)，在世界醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的今天，依然保持著強(qiáng)大的生命力，根本原因就在于中醫(yī)來(lái)源于實(shí)踐，具有確實(shí)可靠的臨床療效。臨床中醫(yī)師在工作中引入循證醫(yī)學(xué)方法，逐步建立和完善中醫(yī)特色的中醫(yī)診斷、療效、治療方案評(píng)價(jià)體系，必將為中醫(yī)臨床實(shí)踐注入新的活力。正如陳可冀院士所斷言：“循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)藥研究中廣泛應(yīng)用的時(shí)候，也是中醫(yī)藥真正走向世界的時(shí)候” [3] 。
【參考文獻(xiàn)】
1 Sackert DL，Rosenberg WM，Gray J A，et al.Evidencebased Medicine:what it is and what it isn′t.BMJ，1996，312:7172
2 張鳴明，劉 鳴.循證醫(yī)學(xué)的概念和起源.華西醫(yī)學(xué)，1998，13（3）：265
3 羅云波.論中醫(yī)與循證醫(yī)學(xué).深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，16（2）：4
4 邢 斌，顏乾麟.循證醫(yī)學(xué)時(shí)代中醫(yī)學(xué)如何發(fā)展.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，27（2）：87
5 胡鏡清，謝雁鳴，劉保延，等.循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)藥界及其臨床應(yīng)用認(rèn)識(shí)的初步調(diào)查.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2004，4（10）：737
6 徐厚謙.從循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)思考中醫(yī)藥的發(fā)展.甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，21（1）：47
7 朱方爭(zhēng).臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的作用.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，20（1）：6162
8 顧錫冬，張 勤.淺談中醫(yī)循證醫(yī)學(xué).江蘇中醫(yī)藥，2008，40（2）：7173
循證醫(yī)學(xué)(Evidence―based Medicine，EBM)是近年來(lái)國(guó)際上臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展起來(lái)的新學(xué)科，其核心思想是在個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)以客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)，強(qiáng)調(diào)的是證據(jù)的獲取與評(píng)價(jià)?，F(xiàn)階段循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用如療效評(píng)價(jià)、病證結(jié)合研究、文獻(xiàn)研究、臨床研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、中醫(yī)藥制劑的循證評(píng)價(jià)等。要充分發(fā)揮循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)學(xué)發(fā)展中的推動(dòng)作用，就要將其引入中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)當(dāng)中。筆者現(xiàn)就循證醫(yī)學(xué)思想在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中的意義和具體實(shí)踐介紹如下。
1、循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)的意義
循證醫(yī)學(xué)是一種科學(xué)化的臨床醫(yī)學(xué)觀，其思想和嚴(yán)格的方法學(xué)為臨床研究提供了新思路。它提倡的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)等對(duì)臨床醫(yī)療產(chǎn)生重要影響。中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)期是中醫(yī)醫(yī)學(xué)生向準(zhǔn)醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段。此前，他們已經(jīng)經(jīng)歷了2～3年的中、西醫(yī)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，以及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、網(wǎng)絡(luò)與信息技術(shù)的訓(xùn)練，具備較好的知識(shí)結(jié)構(gòu)和較強(qiáng)的接受能力。利用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卦O(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)方案，在臨床上依據(jù)最新、最佳的證據(jù)來(lái)選擇干預(yù)措施，是中醫(yī)醫(yī)師應(yīng)該具有的素質(zhì)和能力。因此對(duì)中醫(yī)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教育具有重要的意義。
2、在教學(xué)中實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)
2.1前期教學(xué)重視引入循證醫(yī)學(xué)的理念：循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)是高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)、患者的參與這四大要素構(gòu)成。教師首先將循證醫(yī)學(xué)理念融入課堂教育，介紹循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生背景及發(fā)展過程，幫助他們從思想上認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)學(xué)生如何將循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)實(shí)踐聯(lián)系，重點(diǎn)是了解循證醫(yī)學(xué)的基本理論和精神，初步了解循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的一些基本步驟，包括如何檢索證據(jù)，如何評(píng)價(jià)及應(yīng)用證據(jù)。同時(shí)強(qiáng)調(diào)學(xué)生加強(qiáng)對(duì)流行病學(xué)、文獻(xiàn)檢索以及中醫(yī)基礎(chǔ)理論等基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)和應(yīng)用。
2.2中期教學(xué)利用循證醫(yī)學(xué)的模式尋找中醫(yī)證據(jù)：將循證醫(yī)學(xué)的理念在前期教學(xué)中逐漸讓學(xué)生接受，在學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)的基本方法基礎(chǔ)上，中期教學(xué)中按循證醫(yī)學(xué)的原則，強(qiáng)調(diào)按證據(jù)辦事，而證據(jù)就是已有的研究結(jié)果。目前，中醫(yī)學(xué)的證據(jù)有三類。第一類是四大經(jīng)典，尤其是《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》，基本上是現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)證據(jù)當(dāng)中最基本也是最重要的證據(jù)。第二類是四大經(jīng)典之外的醫(yī)學(xué)著作。第三類證據(jù)是按照現(xiàn)代科學(xué)思維方式研究所得到的臨床證據(jù)。逐漸培養(yǎng)學(xué)生在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)和臨床見習(xí)實(shí)踐中重視證據(jù)質(zhì)量的意識(shí)和運(yùn)用證據(jù)的能力。
2.3后期教學(xué)中逐漸實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)：在以往的中醫(yī)內(nèi)科后期教學(xué)中，主要以課本知識(shí)講解、病例分析等方式為主，學(xué)生學(xué)習(xí)沒有太多的主動(dòng)性。運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的理念，要求教師要提供教學(xué)病例，利用“虛擬患者”，讓學(xué)生采取“虛擬管理患者”的方法進(jìn)行實(shí)踐。學(xué)生根據(jù)病例的信息作出初步診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃的思路。然后，針對(duì)病例提出問題，教師引導(dǎo)學(xué)生按照循證醫(yī)學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，有目的、有步驟地分析，得出最佳研究證據(jù)，應(yīng)用于最終的診療方案中。同時(shí)要求學(xué)生自己查閱有關(guān)的研究進(jìn)展，教師給予必要的指導(dǎo)，盡可能檢索到該病種較完備的綜述資料，讓學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)。這種方法可有效地提高學(xué)習(xí)效率，加強(qiáng)學(xué)生的專業(yè)理論知識(shí)。
【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué) 腫瘤學(xué) 教學(xué)改革
20世紀(jì)90年代初，加拿大臨床流行病學(xué)家David Sackett教授首先提出了循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)的概念，使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐的概念發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，逐漸成為臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展方向。循證醫(yī)學(xué)的興起對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式提出了新的挑戰(zhàn)，對(duì)醫(yī)學(xué)教育也起到了良好的推動(dòng)作用。為適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，結(jié)合研究生腫瘤學(xué)臨床教學(xué)實(shí)際，有必要在臨床教學(xué)中應(yīng)引入循證醫(yī)學(xué)的理念和模式，提高腫瘤學(xué)臨床教學(xué)水平。
一、循證醫(yī)學(xué)及循證醫(yī)學(xué)教育
循證醫(yī)學(xué)是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的概念和模式，其核心思想是臨床診療方法應(yīng)該遵循科學(xué)依據(jù)，提倡在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找最好的證據(jù)、評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和判斷預(yù)后。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)模式反映了世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向，已逐漸成為治療疾病和醫(yī)療決策的最新思維方式。
循證醫(yī)學(xué)模式的產(chǎn)生對(duì)醫(yī)學(xué)教育提出了更深更廣的要求，帶來(lái)了醫(yī)學(xué)教育的根本變化，循證醫(yī)學(xué)教育(evidence-based medical education.EBME)應(yīng)運(yùn)而生。循證醫(yī)學(xué)教育是“一項(xiàng)終身的、自我導(dǎo)向的學(xué)習(xí)過程。在此過程中通過對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)教學(xué)產(chǎn)生了有關(guān)指導(dǎo)設(shè)計(jì)、學(xué)習(xí)、啟發(fā)、記憶、應(yīng)用和其他醫(yī)學(xué)教育問題的重要教育信息需求”。因此，如何實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)是循證醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的關(guān)鍵，也是評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)成功與否的重要指標(biāo)。作為代表當(dāng)前醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主流方法學(xué)，美國(guó)70％以上的醫(yī)學(xué)院校開辦了循證醫(yī)學(xué)課程，多數(shù)西方國(guó)家已將循證醫(yī)學(xué)列入了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容，將其作為制定治療指南的主要依據(jù)。
二、傳統(tǒng)教育模式向循證醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變
1.傳統(tǒng)的腫瘤學(xué)教育模式的不足
當(dāng)前，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育基本都是“灌輸式”的教學(xué)方法。腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師教學(xué)一般分為理論教學(xué)、臨床實(shí)踐和科研指導(dǎo)三部分。腫瘤學(xué)理論教學(xué)一般都是以導(dǎo)師、小課室和相關(guān)教材為中心，以傳授已有知識(shí)和共識(shí)為目的，講述最新前沿進(jìn)展，重單學(xué)科系統(tǒng)性教學(xué)，輕多學(xué)科交叉的綜合性教學(xué)；重知識(shí)傳授，輕實(shí)踐操作能力和綜合素質(zhì)培養(yǎng)；重自然科學(xué)教育，輕人文社會(huì)科學(xué)教育，缺乏引導(dǎo)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師主動(dòng)參與，培養(yǎng)其交流技能、信息管理、批判性思維和自主學(xué)習(xí)等能力的機(jī)制。腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐以科室輪轉(zhuǎn)為主，輪轉(zhuǎn)其他科室與自己專業(yè)科室之間精力投入明顯不一，對(duì)自己專業(yè)臨床實(shí)踐熱情高，而對(duì)其他臨床、或者輔助科室輪轉(zhuǎn)重視程度不夠。對(duì)于其他科室相關(guān)疾病診斷、治療和預(yù)后的問題關(guān)心程度不夠，通常是被動(dòng)地接受上級(jí)醫(yī)師提供的知識(shí)。科室在傳授臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的講課、查房、病例討論及大查房多數(shù)仍是采用的“灌輸式”的方法，臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性不高。腫瘤學(xué)臨床科研設(shè)計(jì)和科研方法指導(dǎo)缺乏自主創(chuàng)新，重復(fù)國(guó)內(nèi)外實(shí)驗(yàn)研究多，自己查閱資料提出創(chuàng)新見解少，束縛了醫(yī)學(xué)研究生的能力培養(yǎng)和發(fā)展，對(duì)研究生的全面發(fā)展和綜合素質(zhì)的提高極其不利。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式逐漸顯露弊端，運(yùn)用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生，其基本理論較好，但學(xué)生的實(shí)踐能力、創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力明顯不足，缺乏思維的活躍性、深刻性和廣泛性。
2.腫瘤學(xué)循證醫(yī)學(xué)教育模式
循證醫(yī)學(xué)是一種新型的醫(yī)療理念，它代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教育必須順應(yīng)這一趨勢(shì)。改革傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)理念，在腫瘤學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理論和方法，提高腫瘤專業(yè)醫(yī)師在臨床教學(xué)及科研實(shí)驗(yàn)中的主動(dòng)性，對(duì)全面提高腫瘤學(xué)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量和水平，培養(yǎng)高素質(zhì)的腫瘤學(xué)專業(yè)人才具有積極作用。
循證醫(yī)學(xué)是自覺、公正、慎重、準(zhǔn)確和明智地獲取與應(yīng)用研究成果，對(duì)前人的經(jīng)驗(yàn)采用“批判中繼承、繼承中批判”的態(tài)度，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“經(jīng)驗(yàn)”無(wú)論是間接的，還是直接的，都是產(chǎn)生于具體的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程中，循證醫(yī)學(xué)模式的引用，并不是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的“經(jīng)驗(yàn)”進(jìn)行全盤否認(rèn)，而是客觀地理解、科學(xué)地分析引用。
在腫瘤學(xué)專業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)中，要充分考慮到臨床腫瘤學(xué)獨(dú)有的學(xué)科特點(diǎn)及思維模式，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，有針對(duì)性地加強(qiáng)培訓(xùn)，要求腫瘤專業(yè)教師在教學(xué)中包括備課、課堂傳授內(nèi)容與方式，不能總是圍繞著教材內(nèi)容轉(zhuǎn)，而是必須堅(jiān)持教學(xué)內(nèi)容與方式最新最佳性原則。腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師也要通過相關(guān)途徑自覺檢索相關(guān)醫(yī)學(xué)科技文獻(xiàn)，了解發(fā)展動(dòng)態(tài)，搜集最新證據(jù)，與導(dǎo)師共同判斷評(píng)價(jià)相關(guān)信息內(nèi)容，能夠客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)腫瘤學(xué)的最新前沿及進(jìn)展，跟上時(shí)代的步伐。只有這樣，才能培養(yǎng)出具有完善的臨床腫瘤學(xué)專業(yè)知識(shí)和正確臨床思維模式，為廣大腫瘤患者提供科學(xué)診療方案的高素質(zhì)的腫瘤學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)師。
三、循證醫(yī)學(xué)教育模式對(duì)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師能力的培養(yǎng)
1.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)
主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)就是在腫瘤學(xué)教學(xué)與臨床實(shí)踐中認(rèn)清問題、找到問題的關(guān)鍵及解決問題的最佳方法，在教學(xué)中以問題為中心進(jìn)行腫瘤學(xué)教學(xué)，培養(yǎng)腫瘤學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)的態(tài)度。其基本程序是：提出問題、搜集資料、分析資料、找出證據(jù)、做出診療決策。在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的教學(xué)特別注重對(duì)一個(gè)專題的綜合考慮，尤其適合于臨床實(shí)踐教學(xué)。這種教學(xué)模式的出發(fā)點(diǎn)是提出問題，并需要尋找一個(gè)有指導(dǎo)意義的答案，在這個(gè)教學(xué)過程開始就將學(xué)生帶進(jìn)主動(dòng)學(xué)習(xí)的軌道中去。首先讓他們?nèi)ゲ檎乙粋€(gè)問題的來(lái)龍去脈，了解前人認(rèn)識(shí)這個(gè)問題的過程以及研究所得出的結(jié)論，通過運(yùn)用所學(xué)過的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法去分析這些結(jié)論的可靠性，按照循證醫(yī)學(xué)的原則將結(jié)論進(jìn)行分級(jí)，教導(dǎo)他們使用最好的有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的結(jié)論來(lái)指導(dǎo)某一疾病的治療。在文獻(xiàn)查找過程中，可以提出對(duì)某一問題的不同看法，使腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)到存在的問題，有利于激發(fā)他們探索的興趣，為日后的臨床和基礎(chǔ)研究工作打下基礎(chǔ)。相信將目前引領(lǐng)臨床實(shí)踐的循證醫(yī)學(xué)思維融入臨床教學(xué)中去之后，能很大程度地改變目前臨床醫(yī)師腫瘤學(xué)臨床學(xué)習(xí)的被動(dòng)局面，沖擊過時(shí)的灌輸式的教學(xué)模式，開創(chuàng)腫瘤臨床教學(xué)的新局面。
2.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師科研創(chuàng)新能力
加強(qiáng)對(duì)科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，是提高培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵，也是衡量教學(xué)質(zhì)量的主要標(biāo)志。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原則培養(yǎng)科研創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力應(yīng)當(dāng)自始至終貫穿于臨床教學(xué)中。循證醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，為臨床科研提供了新的思路，對(duì)腫瘤專業(yè)臨床科研的各個(gè)步驟都產(chǎn)生了不同程度的影響。
首先，腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)研究目標(biāo)，在廣泛檢索MEDLINE、EMBASE、Cochrance圖書館、CBMdise等常用數(shù)據(jù)庫(kù)后，一般都會(huì)發(fā)現(xiàn)研究的切入點(diǎn)，然后作出正確的選題。正確的腫瘤專業(yè)科研選題直接關(guān)系到科研成敗和研究水平，在整個(gè)科研試驗(yàn)中占著舉足輕重的地位。其次，問題的解答需要科學(xué)的設(shè)計(jì)方案，包括研究目標(biāo)、觀察指標(biāo)的確定、研究方案、技術(shù)線路的設(shè)計(jì)等。科研設(shè)計(jì)的優(yōu)劣不僅關(guān)系到科研的科學(xué)性、先進(jìn)性及可靠性，而且決定課題進(jìn)行速度和是否經(jīng)濟(jì)的問題。這就要求腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師一定要按照循證醫(yī)學(xué)的原則設(shè)計(jì)課題。盡可能采用合理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，以保證研究成果的科學(xué)性、先進(jìn)性和可靠性。最后，科研總結(jié)要按照循證醫(yī)學(xué)要求，認(rèn)真科學(xué)地對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果、觀察指標(biāo)進(jìn)行整理和分析。要重視研究結(jié)果，即使陰性結(jié)果或與當(dāng)前主流學(xué)術(shù)思想相悖也要尊重事實(shí)，進(jìn)行全面、客觀的分析，尋找引起差異的原因，避免遺漏或忽視重要發(fā)現(xiàn)而前功盡棄。
3.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)醫(yī)師臨床決策能力
相關(guān)熱搜：醫(yī)學(xué)檢驗(yàn) 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)論文范文 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)論文題目
檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室科學(xué)技術(shù)與臨床在高層次上的結(jié)合，是一門多學(xué)科交叉、相互滲透的新興學(xué)科。目前，正朝著高理論、高科技、高水平方向發(fā)展。由于檢驗(yàn)科開展項(xiàng)目的增多、新技術(shù)的應(yīng)用及方法論上的革命性變革，使檢驗(yàn)質(zhì)量和水平顯著提高，使越來(lái)越多的臨床醫(yī)生依靠檢驗(yàn)信息綜合分析，然后進(jìn)行診斷、治療和預(yù)后判斷，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的工作在臨床診療工作中發(fā)揮著重要作用。
1醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)到檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)帶來(lái)觀念的變化
“醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皺z驗(yàn)醫(yī)學(xué)”，使檢驗(yàn)學(xué)科建設(shè)的理念和內(nèi)涵發(fā)生了明顯的變化，現(xiàn)代化儀器的應(yīng)用和標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程的推進(jìn)，特別是臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的密切結(jié)合，多數(shù)人認(rèn)為譯名為檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)較為合適，因?yàn)檫@名詞說(shuō)明此學(xué)科和醫(yī)學(xué)活動(dòng)緊緊連在一起。使檢驗(yàn)科工作任務(wù)在保證實(shí)驗(yàn)質(zhì)量的基礎(chǔ)上更應(yīng)結(jié)合臨床。
檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的角色已經(jīng)悄然發(fā)生了變化，已經(jīng)從醫(yī)療輔助角色轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代醫(yī)療中的重要組成部分。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的地位與作用，說(shuō)明它的任務(wù)絕不僅是被動(dòng)地提供數(shù)據(jù)或結(jié)果。長(zhǎng)期以來(lái)，檢驗(yàn)科被定位于“輔助科室”。即檢驗(yàn)科只能向臨床醫(yī)生提供所需求的檢驗(yàn)結(jié)果，一旦檢驗(yàn)科提供了未受指定的檢驗(yàn)結(jié)果，就被認(rèn)為“越位”，這種片面、消極、落后于時(shí)代的偏見應(yīng)予以糾正。
檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵和外延更加廣泛?，F(xiàn)在，醫(yī)院檢驗(yàn)早已經(jīng)告別了手工操作時(shí)代。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)本身已經(jīng)不能完全涵蓋由此而帶來(lái)的巨大變化，這正是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)產(chǎn)生并得以迅速發(fā)展的緣由。目前各種類型的自動(dòng)化化學(xué)分析儀已經(jīng)取代了以前的手工操作，而醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室從原來(lái)手工作坊式的工作模式，逐步發(fā)展成為具有良好組織和工作條件的現(xiàn)代化實(shí)驗(yàn)室，其技術(shù)含量得到大幅度的提升。
這個(gè)轉(zhuǎn)變使檢驗(yàn)科的工作定位和觀念也發(fā)生了變化?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展及與臨床醫(yī)學(xué)的密切結(jié)合，要求實(shí)驗(yàn)室的工作不斷地與臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和信息溝通，把有限的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)變?yōu)楦咝У脑\斷信息，更多地、更直接地參與臨床的診斷和治療。尤其是近年來(lái)，先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)技術(shù)與儀器在國(guó)內(nèi)逐步普及，不僅提高了實(shí)驗(yàn)結(jié)果的精確性和準(zhǔn)確性，還為臨床提供了許多新的指標(biāo)，如何將這些方法的原理、臨床意義介紹給醫(yī)護(hù)人員使之能合理的選擇實(shí)驗(yàn)，正確的分析試驗(yàn)結(jié)果，用于診斷和治療;如何恰當(dāng)?shù)氖占c運(yùn)送標(biāo)本，以保證分析前質(zhì)量控制;如何從臨床上獲得患者資料、病情變化、治療方案，保證分析后的質(zhì)量評(píng)估，并對(duì)臨床的診治工作提出建議等，都是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容。不難看出，檢驗(yàn)科的知識(shí)結(jié)構(gòu)、人才構(gòu)架[4]、學(xué)科發(fā)展方向也應(yīng)有相應(yīng)的變化與調(diào)整。在要求我們具有扎實(shí)的基本理論與基本技術(shù)的同時(shí)，具有更多的臨床知識(shí)，成為新世紀(jì)的“臨床型檢驗(yàn)人才”。
2循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的必要性
20世紀(jì)90年代以來(lái)，循證醫(yī)學(xué)的新概念逐漸引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，不斷發(fā)展，日趨成熟，成為一種醫(yī)學(xué)實(shí)踐的新模式，是一門新興臨床學(xué)科，是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)[5]。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)為臨床醫(yī)師提供真實(shí)可靠的診斷證據(jù)，找到有效的臨床實(shí)驗(yàn)方法，評(píng)價(jià)新的儀器、項(xiàng)目，使檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的各種檢測(cè)經(jīng)驗(yàn)上升到科學(xué)的高度，解決現(xiàn)代檢驗(yàn)診斷面臨的挑戰(zhàn)，循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)將推動(dòng)現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)向前發(fā)展，循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)對(duì)于現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展起著重要作用。
隨著人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深化，新的檢測(cè)技術(shù)不斷推廣應(yīng)用，檢測(cè)的項(xiàng)目越來(lái)越多，與臨床診療關(guān)系也越來(lái)越密切，這些實(shí)驗(yàn)指標(biāo)作為依據(jù)，并指導(dǎo)臨床實(shí)踐，而這些實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的敏感性、特異性、臨床應(yīng)用價(jià)值又需要通過循證醫(yī)學(xué)客觀的評(píng)價(jià)。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的主要目的是通過評(píng)估臨床檢驗(yàn)技術(shù)是否準(zhǔn)確、可靠、安全、經(jīng)濟(jì)、有效，以提供最佳的檢驗(yàn)證據(jù)，協(xié)助臨床醫(yī)師做出診斷、預(yù)防和治療的決策。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的核心思想仍然是盡量以客觀的研究結(jié)果為決策依據(jù)。大量的研究結(jié)果表明，其實(shí)踐意義表現(xiàn)為：①適應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)要求，采用循證醫(yī)學(xué)模式，對(duì)常見疾病的檢查項(xiàng)目采取科學(xué)合理組合，選取可靠診斷指標(biāo)，剔除不合理或?qū)υ\斷、療效觀察和判斷預(yù)后無(wú)重要價(jià)值的檢驗(yàn)項(xiàng)目。②根據(jù)大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)的可靠結(jié)論，不斷制定或修改實(shí)驗(yàn)室和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)效率。③米用循證醫(yī)學(xué)模式對(duì)目前使用的檢驗(yàn)項(xiàng)目重新評(píng)價(jià)其臨床價(jià)值。
循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)為臨床醫(yī)師提供真實(shí)可靠的診斷證據(jù)，找到有效的臨床實(shí)驗(yàn)方法，評(píng)價(jià)新的儀器、項(xiàng)目，使檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的各種檢測(cè)經(jīng)驗(yàn)上升到科學(xué)的高度，解決現(xiàn)代檢驗(yàn)診斷面臨的挑戰(zhàn)，循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)將推動(dòng)現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)向前發(fā)展。
3信息技術(shù)和現(xiàn)代化儀器應(yīng)用
現(xiàn)在全國(guó)醫(yī)院臨床檢驗(yàn)水平的快速提高[7]，在一■定程度上主要是依靠進(jìn)口儀器和試劑的應(yīng)用。當(dāng)然，適當(dāng)?shù)匾M(jìn)國(guó)外的先進(jìn)技術(shù)和設(shè)備，會(huì)推動(dòng)我國(guó)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的快速發(fā)展和進(jìn)步。
隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和現(xiàn)代檢驗(yàn)學(xué)的發(fā)展，臨床及科研部門對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室的要求進(jìn)一步提高，許多以往依靠人工進(jìn)行檢驗(yàn)的項(xiàng)目逐漸被自動(dòng)化儀器代替，無(wú)論檢驗(yàn)的速度或檢驗(yàn)項(xiàng)目的數(shù)量均比以往大大提高，如果仍然采用人工方法進(jìn)行檢驗(yàn)結(jié)果的登錄、計(jì)算、報(bào)告，就不能適應(yīng)實(shí)驗(yàn)室的正常運(yùn)作，解決的途徑是采用電腦技術(shù)特別是電腦網(wǎng)絡(luò)技術(shù)。由于計(jì)算機(jī)的飛速發(fā)展也自然地帶動(dòng)了生物信息的發(fā)展，從而促進(jìn)了高通量檢測(cè)方法(highthroughputtesting)的誕生[8]。高速DNA測(cè)序技術(shù)和計(jì)算機(jī)的結(jié)合使得人類基因組的測(cè)序能夠盡早完成?；蛐酒夹g(shù)、單核苷酸多態(tài)性分析技術(shù)和蛋白組分析技術(shù)的發(fā)展，為臨床檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展提供了新的思路。
全實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化，這是提高工作效率的最有效辦法，進(jìn)入這種實(shí)驗(yàn)室的工作人員要求具有全面的檢驗(yàn)操作技能和儀器維修、維護(hù)能力，掌握一定的管理理論和計(jì)算機(jī)應(yīng)用知識(shí)，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)往往采用最新技術(shù)進(jìn)行TLA,對(duì)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行重新改組，將原來(lái)檢驗(yàn)科亞科室如將血液、免疫、臨床化學(xué)合并為一個(gè)包括多門亞學(xué)科的大型實(shí)驗(yàn)室。這樣的實(shí)驗(yàn)室要求工作者有比較廣泛的專業(yè)基礎(chǔ)和管理上的知識(shí)，例如如何安排好合理的工作流程，在短時(shí)間內(nèi)收集、處理、分析大量的標(biāo)本以及能在最短時(shí)間將報(bào)告發(fā)到有關(guān)醫(yī)師和患者，總之，隨著全實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化的出現(xiàn)，檢驗(yàn)人員必需改變傳統(tǒng)的觀念，更新原有的知識(shí)結(jié)構(gòu)，其素質(zhì)的高低，將決定著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)今后的發(fā)展水平。
生命倫理學(xué)認(rèn)為最高的道德價(jià)值是人的尊嚴(yán)?！叭说纳允且环N獨(dú)立的、最高的自我價(jià)值，它是人們對(duì)其他一切價(jià)值進(jìn)行理解、分析和評(píng)判的前提。”_4循證醫(yī)學(xué)遵循這一原則，強(qiáng)調(diào)尊重病人作為社會(huì)人的價(jià)值，Sackett指出“關(guān)于患者的價(jià)值，我們指的是獨(dú)特的偏好、關(guān)注和期望。每個(gè)病人帶來(lái)一次臨床遭遇，如果要為病人服務(wù)，必須將遭遇歸納為臨床決定?！盻3循證醫(yī)學(xué)從病人的角度和位置出發(fā)，客觀地理解病人的內(nèi)心感受和需求，主動(dòng)維護(hù)病人的醫(yī)療選擇權(quán)和決定權(quán)等基本人權(quán)，將知情同意作為醫(yī)療行為的一個(gè)起點(diǎn)，并通過溝通交流的方式將這種理解轉(zhuǎn)化為一種互信互賴。知情同意可以說(shuō)是生命倫理學(xué)的實(shí)踐工具。它要求病人在治療前或在實(shí)驗(yàn)中，必須充分獲得有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)、利益等信息，必須自愿同意、沒有脅迫或過分的干擾，而且必須有充分的精神能力，或能夠理解和欣賞同意過程中分享的信息，包括診治計(jì)劃、程序及其相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用等。換言之，病人的同意多是在對(duì)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)有信息權(quán)衡利弊基礎(chǔ)上決定的，知情同意有助于確保醫(yī)療決策是共同的決策，而且病人的信心也將重塑，醫(yī)生在獲得理解和互信的情感基礎(chǔ)上及時(shí)實(shí)施醫(yī)療支持?！爱?dāng)循證醫(yī)學(xué)被視為一種人性化的實(shí)踐方法時(shí)，其實(shí)踐者不僅僅根據(jù)科學(xué)訓(xùn)練和職業(yè)性質(zhì)去關(guān)注病人，而且將給予病人更多的人文關(guān)愛?！眑5循證醫(yī)學(xué)這種對(duì)生命個(gè)體的不幸遭遇產(chǎn)生共鳴的仁愛之心和醫(yī)患相互依托的同理態(tài)度是醫(yī)務(wù)從業(yè)者不可缺少的美德，也是醫(yī)術(shù)進(jìn)步所必需的精神動(dòng)力。這將從根本上改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的家長(zhǎng)式、工程式的醫(yī)患關(guān)系，使臨床醫(yī)療行為更加人性化。
2知識(shí)更新與謹(jǐn)慎求證
傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式以理論推理為基礎(chǔ)，以教科書、個(gè)人專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)、上級(jí)醫(yī)生或?qū)＜抑笇?dǎo)意見以及專業(yè)期刊上的文獻(xiàn)報(bào)道為依據(jù)進(jìn)行醫(yī)療決策。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)教科書和專著的平均半衰期為7年，醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)的半衰期為5年，生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)量和文獻(xiàn)數(shù)量每年以7的速度在遞增，每年有2500000篇的醫(yī)學(xué)在25000種生物醫(yī)學(xué)期刊上，況且相當(dāng)數(shù)量的文獻(xiàn)質(zhì)量可信度不高，數(shù)據(jù)虛假。知識(shí)陳舊、偽證據(jù)和低時(shí)效的傳統(tǒng)文獻(xiàn)檢索方式已成為當(dāng)前醫(yī)療決策失誤、醫(yī)療水平受限的主要原因，這顯然有悖于醫(yī)德訴求。為病人選擇當(dāng)前最新、最可靠、最合理的診療證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的核心。目的是利用現(xiàn)有資源，減少醫(yī)療干預(yù)的失誤和不確定性，保障和提高醫(yī)療保健質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療決策科學(xué)化，提高成本效益。方法是在個(gè)人專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、現(xiàn)有臨床資料和醫(yī)技水平的基礎(chǔ)上，以解決臨床問題為基點(diǎn)，查尋當(dāng)前最佳證據(jù)、評(píng)價(jià)和分析所得證據(jù)并應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)臨床診療。它強(qiáng)調(diào)以多中心、大規(guī)模、前瞻性、隨機(jī)、雙盲的臨床研究結(jié)論為客觀證據(jù)制定醫(yī)療決策，如系統(tǒng)回顧(systematicreView)或薈萃分析(meta—analysis)結(jié)論(I級(jí)證據(jù))為最佳，并從世界范圍的資料庫(kù)中快速地獲取最新的信息，不斷地更新和完善I臨床決策。這顯然較傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)更科學(xué)、更客觀、更可靠。循證醫(yī)學(xué)的這種模式可將個(gè)人的專業(yè)能力以及所能利用的資源，發(fā)揮到極致，以求達(dá)到一種至善的境界，實(shí)現(xiàn)道德理想。循證醫(yī)學(xué)獲取證據(jù)的方法目前主要是通過互聯(lián)網(wǎng)的生物醫(yī)學(xué)網(wǎng)站和雜志查詢，專業(yè)網(wǎng)站為使查詢者可以快速、輕松地尋找到所需要的最新醫(yī)學(xué)信息，通常提供工具和方法，使查詢者可迅速地掌握、甄別和運(yùn)用最新醫(yī)學(xué)成果，此過程包含著從信息的角度理解和認(rèn)識(shí)臨床問題的意識(shí)，了解、獲取、處理、利用和創(chuàng)造信息的能力及道德。循證醫(yī)學(xué)這種對(duì)信息素質(zhì)的要求和最佳證據(jù)的重視在改善患者健康的臨床實(shí)踐中已被證實(shí)是確切有效的，與崇高的醫(yī)德追求一致，弘揚(yáng)了生命倫理學(xué)的公正、仁慈原則。遵循臨床指南是目前許多基層從業(yè)者開展循證醫(yī)學(xué)的一條捷徑，這些指南無(wú)疑是大量研究數(shù)據(jù)的萃取，是為特定疾病制定的并不斷更新，可信度遠(yuǎn)高于個(gè)別從業(yè)者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。當(dāng)提出臨床問題并試圖開啟特定的行動(dòng)程序時(shí)，臨床指南可以告知和指導(dǎo)從業(yè)者怎樣做對(duì)病人最好，或怎樣做可以偏離風(fēng)險(xiǎn)，旨在做到對(duì)病人、同時(shí)意味著對(duì)自己的不傷害。
3最大限度地減少不確定性
在生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，疾病變化和醫(yī)療行為的不確定性是不可避免的，而且往往是臨床決策的最大難題。面對(duì)各種不確定性，從業(yè)者或做出經(jīng)驗(yàn)性決策，或循證決策。這是一個(gè)倫理問題，因?yàn)樗饬恐委煒?biāo)準(zhǔn)。如果從業(yè)者因不了解那些為特定疾病已做出的最新研究結(jié)論而出現(xiàn)失誤，患者的病情可能不僅得不到改善，甚至?xí)又?。問題是他必須有“不了解”的原因或失誤的理由。所謂“個(gè)人經(jīng)驗(yàn)”或“職業(yè)直覺”均不足以成為原因。追究原因意味著一種倫理需求，其實(shí)在不確定性下，倫理需求并不是萬(wàn)無(wú)一失、絕對(duì)正確，但必須是在病例表象與專業(yè)知識(shí)聯(lián)系起來(lái)經(jīng)一系列科學(xué)推斷所得結(jié)論指導(dǎo)下的決策]。前瞻性、隨機(jī)、雙盲對(duì)照試驗(yàn)在收集醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的過程中，最大程度地消除對(duì)不確定性個(gè)人觀測(cè)的偏見，系統(tǒng)回顧和薈萃分析進(jìn)一步擴(kuò)大了樣本量和觀察精度，顯然獲取的證據(jù)更多更好地減少了不確定性，也就更接近追求卓越的道德目標(biāo)。
4力求最優(yōu)化
當(dāng)醫(yī)患雙方均處于價(jià)值觀念相對(duì)統(tǒng)一的社會(huì)時(shí)，生命倫理學(xué)原則便能得到較為有效的踐行。但近年來(lái)，由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和醫(yī)療政策發(fā)生了巨大的變革，新的市場(chǎng)機(jī)制造成了價(jià)值的多元化，日益凸顯出醫(yī)患價(jià)值與社會(huì)價(jià)值的交叉與沖突，在不斷變化的新形勢(shì)下，醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨的主要問題是如何利用現(xiàn)有條件既使醫(yī)學(xué)行為達(dá)到最優(yōu)化、又能最大限度地降低醫(yī)療成本，以利于社會(huì)和醫(yī)患和諧。最優(yōu)化已成為醫(yī)療行為的科學(xué)價(jià)值和倫理價(jià)值的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)行為的最優(yōu)化包括決策的最優(yōu)化和決策者自身素質(zhì)的最優(yōu)化。循證醫(yī)學(xué)繼承發(fā)揚(yáng)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的科學(xué)實(shí)驗(yàn)與理性，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)患者個(gè)體價(jià)值觀的重視，綜合考量社會(huì)和患者的不同需求與能力，并以科學(xué)研究的最佳結(jié)果為證據(jù)。不斷擴(kuò)充和更新的證據(jù)以實(shí)現(xiàn)臨床診療決策最優(yōu)化為其目的，在改變傳統(tǒng)的醫(yī)療觀念的同時(shí)，也促進(jìn)了因人施治的個(gè)體化診療模式的開展。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)可在有限的時(shí)間內(nèi)，使從業(yè)者迅速掌握最渴求的專業(yè)知識(shí)和當(dāng)前專業(yè)研究的最新進(jìn)展，及時(shí)糾正工作中存在的問題，避免不必要的或錯(cuò)誤的診療措施?！叭绻鸌臨床醫(yī)生不能有效地將最佳證據(jù)廣泛應(yīng)用，就不能盡到對(duì)患者、對(duì)社會(huì)的責(zé)任?！盻5‘循證醫(yī)學(xué)為提高醫(yī)務(wù)人員的整體水平，最大限度地使每個(gè)醫(yī)療單位、每位醫(yī)生都跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐、達(dá)到一個(gè)共同的水準(zhǔn)，創(chuàng)造了條件。這也是當(dāng)代醫(yī)學(xué)道德進(jìn)步，即實(shí)現(xiàn)當(dāng)代醫(yī)學(xué)的道德本質(zhì)的一個(gè)充分必要條件?！眑8隨著專業(yè)素質(zhì)的提高，從業(yè)者將本能地發(fā)揮出求知的積極性，由獲取知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R(shí)和創(chuàng)造知識(shí)，由階段性受教育者自覺地轉(zhuǎn)變?yōu)樽穼そK身教育者。循證醫(yī)學(xué)這種學(xué)習(xí)和工作模式是把醫(yī)患不同部分整合起來(lái)的一種德性，用以提高和維系其專業(yè)素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)職業(yè)行為的最優(yōu)化。它可能貫穿于從業(yè)者一生職業(yè)方面的一致性和持續(xù)性，因此，等于是道德認(rèn)同。
關(guān)鍵詞 循證醫(yī)學(xué) 婦產(chǎn)科 教學(xué)方法
中圖分類號(hào)：G424 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine， EBM）是基于證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是指臨床醫(yī)生在獲得患者準(zhǔn)確的臨床依據(jù)的前提下，根據(jù)自己所具備的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)技能，結(jié)合患者的價(jià)值和愿望，通過分析找出患者的主要臨床問題，如診斷、治療、預(yù)后、康復(fù)等，采用最新最佳的方法制定出最適合該患者的治療措施。①②③④⑤目前，隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，循證醫(yī)學(xué)作為一種與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同的學(xué)習(xí)方法，不單是一種新的臨床醫(yī)學(xué)教育觀，更是一種新式高效的有助于終身學(xué)習(xí)的臨床教育模式。筆者依據(jù)目前國(guó)內(nèi)外開展循證醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀，結(jié)合婦產(chǎn)科臨床教學(xué)特點(diǎn)，著重探討在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念的重要性及意義。
1 婦產(chǎn)科教學(xué)現(xiàn)狀
目前，我國(guó)國(guó)內(nèi)的婦產(chǎn)科教學(xué)仍延續(xù)著傳統(tǒng)的教學(xué)模式，基本是根據(jù)疾病的特點(diǎn)系統(tǒng)地加以講授，每個(gè)疾病依照定義、病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及鑒別診斷和治療的順序依次進(jìn)行習(xí)慣性的灌輸，教師以教學(xué)大綱為基礎(chǔ)，采用以課堂教學(xué)為主，臨床實(shí)踐為輔進(jìn)行教學(xué)，主要突出教師、課堂及教材3個(gè)中心，注重知識(shí)的完整性和連貫性，強(qiáng)調(diào)對(duì)教科書上的知識(shí)的牢固掌握和應(yīng)用，不重視學(xué)生自主學(xué)習(xí)和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。然而，婦產(chǎn)科作為實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，僅僅單純記憶其所有的診斷指標(biāo)、治療原則是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，因?yàn)閶D產(chǎn)科與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及其他臨床學(xué)科聯(lián)系緊密，學(xué)科間交叉甚多，需要掌握大量的信息內(nèi)容。此外，從一名臨床醫(yī)師的角度而言，臨床思維和判斷的實(shí)際能力要比單純的信息記憶能力更為重要。因此，在這種教學(xué)模式下培養(yǎng)的學(xué)生基礎(chǔ)理論雖強(qiáng)，但主動(dòng)創(chuàng)新的學(xué)習(xí)能力匱乏，綜合分析和解決問題的能力欠缺，進(jìn)入臨床后實(shí)際操作能力偏低，欠缺與患者溝通的技巧，得不到患者的信任和理解，不能適應(yīng)當(dāng)今的醫(yī)療環(huán)境。
2 在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中引入循證思想的重要性
循證醫(yī)學(xué)教育作為目前一種新式高效的終身學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)教育模式，其核心是將現(xiàn)有最好的臨床研究證據(jù)和醫(yī)師個(gè)人的臨床專業(yè)知識(shí)與患者的選擇結(jié)合起來(lái)并應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育。⑥它與傳統(tǒng)的教育模式不同，主要以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，尋找現(xiàn)有最好證據(jù)，評(píng)價(jià)和綜合分析證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療， 有助于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情和自主學(xué)習(xí)能力，提升臨床分析思維，靈活運(yùn)用基礎(chǔ)知識(shí)并善于與他人協(xié)作，因此，這樣的教學(xué)模式非常適合實(shí)踐性很強(qiáng)的婦產(chǎn)科教學(xué)中的使用，其優(yōu)勢(shì)見于以下幾個(gè)方面：（1）有利培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。婦產(chǎn)科病種繁多，臨床表現(xiàn)各異，有時(shí)與教科書上的描述并不完全一致。在教學(xué)中引入臨床實(shí)際案例，把學(xué)習(xí)置于現(xiàn)實(shí)情境中，通過對(duì)病例分析，小組討論以及教師的引導(dǎo)，讓學(xué)生學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并解決問題，從而培養(yǎng)正確的臨床思維能力。（2）有利于提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。面對(duì)現(xiàn)實(shí)案例，單憑教科書上的知識(shí)解決問題，學(xué)生往往感到力不從心，這就需要學(xué)生查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，尋找答案，拓展了學(xué)生的知識(shí)面的同時(shí)也擺脫了傳統(tǒng)教育模式下對(duì)教科書的強(qiáng)記硬背進(jìn)行灌輸?shù)闹R(shí)獲取方式。（3）有利培養(yǎng)學(xué)生人文關(guān)懷。婦產(chǎn)科面對(duì)的患者群體比較特殊，需要醫(yī)師更細(xì)致操作和更體貼的關(guān)懷。循證醫(yī)學(xué)的核心理念之一就是在治療中充分考慮患者的價(jià)值和愿望，充分體現(xiàn)對(duì)患者的關(guān)愛和尊重，其中蘊(yùn)含的豐富的人文精神有利于提高醫(yī)學(xué)生對(duì)患者的理解和愛心，促進(jìn)醫(yī)患的溝通，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。⑦（4）有利促進(jìn)教師隊(duì)伍素質(zhì)的發(fā)展。將循證醫(yī)學(xué)引入婦產(chǎn)科教學(xué)中，不但改進(jìn)了目前的教育理念，也對(duì)教師的教學(xué)能力提出更高的要求。首先，教師要充分學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)，理解循證醫(yī)學(xué)的思維方式，并靈活運(yùn)用到教學(xué)當(dāng)中。其次，教師必須具備與時(shí)俱進(jìn)的知識(shí)更新理念，熟練地掌握英語(yǔ)閱讀、統(tǒng)計(jì)軟件的使用和文獻(xiàn)查閱的能力，能夠?qū)ΜF(xiàn)有的教學(xué)內(nèi)容不斷地修正、補(bǔ)充，才能充分發(fā)揮循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式下作為引導(dǎo)者的作用。因此，婦產(chǎn)科教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)思維是促進(jìn)師生共贏的教育模式。
3 婦產(chǎn)科教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育模式的措施
3.1 改變教師隊(duì)伍的傳統(tǒng)教育觀念，強(qiáng)化循證醫(yī)學(xué)教育模式的學(xué)習(xí)
教師是循證醫(yī)學(xué)教育中的實(shí)施者和引導(dǎo)者，因此教師必須首先從思想上了解循證醫(yī)學(xué)教育模式的必要性，認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)的教學(xué)模式最終會(huì)被循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式取代的趨勢(shì)，并通過各種方式學(xué)習(xí)和掌握循證醫(yī)學(xué)的理念和知識(shí)，提高自身的專業(yè)素質(zhì)，與時(shí)俱進(jìn)更新基礎(chǔ)理論，在教學(xué)實(shí)踐中靈活運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的教育方法。
3.2 在傳統(tǒng)的理論教學(xué)中穿插循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式
在理論教學(xué)中選用典型的病例設(shè)立情境模式，讓學(xué)生根據(jù)自身掌握的知識(shí)，結(jié)合患者的個(gè)人愿望和價(jià)值，在課后通過多種方式獲取資料，從中選用最佳最新的治療方式。如選取一典型的宮頸癌病例讓學(xué)生進(jìn)行分析，包括如何正確判斷宮頸癌的臨床分期，根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)條件以及病人的具體情況，如是否需保留卵巢功能、有否合并妊娠、盆腔炎癥、癌癥的類型及病人的經(jīng)濟(jì)水平等，選取最為適合的治療方式。由于學(xué)生知識(shí)面有限，在處理具體病例時(shí)必然會(huì)產(chǎn)生各種疑問，問題的解決就是循證醫(yī)學(xué)獲取證據(jù)的過程。授之以魚不如授之以漁，教師通過介紹相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)和網(wǎng)絡(luò)資源，如pubmed、springerlink數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)循證醫(yī)學(xué)Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(kù)（cEBM/CCD）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等，讓學(xué)生獲取所需的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。由于網(wǎng)絡(luò)資源豐富，種類繁多，價(jià)值不一，教師還要向?qū)W生傳授如何正確評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性和臨床可靠性，選擇最佳的參考文獻(xiàn)，從而有效快速的獲取所需知識(shí)，了解相關(guān)疾病最新的研究動(dòng)態(tài)，更新知識(shí)體系，擴(kuò)展知識(shí)面。通過一系列證據(jù)的獲取，教師組織學(xué)生模擬病區(qū)醫(yī)師進(jìn)行病例討論，應(yīng)用科學(xué)的、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)方法，對(duì)論據(jù)的可靠性、有效性及臨床實(shí)用性進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，確定最佳論據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。
3.3 在臨床實(shí)踐中延續(xù)循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)
如何讓學(xué)生在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，分析及解決問題，是醫(yī)學(xué)教學(xué)中的最終目的。在臨床實(shí)習(xí)中將學(xué)生進(jìn)行分組，每組4～5名學(xué)生，由一名主治醫(yī)師及一名住院醫(yī)師擔(dān)任實(shí)習(xí)指導(dǎo)工作。首先，由每組主治醫(yī)師根據(jù)目前管床病人中出現(xiàn)的疑難病例和治療難點(diǎn)提出問題，然后在住院醫(yī)師的指導(dǎo)下，讓學(xué)生通過文獻(xiàn)檢索查找最新最佳的證據(jù)，并對(duì)證據(jù)的可靠性進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)合本身的專業(yè)知識(shí)、病例的特點(diǎn)和患者個(gè)人的價(jià)值及愿望提出最終的診斷或處理。最后，在各組主治醫(yī)師的主持下對(duì)學(xué)生的檢索過程和途徑進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，包括學(xué)生是否能正確評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性和臨床價(jià)值，是否能將文獻(xiàn)結(jié)果和患者的具體情況相結(jié)合，是否是目前最新最佳并且是最適合患者的治療方式等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，幫助學(xué)生更好地將理論知識(shí)運(yùn)用到實(shí)踐中，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，掌握終身學(xué)習(xí)、自我引導(dǎo)的方法。
3.4 在畢業(yè)課題設(shè)計(jì)中強(qiáng)化循證醫(yī)學(xué)的理念
對(duì)于畢業(yè)課題方向選擇是婦產(chǎn)科學(xué)的學(xué)生，相關(guān)的帶教老師與學(xué)生一起對(duì)目前的婦產(chǎn)科治療方面的熱點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行探討，按照需要解決問題的需要采用正確的檢索策略和途徑全面尋找相關(guān)證據(jù)，根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和可靠性，幫助學(xué)生運(yùn)用研究證據(jù)，并結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)及醫(yī)療設(shè)備的條件，選擇合適的研究方案和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，如腹腔鏡與開腹手術(shù)治療異位妊娠的臨床對(duì)比研究、不同劑量米非司酮治療子宮肌瘤的療效觀察等，培養(yǎng)學(xué)生基本的科研思維，拓寬科研思路，強(qiáng)化循證醫(yī)學(xué)的理念。
臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，需要不斷的提高臨床醫(yī)師的實(shí)踐技術(shù)及科研能力，而這一提高并不能完全局限于學(xué)校的專業(yè)知識(shí)灌輸，需要長(zhǎng)期的努力才能完成。我們的醫(yī)學(xué)教育應(yīng)尋求在有限的教學(xué)時(shí)間里教會(huì)學(xué)生如何自我引導(dǎo)及自我教育的方法，使學(xué)生樹立學(xué)無(wú)止境的理念和掌握終身學(xué)習(xí)的能力。因此，在醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)的教育模式是非常必要的，有助于徹底改變目前傳統(tǒng)被動(dòng)的教育模式，使整個(gè)醫(yī)學(xué)教育向更理性更科學(xué)的方向發(fā)展，更有助于培養(yǎng)具備臨床思維能力、科研、創(chuàng)新和開拓能力多方面結(jié)合的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才。
注釋
① 唐雯.將循證醫(yī)學(xué)理念引入高等醫(yī)學(xué)教育的思考[J].中國(guó)高教研究，2010.2：90-91.
② Zimerman AL.Evidence-based medicine： a short history of a modern medical movement. Virtual Mentor[J].2013 Jan 1；15（1）：71-6.
③ 吳一龍，楊學(xué)寧.循證醫(yī)學(xué)與臨床研究[J].循證醫(yī)學(xué)，2001.1（1）：1-4.
④ Peile E. Evidence-based medicine and values-based medicine： partners in clinical education as well as in clinical practice， BMC Med[J].2013 Feb 15；11（1）：40.
⑤ Rysavy M. Evidence-based medicine： a science of uncertainty and an art of probability. Virtual Mentor[J].2013 Jan 1；15（1）：4-8.
“循證醫(yī)學(xué)”從文字的表述上可以認(rèn)為指的是“以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)”。圍繞著什么是“證據(jù)”?如何獲取“證據(jù)”?如何利用“證據(jù)”?“證據(jù)”的價(jià)值是什么?這是循證醫(yī)學(xué)討論的焦點(diǎn)。
(1)循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐和診療、醫(yī)護(hù)決策必須建立在醫(yī)生個(gè)人的優(yōu)良臨床知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、技能與從系統(tǒng)研究中獲取的最佳的臨床證據(jù)的完善結(jié)合基礎(chǔ)上[3]。從系統(tǒng)研究中所獲取的證據(jù),也稱之為“外部證據(jù)”(Externalevidence)。個(gè)體的診療知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)與技能來(lái)源于醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)實(shí)踐,同時(shí)必須在不斷地學(xué)習(xí)和利用外部證據(jù)時(shí)得到充實(shí)與更新。從這一角度看,實(shí)施循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)護(hù)人員終身自我學(xué)習(xí)的過程。為了改善對(duì)病人的診療結(jié)果,兩者缺一不可。不從系統(tǒng)研究中獲取最佳外部證據(jù),診療水平無(wú)法提高,舊的、無(wú)用甚至有害的診療方法無(wú)以摒棄,新的、有益的診療方法無(wú)以應(yīng)用;沒有以個(gè)人的診療知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ),易為外部證據(jù)所左右,因?yàn)榧词故亲罴训耐獠孔C據(jù),也不一定適合某一具體病人。循證醫(yī)學(xué)是“科學(xué)治病”(臨床決策科學(xué)化)的醫(yī)療模式。
(2)系統(tǒng)研究包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究,但更主要指的是臨床上有關(guān)疾病診斷、治療、預(yù)后、康復(fù)、預(yù)防措施以及衛(wèi)生資源利用等方面的研究。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)應(yīng)用臨床流行病學(xué)方法開展上述的研究,以使研究結(jié)論建立在具有充分說(shuō)服力的證據(jù)基礎(chǔ)上,從而使研究成果具有可應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于防治措施的效果的評(píng)價(jià),從隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中所獲取的證據(jù)被認(rèn)為其真實(shí)性和可靠性最強(qiáng),而來(lái)自應(yīng)用Meta分析對(duì)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的綜合結(jié)論對(duì)比于單個(gè)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)具有更強(qiáng)的說(shuō)服力。下述關(guān)于證據(jù)的真實(shí)性級(jí)別的評(píng)定在國(guó)際普遍被采納*。證據(jù)級(jí)別的評(píng)定(其真實(shí)性依次減弱):Ⅰ級(jí),證據(jù)來(lái)源于所有相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述。Ⅱ級(jí),證據(jù)來(lái)源中至少有一個(gè)試驗(yàn)應(yīng)用了正確的隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)。Ⅲ_1級(jí),證據(jù)來(lái)源于設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn),但未用隨機(jī)方法。Ⅲ_2級(jí),證據(jù)來(lái)源于設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例—對(duì)照研究,尤以多個(gè)中心或多研究組的為佳。Ⅲ_3級(jí),證據(jù)來(lái)源于多個(gè)時(shí)間序列,或有干預(yù)或無(wú)干預(yù)措施;無(wú)對(duì)照組但效果顯著的試驗(yàn)亦包括在此級(jí)中(如1940年青霉素治療的結(jié)果)。Ⅳ級(jí),有威望的專家基于臨床經(jīng)驗(yàn)的描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的意見。當(dāng)然,并不是所有的臨床研究課題都必須是應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),應(yīng)針對(duì)不同的研究目的選擇合適的、可應(yīng)用的設(shè)計(jì)。例如,評(píng)價(jià)診斷方法的價(jià)值,通常應(yīng)用的是橫斷面研究(Cross_sectionalstudy)。
(3)臨床流行病學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床研究以人的整體作為對(duì)象,而不是人體的局部,更不是動(dòng)物[1]?；谶@一觀點(diǎn),循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為從臨床試驗(yàn)中獲取的證據(jù)必須具有重要的臨床意義。應(yīng)將病死率、致殘率、生存期以及心腦血管系統(tǒng)的重要臨件如急性心肌梗塞、腦卒中、猝死、心衰加重等作為主要的結(jié)局指標(biāo)(Primaryoutcome),并十分重視對(duì)病人主觀感受、功能狀態(tài)、生存質(zhì)量(Qualityoflife)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析(Economicanalysis)的評(píng)價(jià),而單純的生物學(xué)指標(biāo)包括實(shí)驗(yàn)室理化檢測(cè)和體征發(fā)現(xiàn)諸如血脂、血糖、血壓升高等被視為次要指標(biāo)(Secondaryoutcome)或替代指標(biāo)(Surrogateoutcome)。次要指標(biāo)只有在被證實(shí)與真正重要臨床結(jié)局具有相關(guān)性、并確定是由于治療所帶來(lái)的結(jié)果時(shí)才具有意義[1,5,6]。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)這一理論,對(duì)推動(dòng)社會(huì)—心理—生物醫(yī)學(xué)模式的建立具有積極的意義。
(4)循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)診療效果(Effective-ness)和效益(Efficiency)的統(tǒng)一。循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人英國(guó)流行病學(xué)家ArchieCochrane正是因其1972年發(fā)表論著“療效與效益:健康服務(wù)中的隨機(jī)反映”[4]而聞名的。自該文首次提出關(guān)于在健康服務(wù)中如何才能達(dá)到既有效果、又有效益的命題以來(lái),對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了持久的、廣泛的革命性影響[7~10]。Cochrane在該文及隨后的著作中,強(qiáng)調(diào)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的重要性,提倡開展進(jìn)行系統(tǒng)性綜述(Systematicreview),指出系統(tǒng)性綜述在臨床研究結(jié)論和衛(wèi)生健康服務(wù)的結(jié)果這兩者間的連接中所占有的關(guān)鍵作用。1987年,也就是Cochrane去世的前1年,他提到有關(guān)孕婦和新生兒的醫(yī)療保健的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)系統(tǒng)性綜述是“在隨機(jī)試驗(yàn)研究的歷史上和衛(wèi)生健康服務(wù)評(píng)估中一個(gè)真正的里程碑”,并且建議其他專業(yè)也應(yīng)遵照這樣的做法[1]。Cochrane主張,這些有用的資源應(yīng)該合理地被應(yīng)用于衛(wèi)生健康的服務(wù)中,擔(dān)心這些資源不能為那些需要用它來(lái)進(jìn)行決策的人們所利用,并猛烈抨擊質(zhì)量低劣的研究和過時(shí)的研究對(duì)健康服務(wù)決策帶來(lái)的危害。20世紀(jì)80年代以后,Cochrane的主張得到了廣泛的認(rèn)同,并推動(dòng)著世界范圍內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)的許多重大變革,多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)得到普遍重視。國(guó)際性的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)系統(tǒng)性分析合作網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)形成[9,10,12];不少心腦血管疾病、腫瘤的防治方法得到重新評(píng)價(jià),建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上的新的研究結(jié)論正在被應(yīng)用于臨床實(shí)踐,改善了患病人群的預(yù)后[13~15]。獲取最佳的外部證據(jù),并與個(gè)人診療經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合,其最終目的在于合理地利用衛(wèi)生資源,改善病人的診療結(jié)果,取得療效與效益的統(tǒng)一。
2循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)的關(guān)系
循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)是關(guān)系十分密切的姊妹學(xué)科。臨床流行病學(xué)一詞的提出始于20世紀(jì)30年代,至80年代初期,臨床流行病學(xué)發(fā)展為臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科。臨床流行病學(xué)方法確立了以群體為研究對(duì)象的原則,以期全面、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地獲取臨床研究中的信息,并應(yīng)用概率論和嚴(yán)格的邏輯推斷,以定量與定性相結(jié)合推導(dǎo)研究結(jié)論,使研究結(jié)論建立在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)基礎(chǔ)之上。臨床流行病學(xué)強(qiáng)調(diào)在回答臨床問題的科學(xué)研究中,應(yīng)用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)、合理解釋研究結(jié)論,應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策,同時(shí)也十分重視臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的批評(píng)性鑒定(Criticalappraisal)能力的培養(yǎng)。這些原則與方法都為循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。我們?cè)谡劶把C醫(yī)學(xué)的時(shí)候,往往無(wú)法離開臨床流行病學(xué)。循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)的關(guān)系可用圖1表示。3中醫(yī)藥學(xué)臨床研究的基本特點(diǎn)眾所周知,中醫(yī)藥學(xué)具有悠久的歷史,其防病治病方法和理論在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐和研究中得到了不斷的發(fā)展。筆者認(rèn)為,中醫(yī)藥臨床研究的基本特點(diǎn)似可從下述幾方面加以概括:
(1)在臨床實(shí)踐中提出并檢驗(yàn)假說(shuō)是中醫(yī)藥學(xué)臨床研究的重要模式。對(duì)于假說(shuō)的檢驗(yàn),以至于理論的產(chǎn)生、方法的形成都主要通過在人體身上的醫(yī)療實(shí)踐而完成。因此,臨床實(shí)踐在整個(gè)中醫(yī)藥學(xué)理論體系和治療方法的構(gòu)建和發(fā)展中具有不可估量的價(jià)值。這一點(diǎn)與西醫(yī)學(xué)從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)—臨床研究的過程有著顯著的差異。直接的臨床研究結(jié)論避免了結(jié)論外推過程中從動(dòng)物到人的種屬差異,但同時(shí)由于研究因素不似實(shí)驗(yàn)研究中易于控制而可能增加人為的誤差,也由于醫(yī)學(xué)倫理的原因,有些從臨床觀察中提出的假說(shuō)無(wú)法通過臨床研究加以驗(yàn)證。由于臨床研究的復(fù)雜性,科學(xué)的研究方法對(duì)中醫(yī)學(xué)的臨床研究和中醫(yī)的學(xué)術(shù)發(fā)展具有重要意義。
(2)中醫(yī)藥的臨床研究以疾病防治與養(yǎng)生保健的方法、理論為重要內(nèi)容?！氨孀C論治”集中體現(xiàn)了中醫(yī)藥學(xué)對(duì)人體生理、病理規(guī)律的認(rèn)識(shí)和臨床治療水平,是有別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療體系的一大特色和優(yōu)勢(shì)?！氨孀C”是論治的前提?！白C候”是疾病(泛指非健康,不是單指西醫(yī)學(xué)中的“疾病”單元)過程中某一階段(時(shí)點(diǎn))機(jī)體對(duì)內(nèi)外致病因素作出的綜合反映,在宏觀上表現(xiàn)為特定的癥狀、體征(舌象、脈象等)的有機(jī)組合,是從整體觀出發(fā)對(duì)疾病內(nèi)在變化的概括。抓住“證候”這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)開展臨床研究,有可能帶動(dòng)臨床其他領(lǐng)域的進(jìn)展,并推動(dòng)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)的發(fā)展。然而,由于證候的判斷(辨證)乃以癥狀、舌象、脈象等一系列軟指標(biāo)或定性指標(biāo)為依據(jù),并很大程度上還有賴研究者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。因此,證候研究的客觀性成了亟待解決的難題。這一難題的解決仍有待于科學(xué)方法學(xué)的應(yīng)用。
(3)中醫(yī)藥臨床實(shí)踐,歷來(lái)重視人的稟賦、體質(zhì)、心理活動(dòng)(七情)以及社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境對(duì)健康與疾病的影響。中醫(yī)臨床不僅是以“病”為研究對(duì)象,更重要的是以患病的“人”作為對(duì)象,這就決定了“個(gè)體化治療”成為中醫(yī)學(xué)的重要醫(yī)療模式,同時(shí)也決定了中醫(yī)對(duì)人的健康與疾病的認(rèn)識(shí)規(guī)律,臨床治療學(xué)(例如,多種治療方法的綜合,復(fù)方的應(yīng)用)等具有多維的性質(zhì)和豐富的內(nèi)容。因而對(duì)于人體的健康與疾病的衡量、治療反應(yīng)的評(píng)價(jià)上不應(yīng)僅限定于生物學(xué)發(fā)病機(jī)理微觀指標(biāo)的改變,更應(yīng)重視其自身整體功能的調(diào)節(jié)及對(duì)于環(huán)境(自然、社會(huì))的適應(yīng)能力。這些方面,反映了中醫(yī)藥臨床研究的難度與復(fù)雜性;另一方面,也向現(xiàn)有的臨床科研方法學(xué)帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。
(4)中醫(yī)藥學(xué)的傳統(tǒng)研究方法對(duì)中醫(yī)藥理論體系和診療體系的形成和發(fā)展發(fā)揮了極其重要的作用。傳統(tǒng)的研究方法內(nèi)容極其豐富,既有哲學(xué)方法,如歸納、演繹、推理判斷、概念化等,也有一般的科學(xué)方法,如觀察法、比較法、類比法、分類法、調(diào)查法、試錯(cuò)法等,也有自身獨(dú)特方法。其中的許多方法也是現(xiàn)代科學(xué)方法論的雛形或者是其重要組成部分。可以說(shuō),中醫(yī)學(xué)的形成和發(fā)展正是中醫(yī)學(xué)獨(dú)具特色的思維模式和研究方法相結(jié)合的過程。然而我們也必須看到,由于長(zhǎng)期的封建統(tǒng)治,束縛了生產(chǎn)力和科學(xué)技術(shù),許多已經(jīng)萌芽或初步形成的方法沒有得到進(jìn)一步發(fā)展和完善。總的來(lái)說(shuō),中醫(yī)藥傳統(tǒng)科研方法著重于宏觀性、整體性和直觀性,因而形成了宏觀描述較多而精確量化較少、綜合推理較多而具體分析較少、直觀觀察較多而實(shí)驗(yàn)研究較少的特點(diǎn)?！叭唷笔瞧鋬?yōu)勢(shì);而“三少”卻是劣勢(shì),它在一定程度上阻礙了中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展。正確地應(yīng)用現(xiàn)代科研方法學(xué),合理地繼承中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)研究方法,促進(jìn)兩者的有機(jī)結(jié)合,將對(duì)發(fā)揮中醫(yī)藥學(xué)的固有優(yōu)勢(shì)有十分重要的價(jià)值。
4循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)
循證醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)分別形成、發(fā)展于不同年代,并且有各自不同的哲學(xué)基礎(chǔ)、思維方式和方法。它們之間是否互相沖突?抑或互有聯(lián)系,或可相互為用和結(jié)合?循證醫(yī)學(xué)的方法能否應(yīng)用于中醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐和科學(xué)研究?這是值得思考和探索的問題。
4.1循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)的若干共同特點(diǎn)
從上述關(guān)于循征醫(yī)學(xué)基本特點(diǎn)和中醫(yī)藥學(xué)臨床研究基本特點(diǎn)的討論,我們不難看出,這兩門學(xué)科有著許多共同點(diǎn),可能也應(yīng)該可以互用。有學(xué)者認(rèn)為,從某種意義上說(shuō),循證醫(yī)學(xué)無(wú)任何新意可言。雖然這個(gè)術(shù)語(yǔ)在20世紀(jì)90年代已經(jīng)成為熱門話題,但新東西僅僅是收集資料的標(biāo)準(zhǔn)、分析資料的工具以及資料得以使用的社會(huì)背景[7]。事實(shí)上,人類社會(huì)自從有醫(yī)療實(shí)踐以來(lái),就一直在尋找有關(guān)證據(jù)以揭示疾病與健康的規(guī)律,尋找和發(fā)現(xiàn)防病、治病的有效方法。中醫(yī)藥學(xué)在其發(fā)展過程中也十分重視在獲取臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上,運(yùn)用中醫(yī)藥理論進(jìn)行思辨。中醫(yī)學(xué)關(guān)于證候的理論和實(shí)踐就是明證。“證”是“證據(jù)”、“證明”,“候”是外觀、是表現(xiàn)。從四診獲取信息、證據(jù),進(jìn)而進(jìn)行辨證、施治。中醫(yī)學(xué)還十分重視醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的收集與整理,并強(qiáng)調(diào)歷代醫(yī)著在理論、實(shí)踐上的指導(dǎo)意義。這和循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)從醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)所獲取的系統(tǒng)信息指導(dǎo)臨床決策具有異曲同工之妙。循證醫(yī)學(xué)著重從人體對(duì)于干預(yù)措施的整體反應(yīng)去選擇臨床試驗(yàn)的結(jié)局指標(biāo),和中醫(yī)學(xué)關(guān)于人體生命活動(dòng)的整體觀,其思辨方式則幾乎是一致的。中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展、循證醫(yī)學(xué)的興起,其目的同樣在于提高診療水平、改善人群的健康狀況。我們沒有理由認(rèn)為兩門學(xué)科之間無(wú)法互相滲透。有學(xué)者認(rèn)為,循征醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并不是相互對(duì)抗的術(shù)語(yǔ)[16]。事實(shí)上,國(guó)內(nèi)外應(yīng)用臨床流行病學(xué)、循征醫(yī)學(xué)的方法開展傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的研究已取得了初步的進(jìn)展,在提示和證明包括中醫(yī)藥、針灸在內(nèi)的傳統(tǒng)治療方法的有效性方面做了極有意義的工作[17~21]。
4.2循證醫(yī)學(xué)方法在中醫(yī)藥臨床研究中的應(yīng)用
總的來(lái)說(shuō),循證醫(yī)學(xué)方法可廣泛地應(yīng)用于中醫(yī)藥臨床研究的各個(gè)領(lǐng)域。從推動(dòng)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)看,下述有關(guān)領(lǐng)域的研究,循證醫(yī)學(xué)方法的應(yīng)用顯得特別重要。
4.2.1中醫(yī)藥治療性研究文獻(xiàn)系統(tǒng)性分析(Systematicreview)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析是醫(yī)學(xué)科研的基礎(chǔ)性工作,對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)的治療決策也具有重大的意義。自1992年英國(guó)Cochrane合作研究中心成立以來(lái),國(guó)際上對(duì)臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析進(jìn)入了一個(gè)新的階段,形成了國(guó)際性的合作研究網(wǎng)絡(luò)。在我國(guó)國(guó)家自然科學(xué)基金委及衛(wèi)生部的支持下,華西醫(yī)科大學(xué)已加入該合作網(wǎng)絡(luò)。我國(guó)中醫(yī)藥臨床醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析工作可以說(shuō)還處于初始狀態(tài)。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析不同于傳統(tǒng)的描述性綜述(Traditionalnarrativereview)。它是應(yīng)用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)某一課題或項(xiàng)目所有的研究論文進(jìn)行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評(píng)估的定性分析,同時(shí)對(duì)符合條件的研究論文加以綜合,進(jìn)行定量的Meta分析(Meta_Analysis),以較全面準(zhǔn)確地掌握該項(xiàng)研究的現(xiàn)狀,研究結(jié)論的真實(shí)性程度及其可應(yīng)用性,為臨床決策或者為未來(lái)的研究決策提供依據(jù)。傳統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述是一種敘述性綜述(Narrativereview)。其最基本的弱點(diǎn)在于沒有規(guī)定系統(tǒng)的方法以獲取原始數(shù)據(jù)或綜合其發(fā)現(xiàn),而是憑綜述者的主觀判斷。這樣,綜述文章的質(zhì)量和結(jié)論就無(wú)法得到恰切的評(píng)價(jià);另一方面綜述者沒有通過定量方法來(lái)綜合數(shù)據(jù),當(dāng)發(fā)現(xiàn)相同幾個(gè)研究具有不同的結(jié)果時(shí),綜述者往往主觀加以選擇或摒棄、或無(wú)所適從[22]。應(yīng)用臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行中醫(yī)藥治療性研究文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析是一件十分有意義的工作,至少將在下述幾方面發(fā)揮其重要作用:①全面了解中醫(yī)藥臨床科研方法學(xué)的應(yīng)用狀況、存在問題,對(duì)研究質(zhì)量的總體水平作出評(píng)估;②對(duì)中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的有效性作出較客觀的評(píng)估以指導(dǎo)臨床治療決策,也可為患者、衛(wèi)生管理部門、醫(yī)療保險(xiǎn)部門及藥品研制者提供有用的信息;③對(duì)未來(lái)的臨床研究決策提供建設(shè)性意見;④為進(jìn)一步開展中醫(yī)藥臨床研究在方法學(xué)上提出指導(dǎo)性意見;⑤由于合理的治療決策及研究決策的推行,將極大地提高對(duì)衛(wèi)生資源利用的合理性,提高衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益;⑥由于文獻(xiàn)系統(tǒng)分析法是國(guó)際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的研究方法,本研究將有利于與國(guó)際學(xué)術(shù)界進(jìn)行交流,促進(jìn)中醫(yī)藥走向世界。有關(guān)系統(tǒng)性分析、Meta分析的具體方法與評(píng)價(jià)在此不作贅述。
4.2.2探討建立具有相對(duì)“黃金標(biāo)準(zhǔn)”的證候?qū)＜伊勘?推動(dòng)證候的標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化辨證論治是中醫(yī)治療學(xué)的核心,是中醫(yī)學(xué)有別于西醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢(shì)。隨著歷史的發(fā)展,中醫(yī)學(xué)的辨證體系也在不斷發(fā)展和完善,對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐和治療發(fā)揮著極其重要的作用。辨證是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,應(yīng)用一定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于疾病或亞健康狀態(tài)的思辨、分析、度量和歸類的過程。從真正的科學(xué)意義上說(shuō),作為度量客觀事物的標(biāo)準(zhǔn),必需具備準(zhǔn)確性和可靠性的特點(diǎn)。然而,由于學(xué)科的特點(diǎn)和歷史的原因,中醫(yī)學(xué)的證候標(biāo)準(zhǔn)在上述的兩個(gè)特性上仍有相當(dāng)?shù)木嚯x。50年代以來(lái),我國(guó)衛(wèi)生管理部門、中醫(yī)藥界在證候的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化方面做了大量的工作,并取得了很大的進(jìn)展。但由于這一工作的難度和研究方法學(xué)上的不盡成熟,還有許多問題尚待解決,有必要在原有基礎(chǔ)上,選擇若干中醫(yī)學(xué)的“基礎(chǔ)證候”或“基本證候”,在廣泛分析文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,通過設(shè)立問卷,在全國(guó)范圍內(nèi)開展專家咨詢(“老手法”)。并經(jīng)過嚴(yán)格的數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析,從效度(Validi-ty)、信度(Reliability)和反應(yīng)度(Respon-siveness)加以評(píng)價(jià)[23~25],將有可能建立具有相對(duì)“黃金標(biāo)準(zhǔn)”的證候?qū)＜伊勘?。證候的標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化不僅對(duì)于指導(dǎo)臨床治療、提高臨床療效有重要意義,同時(shí),有助于國(guó)際醫(yī)學(xué)界認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)證候的客觀存在,對(duì)推動(dòng)中醫(yī)藥走向世界也有重要的作用。
4.2.3中醫(yī)藥的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)直至目前為止,隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)仍然為醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)是對(duì)干預(yù)措施有效性評(píng)價(jià)提供最有力支持強(qiáng)度的研究方法。應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)對(duì)中醫(yī)藥有效性進(jìn)行評(píng)價(jià),也具有同樣的價(jià)值。近年來(lái),隨著臨床流行病學(xué)/DME方法在中醫(yī)系統(tǒng)的引入,國(guó)家《新藥審批辦法》的公布與實(shí)施,中醫(yī)藥的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)逐步得到重視,試驗(yàn)設(shè)計(jì)水平在不斷提高。然而其應(yīng)用范圍仍相當(dāng)有限,方法學(xué)上也存在諸多問題,加之中醫(yī)藥治療特點(diǎn)給研究帶來(lái)的難度,以至不少中醫(yī)藥療效評(píng)定未能得到廣泛的認(rèn)可,阻礙了中醫(yī)藥走向世界。中醫(yī)藥的臨床試驗(yàn)應(yīng)遵循隨機(jī)、對(duì)照、重復(fù)、盲法的一般原則,同時(shí)必須結(jié)合中醫(yī)藥的理論與臨床特點(diǎn),進(jìn)行專業(yè)設(shè)計(jì),尤其是對(duì)重大疾病的辨證論治綜合治療方案的有效性評(píng)價(jià),對(duì)進(jìn)一步揭示中醫(yī)藥的辨證論治規(guī)律將具有重要的價(jià)值。多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)對(duì)研究結(jié)論的真實(shí)性具有無(wú)可置疑的價(jià)值,將使中醫(yī)藥有效性的評(píng)價(jià)建立在牢固的科學(xué)基礎(chǔ)上,并加速中醫(yī)藥走向世界的進(jìn)程。
教育培訓(xùn)內(nèi)容全面，包括臨床流行病學(xué)知識(shí)、EBM實(shí)踐知識(shí)、必要的統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)和循證病案、臨床科研設(shè)計(jì)等。根據(jù)不同的培訓(xùn)對(duì)象，選擇不同的培訓(xùn)內(nèi)容，普及教育的內(nèi)容涉及面更廣，而核心團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)更專更深入。普及教育內(nèi)容見表1。為了扎實(shí)推進(jìn)EBM，醫(yī)院出臺(tái)《循證醫(yī)學(xué)中心人員、各科室核心成員及相關(guān)人員的工作職責(zé)及考核辦法》支持性文件，成立EBM中心，進(jìn)一步完善和明確全院各相關(guān)人員的責(zé)任和義務(wù)。根據(jù)需要選派人員外出學(xué)習(xí)。
2日常工作推進(jìn)
由EBM中心推動(dòng)全院EBM開展，采用月度工作推進(jìn)模式，每月組織核心成員例會(huì)，例會(huì)采用核心成員輪流負(fù)責(zé)制，討論EBM學(xué)習(xí)體會(huì)和工作進(jìn)展、解決遇到的困難和問題等。本院EBM培訓(xùn)推廣流程，見圖1。
3培訓(xùn)成效
3．1循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)后論文質(zhì)量和數(shù)量提升
本院于2012年開始EBM教育培訓(xùn)，比較培訓(xùn)前后本院數(shù)量和質(zhì)量，循證醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)后，本院在國(guó)內(nèi)頂級(jí)刊物數(shù)量在增加，發(fā)表于SCI收錄雜志論文數(shù)量也在不斷增加，從論文影響因子看，論文的質(zhì)量也提升明顯，見圖2。
3．2發(fā)現(xiàn)了自身的臨床科研優(yōu)勢(shì)
通過學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)，也發(fā)現(xiàn)了基層醫(yī)院有上級(jí)醫(yī)院和高校不具備的臨床科研優(yōu)勢(shì):其一，基層醫(yī)院有非常穩(wěn)定的病源，流動(dòng)性小，有利于隨訪調(diào)查和收集臨床科研資料;其二，易于慢性病與地方病研究，不同地區(qū)有不同的飲食習(xí)慣和生活方式和不同的疾病譜，有利于開展地方病研究，且基層醫(yī)院面向社區(qū)也有利于慢性病基線調(diào)查和長(zhǎng)期的醫(yī)療動(dòng)態(tài)跟蹤;其三，基層醫(yī)院部分資源相對(duì)豐富，如中草藥資源，具有廣泛的利用和開發(fā)價(jià)值。雖然在科研方面的歷史積淀較少，科研管理和實(shí)施等方面經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，但是，在發(fā)掘自身優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，充分利用循證醫(yī)學(xué)為科研提供選題思路，在沒有高精尖實(shí)驗(yàn)室的條件下，臨床科研仍有許多研究方向，如:疾病譜研究、慢性病基線調(diào)查、技術(shù)應(yīng)用評(píng)估、疾病預(yù)防等。
3．3科研選題與實(shí)施進(jìn)一步合理化
針對(duì)多數(shù)基層臨床醫(yī)務(wù)人員科研基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，本院邀請(qǐng)循證醫(yī)學(xué)專家，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原則和方法學(xué)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行啟發(fā)性指導(dǎo)，指導(dǎo)的內(nèi)容包括:選題四項(xiàng)原則(即科學(xué)性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可行性)以及選題的工作流程(即積累資料、選題意向、查新、確認(rèn)選題方向、立題，最后嚴(yán)謹(jǐn)審查)等。在循證醫(yī)學(xué)方法指導(dǎo)下，本院將臨床研究選題與實(shí)施納入質(zhì)量評(píng)估，如隨機(jī)對(duì)照研究，看研究項(xiàng)目是否依照計(jì)劃書執(zhí)行，采用的隨機(jī)方法是否正確，隨機(jī)分配序列隱藏是否完善，盲法是否恰當(dāng)，有沒有破盲等。評(píng)價(jià)選題是否密切結(jié)合臨床，結(jié)合醫(yī)院和科室的具體情況。傳統(tǒng)的臨床研究設(shè)計(jì)，對(duì)于治療效果的評(píng)定往往依靠表面的、簡(jiǎn)單的指標(biāo)或近期療效，如化驗(yàn)指標(biāo)、儀器或影像學(xué)檢查結(jié)果的改變等，而本院在科研選題與實(shí)施中極力倡導(dǎo)尋找終點(diǎn)指標(biāo)，如死亡、致殘等。
3．4科研管理進(jìn)一步加強(qiáng)
循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展給醫(yī)院科研管理提供了一個(gè)新的理念，即科研管理應(yīng)遵循科學(xué)的證據(jù)。結(jié)合本院的實(shí)際情況，把循證醫(yī)學(xué)納入醫(yī)院科研管理的發(fā)展規(guī)劃，并出臺(tái)《循證醫(yī)學(xué)中心人員、各科室核心成員及相關(guān)人員的工作職責(zé)及考核辦法》支持性文件。醫(yī)院加大科研投入，發(fā)展學(xué)科特色，建立開放式創(chuàng)新體系，成立以醫(yī)院為中心的多單位合作研究模式，依照循證醫(yī)學(xué)原則，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員開展臨床研究。獲得的科研經(jīng)費(fèi)醫(yī)院均實(shí)行1∶2配套，在科研實(shí)施過程中臨床和實(shí)驗(yàn)室費(fèi)用，均由醫(yī)院支付。為確?？蒲泄ぷ黜樌_展，醫(yī)院修訂了《東陽(yáng)市人民醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目管理辦法》、《科研管理辦法》等一系列新制度，對(duì)獲獎(jiǎng)項(xiàng)目加大獎(jiǎng)勵(lì)力度，對(duì)立項(xiàng)課題加大投入，專門設(shè)有立項(xiàng)獎(jiǎng)、成果獎(jiǎng)、論文獎(jiǎng)等多種獎(jiǎng)項(xiàng)，每年用于各項(xiàng)科技獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)就達(dá)數(shù)十萬(wàn)元。循證醫(yī)學(xué)方法是科研管理的前提和基礎(chǔ)，科研管理是循證醫(yī)學(xué)方法的具體體現(xiàn)，建立以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)的科研管理是大勢(shì)所趨［5］。本文來(lái)自于《浙江醫(yī)學(xué)教育》雜志。浙江醫(yī)學(xué)教育雜志簡(jiǎn)介詳見
4討論
中醫(yī)學(xué)是建立在古代唯物論和辯證法思想基礎(chǔ)上的以整體觀念和辨證論治為核心的醫(yī)學(xué)體系，它有著敬千年的歷史，是一門典型的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。盡管如此，中醫(yī)學(xué)中依然包含著部分循證醫(yī)學(xué)的理論和觀點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)重視文獻(xiàn)的收集與整理，重視運(yùn)用前人的經(jīng)驗(yàn)，重視個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，強(qiáng)詞人與自然的統(tǒng)一性，強(qiáng)調(diào)人體本身的統(tǒng)一性，強(qiáng)調(diào)治療疾病與改善生活質(zhì)量的統(tǒng)一性。由此可見，中醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)研究的本質(zhì)同樣是注重證據(jù)，同樣注重治療的安全性與整體療效。
然而，由于時(shí)代的局限，傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)缺乏前瞻性的研究，更多的是療效總結(jié)，療效缺乏量化，可重復(fù)性差，缺乏客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以致許多臨床有效的方法得不到承認(rèn)和推廣，一些療效不確切的方法卻被反復(fù)用于臨床，產(chǎn)生不良后果，嚴(yán)重束縛了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。
中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的有關(guān)文獻(xiàn)最早可以追溯到張仲景的《金匱要略》，然而近二千年過去了，中醫(yī)藥在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的地位依然沒有得到普遍承認(rèn)，究其原因雖然是多方麗的，但缺乏科學(xué)的試驗(yàn)方法和客觀的評(píng)價(jià)方法是最主要的。筆者瀏覽了近2年來(lái)的相關(guān)文獻(xiàn)，體會(huì)是有喜有憂，憂多于喜。可喜的是有部分研究者已經(jīng)自覺地在研究過程中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)和方法，試驗(yàn)中有足夠的樣本量，有對(duì)照組，有客觀、量化的評(píng)價(jià)指標(biāo)，注重患者的自我評(píng)價(jià)，更有部分研究將宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，既重視四診所得，也重視證型與生化、病理、免疫等指標(biāo)問的聯(lián)系，研究結(jié)果具有一定的說(shuō)服力。令人擔(dān)憂的則是大部分文獻(xiàn)的內(nèi)容仍然停留在個(gè)案報(bào)告、病例總結(jié)、不可比的對(duì)照試驗(yàn)以及缺乏大樣本、多中心和嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)，所用的評(píng)價(jià)指標(biāo)單一或局限，缺乏系統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法。目前的情況是，在國(guó)內(nèi)雜志中，有關(guān)中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的文章很多，但能夠在權(quán)威雜志上刊登和能夠在有影響的學(xué)術(shù)會(huì)議上宣讀的文章卻極為罕見。因此，要提高中醫(yī)藥在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎研究中的地位和影響力，除了需要做很多大量的工作外，最重要的一點(diǎn)是自覺地盡可能遵循大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照的原則，使研究工作真正具有價(jià)值。
在中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎研究中如何應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)?
首先，應(yīng)盡快出版立足于中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的風(fēng)濕病雜志。循證醫(yī)學(xué)的根本目的是將證據(jù)用于臨床實(shí)踐，絕大部分證據(jù)來(lái)源于權(quán)威雜志，而目前國(guó)內(nèi)僅有西醫(yī)方面的風(fēng)濕病雜志，沒有中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的風(fēng)濕病雜志，與中醫(yī)風(fēng)濕病研究有關(guān)的文章只能在綜合的中醫(yī)雜志上發(fā)表，這種狀況制約了中醫(yī)風(fēng)濕病研究論文質(zhì)量和水平的提高，也不能真實(shí)反映中醫(yī)藥在風(fēng)濕病研究中的地位。因此，出版立足于中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的風(fēng)濕病雜志，培養(yǎng)具備?？苹局R(shí)和循證醫(yī)學(xué)基本理論的編輯人員，是提高中醫(yī)風(fēng)濕病研究人員的科研素質(zhì)，保證研究論文質(zhì)量和水平的前提條件。
其次，開展對(duì)證型規(guī)范化、客觀化的研究。辨證論治是中醫(yī)的靈魂，辨證又是其中的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的中醫(yī)是通過醫(yī)生塒患者的“望聞問切”，經(jīng)過綜合分析與歸納，確定疾病的最后屬性，判斷的結(jié)果既受患者陳述的干擾，也受醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的影響，因而缺乏重復(fù)性。如果沒有統(tǒng)一、規(guī)范的證型，就不可能進(jìn)一步開展療效的研究。閱讀近年相關(guān)文獻(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)分型可渭五花八門，雖然國(guó)家中醫(yī)藥局曾頒布過6種證型作為研究規(guī)范，但由于缺乏大樣本的流行病學(xué)研究，且疾病本身存在臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變的特點(diǎn)，因此常出現(xiàn)6種證型以外的其它證型，如寒熱錯(cuò)雜型、虛實(shí)夾雜型等。解決這一問題的方法是開展以地區(qū)為單位，多機(jī)構(gòu)參與的大樣本的證型研究，經(jīng)過評(píng)價(jià)分析，確定類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要證型與次要證型。要使證型客觀化，就必須制定類似西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的辨證標(biāo)準(zhǔn)，在辨證時(shí)嚴(yán)格參照辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證，這樣才能提高研究結(jié)果的可信度。
第三，提倡多個(gè)單位的協(xié)作，協(xié)定卡¨統(tǒng)一的對(duì)照組。循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)所得出的結(jié)果可靠性最高。這樣的試驗(yàn)是目前中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎研究中比較缺乏的。因此，對(duì)于一些臨床報(bào)道較多，有一定療效的方劑或成藥，如桂枝芍藥知母湯、雷公藤制劑等，采取多個(gè)單位參與，收集盡可能多的病例，設(shè)計(jì)出隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行臨床研究，提高研究結(jié)果的可靠性。對(duì)照組的設(shè)置是評(píng)價(jià)研究結(jié)果的重要指標(biāo)之一。筆者認(rèn)為，在中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究中，不必回避與西醫(yī)療法的直接對(duì)照，原因之一是中醫(yī)藥治療的療效是肯定的，其次是為了與世界醫(yī)學(xué)接軌，使中醫(yī)療法得到國(guó)際公認(rèn)。所以在需要設(shè)置對(duì)照組的研究中，國(guó)內(nèi)可以協(xié)定將國(guó)際上普遍承認(rèn)的治療方案作為對(duì)照組的治療方法，如NSAIDS+MTX或NSAJDS+MTX+ SASP等。